Tăng huyết áp, Chẩn đoán và Điều trị Ban đầu

Matthew R. Weir MD, Zain Haq MD và Nazli Ateș MD. Cập nhật ngày 14 tháng 2 năm 2025. Bản quyền thuộc Elsevier. Bảo lưu mọi quyền.

Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

Tóm tắt

Tóm tắt chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

Điểm chính

• Tăng huyết áp nguyên phát chiếm hơn 90% tất cả các trường hợp tăng huyết áp
• Huyết áp cao có liên quan mạnh mẽ với việc tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và tử vong
• Xác nhận huyết áp cao bằng cách đo lường chính xác sử dụng các thiết bị được xác thực; tiền sử và khám thực thể cẩn thận có thể xác định các yếu tố nguy cơ và/hoặc nguyên nhân thứ phát của tăng huyết áp
• Huyết áp mục tiêu cho hầu hết bệnh nhân là huyết áp dưới 130/80 mmHg
• Các can thiệp lối sống không dùng thuốc bao gồm hoạt động thể chất, thay đổi chế độ ăn uống (như chế độ ăn Dietary Approaches to Stop Hypertension), giảm cân và hạn chế uống rượu có thể cải thiện huyết áp nhiều như khi bắt đầu một thuốc hạ áp đơn lẻ
• Việc lựa chọn thuốc hạ áp dựa trên khả năng dung nạp và các bệnh đồng mắc hiện có. Lựa chọn thuốc ban đầu có thể bao gồm thuốc lợi tiểu thiazide hoặc loại thiazide, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, hoặc thuốc chẹn kênh canxi vì những nhóm này cho kết quả tốt nhất trong các thử nghiệm kết cục tăng huyết áp.
• Thuốc hạ áp lý tưởng cho bệnh nhân sẽ được dùng một lần mỗi ngày, cung cấp kiểm soát huyết áp 24 giờ, dung nạp tốt, giá cả phải chăng và cho thấy bằng chứng về lợi ích trong các bệnh đồng mắc hiện có
• Bắt đầu phác đồ 2 thuốc ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu 20 đến 30 mmHg trên mục tiêu và/hoặc huyết áp tâm trương 10 mmHg trên mục tiêu
• Quản lý bệnh nhân có tăng huyết áp kháng trị với sự tư vấn của bác sĩ thận hoặc chuyên gia tăng huyết áp khác
• Tiếp tục theo dõi hàng tháng đối với phác đồ thuốc mới hoặc đã điều chỉnh cho đến khi đạt được huyết áp mục tiêu
• Khi xem xét tăng huyết áp kháng trị, điều quan trọng là phải loại trừ giả kháng trị, chẳng hạn như đo lường kém, hiệu ứng áo choàng trắng, không tuân thủ điều trị, điều trị không tối ưu hoặc tăng huyết áp do thuốc
• Các dấu hiệu và triệu chứng của tổn thương cơ quan đích cấp tính, đang diễn ra gợi ý cấp cứu tăng huyết áp và cần nhập viện để quản lý khẩn cấp. Tăng huyết áp khẩn trương thường có thể được điều trị trong môi trường ngoại trú
• Sàng lọc tăng huyết áp hàng năm cho người lớn từ 18 tuổi trở lên. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, bao gồm bệnh nhân béo phì, hội chứng chuyển hóa, tuổi cao hơn, lối sống không lành mạnh và tiền sử gia đình, có thể cần sàng lọc thường xuyên hơn

Dấu hiệu và triệu chứng báo động

• Bệnh nhân có tăng huyết áp nặng chưa được điều trị có thể có nhiều biến chứng về cơ quan đích của võng mạc, não, tim, động mạch lớn và thận
• Các triệu chứng của cấp cứu tăng huyết áp cần được chú ý ngay lập tức. Những triệu chứng này bao gồm tăng huyết áp nghiêm trọng kèm theo bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
  • Lờ đờ
  • Đau đầu
  • Lú lẫn
  • Rối loạn thị giác
  • Đau ngực
  • Khó thở
  • Chóng mặt
  • Co giật
• Quản lý ngay lập tức đòi hỏi chăm sóc khẩn cấp và tích cực
• Đánh giá có thể phụ thuộc vào các triệu chứng hiện tại
  • Tê hoặc yếu đột ngột gợi ý đột quỵ
  • Co giật có thể gợi ý xuất huyết não
  • Thay đổi thị lực đột ngột có thể gợi ý mù vỏ não
  • Đau ngực có thể gợi ý nhồi máu cơ tim hoặc phình hoặc bóc tách động mạch chủ
  • Khó thở có thể gợi ý suy tim và phù phổi
• Các Xét nghiệm
  • Tan máu và giảm tiểu cầu có thể là bằng chứng của vi mạch huyết khối thấy trong tăng huyết áp ác tính
  • Protein niệu có thể là dấu hiệu của tổn thương thận do hậu quả của tăng huyết áp
  • Tăng troponin phù hợp với nhồi máu cơ tim

Thông tin cơ bản

Thuật ngữ

• Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ năm 2017, tăng huyết áp được định nghĩa là H.A (huyết áp) cao (áp lực tâm thu từ 130 mmHg trở lên hoặc áp lực tâm trương từ 80 mmHg trở lên) trong hơn 2 lần đọc vào hơn 1 dịp, lý tưởng nhất là có ít nhất 1 lần là huyết áp tại nhà hoặc theo dõi huyết áp lưu động
• Định nghĩa tăng huyết áp năm 2017 này với HATTr (huyết áp tâm trương) từ 80 mmHg trở lên dựa trên ý kiến chuyên gia hơn là bằng chứng; tuy nhiên, định nghĩa tăng huyết áp trong hướng dẫn của Bộ Quốc phòng/Cựu chiến binh với HATTr từ 90 mmHg trở lên là dựa trên bằng chứng
• Tăng huyết áp nguyên phát
  • Không thể xác định được nguyên nhân cơ bản
  • Còn được gọi là tăng huyết áp vô căn hoặc tăng huyết áp bản chất
• Tăng huyết áp áo choàng trắng
  • Được định nghĩa là H.A cao trong môi trường văn phòng nhưng đọc số bình thường với các phép đo AH.AM (theo dõi huyết áp lưu động) hoặc HH.AM (theo dõi huyết áp tại nhà)
  • AH.AM theo dõi H.A ngoài văn phòng và được đo bằng thiết bị dao động xách tay tự động lấy các phép đo H.A mỗi 15 đến 30 phút trong khoảng thời gian 24 giờ
  • HH.AM được thực hiện bởi bệnh nhân tự đo huyết áp tại nhà hàng ngày với thiết bị thủ công hoặc tự động (ưu tiên thiết bị được xác thực). Hình 1 cho thấy kỹ thuật đúng để đo huyết áp chính xác
  • HH.AM được ưu tiên vì AH.AM không thực tế trong mọi trường hợp
  • Tăng nguy cơ tử vong do tim mạch
  • Dựa trên nghiên cứu PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni), nguy cơ tử vong do tim mạch là 0,8% trong nhóm H.A bình thường, 2,0% trong nhóm tăng huyết áp áo choàng trắng, 2,2% trong nhóm tăng huyết áp che giấu và 4,4% trong nhóm tăng huyết áp cả trong và ngoài văn phòng. Những con số này có ý nghĩa thống kê trong tất cả các nhóm có tăng huyết áp khi so sánh với người có huyết áp bình thường
  • Các nghiên cứu tiền cứu khác đã cho thấy kết quả hỗn hợp
  • Vì bệnh nhân tăng huyết áp áo choàng trắng có thể đã được đưa vào các thử nghiệm kết quả, điều trị có thể có lợi
• Tăng huyết áp che giấu
  • Được định nghĩa là H.A bình thường trong các lần đọc tại văn phòng nhưng AH.AM hoặc HH.AM cao
  • Tăng nguy cơ tử vong do tim mạch
  • Tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích
  • Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ tăng huyết áp bền vững cao hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp che giấu so với bệnh nhân có H.A luôn bình thường
  • Việc điều trị còn gây tranh cãi và phụ thuộc vào bác sĩ lâm sàng vì những bệnh nhân này chưa được đưa vào hoặc nghiên cứu trong các thử nghiệm kết quả
• Tăng huyết áp thứ phát
  • Được định nghĩa là tăng huyết áp thứ phát do một tình trạng cơ bản
• “Dipping” là một hiện tượng sinh lý biểu hiện dưới dạng sự giảm tỷ lệ H.A vào ban đêm hoặc trong khi ngủ so với H.A trong ngày. “Dipping” SH.A bình thường là 10% đến 20% của H.A ban ngày
• “Nondipping” là thất bại trong việc giảm H.A ít nhất 10% đến 20% trong khi ngủ và có thể là một yếu tố nguy cơ phát triển các biến chứng như bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não hoặc bệnh thận mạn tính
• Tăng huyết áp kháng trị
  • Được định nghĩa là H.A trên mục tiêu mặc dù sử dụng 3 liều tối đa được dung nạp thích hợp của thuốc hạ áp với 1 trong số đó là thuốc lợi tiểu, hoặc ở mục tiêu với 4 hoặc nhiều thuốc hơn
• Tăng huyết áp ác tính hoặc võng mạc tăng huyết áp nặng
  • Được định nghĩa là tăng H.A nặng (thường lớn hơn 180/120 mmHg) kết hợp với bệnh võng mạc hai bên tiến triển, cũng như xuất huyết, vết bông, và phù gai thị
• Cấp cứu tăng huyết áp
  • Được định nghĩa là SH.A lớn hơn 180 mmHg và/hoặc HATTr lớn hơn 120 mmHg kết hợp với bằng chứng của tổn thương cơ quan đích mới hoặc xấu đi
• Tăng huyết áp khẩn trương
  • Được định nghĩa là SH.A lớn hơn 180 mmHg và/hoặc HATTr lớn hơn 120 mmHg ở bệnh nhân không có triệu chứng không bị tổn thương cơ quan đích cấp tính
  • Thường thấy ở bệnh nhân không tuân thủ thuốc

Hình 1. Điểm số lâm sàng về tình trạng yếu đuối và mục tiêu huyết áp. ADL: Khả năng tự chủ trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày

Thông tin nền tảng

Các nghiên cứu đã cho thấy mối liên hệ theo cấp độ giữa Huyết áp tâm thu (HATT) và Huyết áp tâm trương (HATTr) cao hơn và tăng nguy cơ tim mạch. Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh tim 3,5 lần, bệnh mạch máu khác, nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh thận mạn tính và tử vong do đột quỵ

Năm 2020, tăng huyết áp góp phần vào 11% số ca tử vong ở Hoa Kỳ

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (được định nghĩa là SH.A từ 130 mmHg trở lên với HATTr dưới 80 mmHg) phổ biến hơn ở người lớn từ 50 tuổi trở lên

Các nghiên cứu quan sát đã cho thấy mối liên hệ tuyến tính giữa SH.A và HATTr cao hơn và tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Mỗi thập kỷ của cuộc đời có liên quan đến việc tăng nguy cơ bệnh tim mạch lên 2 lần

Mỗi lần tăng SH.A 20 mmHg và tăng HATTr 10 mmHg có liên quan đến việc tăng gấp đôi nguy cơ tử vong do đột quỵ, bệnh tim hoặc các bệnh mạch máu khác

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với bệnh tim mạch xơ vữa động mạch; do đó, điều trị thích hợp dựa trên hướng dẫn là rất quan trọng

Một số bệnh đồng mắc làm tăng thêm nguy cơ đối với bệnh tim mạch xơ vữa động mạch; do đó, bệnh nhân có các tình trạng đồng mắc có thể cần điều trị dược lý cho tăng huyết áp ở ngưỡng thấp hơn. Đây có thể bao gồm: