Tâm thần học Nghiện chất. CHƯƠNG 4. RỐI LOẠN SỬ DỤNG RƯỢU

Tâm thần học nghiện chất – Hướng dẫn ôn thi Hội đồng toàn diện. Addiction Psychiatric Medicine, A Comprehensive Board Review – First Edition.
Nhà xuất bản ELSEVIER, 2023
Tác giả: Héctor Colón-Rivera, Elie G. Aoun, Leila M. Vaezazizi. Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng.
Xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 4. RỐI LOẠN SỬ DỤNG RƯỢU

Alcohol Use Disorder
Hector Colon-Rivera
Addiction Psychiatric Medicine, Chapter 04, 31-46

ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ LỊCH SỬ

Bằng chứng về việc tiêu thụ rượu đã được ghi nhận từ cách đây 9.000 năm bởi những người nông dân thời kỳ Đồ đá mới ở miền Bắc Trung Quốc, và các công thức sản xuất rượu đã được phát hiện trên toàn thế giới trong suốt hàng ngàn năm qua. Tiến sĩ Benjamin Rush được cho là người đầu tiên mô tả việc sử dụng rượu quá mức như một bệnh lý vào năm 1784. Đến cuối những năm 1800, các phong trào bài trừ rượu (temperance movements) đã bùng nổ trên khắp Hoa Kỳ, chủ yếu được truyền cảm hứng bởi các nhóm tôn giáo, những người coi tình trạng say xỉn là một mối đe dọa đối với quốc gia. Vào năm 1920, Lệnh Cấm Rượu (Prohibition) đã được ban hành dưới hình thức Tu chính án thứ 18, trong đó cấm sản xuất và bán rượu. Đạo luật này sau đó đã bị bãi bỏ vào năm 1933 do sự phản đối của dân chúng. Năm 1935, Hội những người nghiện rượu ẩn danh (Alcoholics Anonymous – AA) được thành lập bởi Bill Wilson và Tiến sĩ Robert Smith dưới hình thức một hội nhóm đồng đẳng nhằm cung cấp sự hỗ trợ nhóm cho những người đang cai rượu khác trong bối cảnh chưa có bất kỳ phương pháp điều trị nào khác. Kể từ đó, những tiến bộ to lớn đã đạt được trong việc thấu hiểu Rối loạn sử dụng rượu (Alcohol Use Disorder – AUD), bao gồm các tác động sinh học của rượu, các phương pháp tiếp cận điều trị ngộ độc và hội chứng cai rượu, sự phát triển của các loại thuốc, và việc thiết lập các liệu pháp điều trị dựa trên bằng chứng cho Rối loạn sử dụng rượu, tất cả sẽ được xem xét trong chương này.

DƯỢC LÝ HỌC CỦA RƯỢU

Cấu Trúc Hóa Học Và Chuyển Hóa

Hình 4.1 dưới đây trình bày cấu trúc hóa học và sự chuyển hóa của ethanol cũng như một số loại cồn (alcohols) khác có liên quan trên lâm sàng mà bạn cần biết và có thể được hỏi trong kỳ thi chứng chỉ.

Hình 4.1. Cấu trúc hóa học và chuyển hóa của các loại cồn.

Dưới đây là một số điểm chính cần nhớ về dược động học và dược lực học của rượu:

• Rượu trải qua quá trình chuyển hóa bước đầu (first-pass metabolism) ở dạ dày do sự hiện diện của enzyme alcohol dehydrogenase (ADH) ở niêm mạc dạ dày.
• Rượu được chuyển hóa bởi ADH thành acetaldehyde, một chất độc hại và là một chất gây ung thư (carcinogen) đã được biết đến. Acetaldehyde sau đó được chuyển hóa bởi aldehyde dehydrogenase (ALDH) thành acetate, chất này tiếp tục được chuyển hóa thành nước và carbon dioxide để dễ dàng đào thải ra ngoài. Enzyme CYP2E1 cũng tham gia chuyển hóa rượu ở nồng độ trong máu cao hơn và tạo ra các gốc oxy hóa phản ứng (reactive oxygen species) dưới dạng sản phẩm phụ.
• ADH và ALDH chịu trách nhiệm chuyển hóa một loạt các loại cồn thường gặp trong cơ thể, bao gồm ethanol, methanol, ethylene glycol và isopropyl alcohol.

Quá trình chuyển hóa rượu tuân theo động học bậc không (zero-order kinetics) vì enzyme ADH bị bão hòa ở nồng độ ethanol trong huyết thanh rất thấp, dẫn đến tốc độ thải trừ luôn hằng định.

• Rượu được chuyển hóa với tốc độ xấp xỉ 0,015 g/dL (3,26 mmol/L) mỗi giờ. Tốc độ chuyển hóa rượu phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm tuổi tác, giới tính, trọng lượng cơ thể, và những khác biệt trong biểu hiện gen cũng như các dạng đồng phân enzyme (isotypes) của ADH và ALDH. Phụ nữ có nồng độ cồn trong máu cao hơn nam giới khi tiêu thụ một lượng rượu tương đương do nồng độ ADH ở dạ dày thấp hơn, quá trình chuyển hóa bước đầu thấp hơn và tổng lượng nước trong cơ thể ít hơn. Trọng lượng cơ thể thấp hơn và tuổi tác cao hơn đều có liên quan đến tốc độ chuyển hóa chậm hơn. Nồng độ ADH ở dạ dày cũng suy giảm theo tuổi tác.
• Tác dụng tối đa của ethanol xuất hiện sau 30 phút kể từ khi tiêu thụ.

Các loại cồn không phải ethanol (nonethanol alcohols) mà bạn có thể được hỏi trong kỳ thi là methanol, ethylene glycol và isopropyl alcohol.

• Methanol được tìm thấy trong dung dịch rửa kính chắn gió ô tô và là một tạp chất thường gặp trong các loại rượu chưng cất thủ công (hay còn gọi là “rượu lậu”). Nó được chuyển hóa thành formaldehyde và axit formic, đây là chất cực độc và có thể dẫn đến mù lòa do phá hủy dây thần kinh thị giác.
• Ethylene glycol là một thành phần chất chống đông không mùi phổ biến và được chuyển hóa thành axit glycolic cùng các sản phẩm phụ khác. Sản phẩm phụ độc hại nhất của nó là canxi oxalate, chất này có thể tích tụ trong cơ thể và dẫn đến tổn thương thận.
• Isopropyl alcohol là một thành phần dễ cháy có trong dung dịch rửa tay khô, cồn y tế (rubbing alcohol), chất khử trùng và chất tẩy rửa, đồng thời có mùi rất nồng. Enzyme ADH chuyển hóa nó thành acetone, là chất không độc hại và không có tính axit.

Sinh Học Thần Kinh Của Rượu

Không giống như các loại ma túy lạm dụng khác có tác động dược lý nhắm mục tiêu rõ ràng hơn (ví dụ: cocaine), rượu ảnh hưởng đến nhiều hệ thống chất dẫn truyền thần kinh. Dưới đây, chúng tôi tóm tắt các hệ thống chất dẫn truyền thần kinh và thụ thể chính bị ảnh hưởng bởi rượu, đây là những kiến thức thiết yếu cần nắm vững cho kỳ thi chứng chỉ.

• Axit γ-aminobutyric (GABA): Thụ thể GABA-A và GABA-B là hai loại thụ thể GABA chính và là hệ thống thụ thể ức chế nguyên phát trong hệ thần kinh trung ương (Central nervous system – CNS); GABA-A là thụ thể hướng ion (ionotropic) và GABA-B là thụ thể hướng chuyển hóa (metabotropic). Tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương của rượu chủ yếu được làm trung gian thông qua việc tăng cường chức năng của thụ thể GABA-A.
• Glutamate: Glutamate là chất dẫn truyền thần kinh kích thích nguyên phát trong hệ thần kinh trung ương. Ba thụ thể glutamate chính là thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA), α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA) và thụ thể kainate. Rượu ức chế các thụ thể NMDA của hệ glutamatergic, và việc cai rượu dẫn đến sự hoạt động quá mức của hệ glutamatergic do mất đi sự ức chế đối với thụ thể NMDA.
• Dopamine: Tác dụng củng cố phần thưởng (rewarding effects) của rượu được gián tiếp làm trung gian thông qua cùng một con đường chung giống như các loại ma túy lạm dụng khác, đó là thông qua sự giải phóng dopamine ở vùng trần bụng (ventral tegmental area). Rượu làm tăng gián tiếp nồng độ dopamine trong hệ thống viền-vỏ não-não giữa (mesocorticolimbic system).
• Serotonin: Rượu tăng cường hoạt động của thụ thể 5-hydroxytryptamine 3 (5-HT3); sự suy giảm dẫn truyền thần kinh serotonin tổng thể được cho là có liên quan đến Rối loạn sử dụng rượu. Ở những cá nhân lạm dụng rượu, nồng độ của 5-HT và các chất chuyển hóa của 5-HT được tìm thấy ở mức thấp hơn trong dịch não tủy.
• Opioid: Rượu dẫn đến sự giải phóng các endorphin nội sinh ở vùng trần bụng và vùng nhân accumbens, từ đó dẫn đến gia tăng sự dẫn truyền thần kinh dopaminergic. Việc sử dụng naltrexone giúp giảm lượng tiêu thụ rượu bằng cách chẹn các thụ thể opioid.
• Endocannabinoid: Hệ thống endocannabinoid là một bộ điều biến quan trọng đối với các đặc tính củng cố của rượu.

ĐỘC CHẤT HỌC

Việc xét nghiệm nồng độ cồn và các chất khác được đề cập chi tiết trong Chương 12 (Xét nghiệm Ma túy, Tâm thần học Nghiện chất Pháp y, và Đạo đức). Các dấu ấn sinh học (biomarkers) cho tình trạng ngộ độc rượu hoặc việc tiêu thụ rượu ở thời điểm rất gần (thường tính bằng giờ) bao gồm:

• Nồng độ cồn trong máu (Blood alcohol concentration – BAC): Xét nghiệm nồng độ cồn trong các mẫu máu toàn phần.
• Xét nghiệm cồn trong hơi thở, hay còn gọi là máy đo nồng độ cồn (breathalyzer): Kiểm tra nồng độ cồn trong không khí thở ra; được sử dụng bởi các cơ quan thực thi pháp luật và Bộ Giao thông Vận tải.
• Ethyl glucuronide (EtG): Một dấu ấn sinh học trực tiếp của việc sử dụng rượu và là một chất chuyển hóa của ethanol. Nó có thể được phát hiện trong nước tiểu từ 1 giờ sau khi uống rượu và kéo dài lên đến 3 đến 5 ngày, và sau đó ở trong tóc lên đến 3 tháng.
• Ethyl sulfate (EtS): Một dấu ấn sinh học trực tiếp của việc sử dụng rượu và là một chất chuyển hóa của ethanol. Nó có thể được phát hiện trong nước tiểu từ 1 giờ sau khi uống rượu và kéo dài lên đến 3 đến 5 ngày, và sau đó ở trong tóc lên đến 3 tháng.

NGỘ ĐỘC RƯỢU

Tình trạng ngộ độc rượu (Alcohol intoxication) có liên quan đến một loạt các biến chứng, bao gồm tai nạn, chấn thương, giết người và tự sát, đồng thời chiếm hơn 600.000 (0,6%) lượt thăm khám tại khoa cấp cứu ở Hoa Kỳ mỗi năm. Có thể quan sát thấy các triệu chứng sau đây ở những mức Nồng độ cồn trong máu (BAC) gần đúng này ở những cá nhân chưa có sự dung nạp: