Tăng huyết áp trong bệnh tuyến giáp và cường cận giáp nguyên phát

Naomi Szwarcbard 1 – Khoa Nội tiết & Đái tháo đường, Alfred Health, Melbourne, VIC, Úc;

và Duncan J. Topliss – Đại học Monash, Melbourne, VIC, Úc

Dịch và chú giải: Ths.Bs Lê Đình Sáng

Giới thiệu

Mặc dù tăng huyết áp nặng không phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp và cường cận giáp nguyên phát, nhưng những rối loạn nội tiết này được xác định là nguyên nhân gây tăng huyết áp nội tiết. Nồng độ hormone tuyến giáp tự do có tương quan thuận với tăng huyết áp ở những người có chức năng tuyến giáp bình thường [1]. Ba yếu tố quyết định chính của tăng huyết áp là cung lượng tim, sức cản mạch máu ngoại vi và chức năng thận. Hormone tuyến giáp đóng vai trò sinh lý bệnh quan trọng trong sự phát triển của tăng huyết áp bằng cách ảnh hưởng đến ba yếu tố nói trên [2]. Cả giai đoạn bệnh tuyến giáp rõ ràng và dưới lâm sàng – suy giáp và cường giáp – đều có thể liên quan đến tăng huyết áp [3]. Trong khi cường giáp liên quan đến tăng huyết áp tâm thu, suy giáp lại liên quan đến tăng huyết áp tâm trương [2]. Cường cận giáp nguyên phát – cả thể canxi máu bình thường và tăng canxi máu – cũng liên quan đến tăng huyết áp, và phẫu thuật cắt tuyến cận giáp có thể cải thiện huyết áp tâm thu và tâm trương, cũng như bình thường hóa các thông số sinh hóa [4,5].

I. Bệnh tuyến giáp

Sinh lý của trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp và hệ tim mạch

Đáp ứng với hormone kích thích tuyến giáp (TSH), tuyến giáp tổng hợp, lưu trữ và bài tiết hai hormone tuyến giáp có hoạt tính sinh học: thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3). Sau khi được giải phóng, 80% lượng T3 lưu hành trong máu có nguồn gốc từ quá trình khử iod ngoại vi của T4. Nồng độ hormone tuyến giáp tự do tác động trực tiếp ức chế ngược lên việc tổng hợp và bài tiết TSH từ tuyến yên, và gián tiếp ức chế việc tổng hợp và bài tiết hormone giải phóng thyrotropin thông qua ức chế ở mức độ vùng dưới đồi. Iod là thành phần thiết yếu của hormone tuyến giáp; bốn nguyên tử iod và ba nguyên tử iod được thêm vào các thyronine gắn với thyroglobulin để tạo thành T4 và T3 tương ứng.

Hormone tuyến giáp cần thiết cho chức năng bình thường của mọi tế bào, và đặc biệt nó ảnh hưởng đến chuyển hóa protein, carbohydrate và chất béo, tăng trưởng và phát triển, độ nhạy cảm với catecholamine, nhu động ruột và tốc độ chuyển hóa cơ bản tổng thể [3,6]. Sau khi được bài tiết từ tuyến giáp, hormone tuyến giáp được vận chuyển gắn chặt (>99%) với các protein huyết thanh chủ yếu là globulin gắn thyroxine, albumin và transthyretin trong trạng thái cân bằng động học với phần hormone tuyến giáp tự do. Hormone tuyến giáp tự do đi vào các tế bào ngoại vi thông qua các protein vận chuyển gắn màng [7] không hoạt động như một bước giới hạn tốc độ trong sinh lý bình thường. T4 được khử iod thành T3 ở nhiều mô, hoạt động mạnh nhất ở gan và thận, nhưng cũng ở da và cơ. Tế bào cơ tim có hoạt tính deiodinase nội bào thấp, do đó chủ yếu đáp ứng với nồng độ T3 lưu hành [3,8]. T3 có ái lực cao hơn với các thụ thể hormone tuyến giáp ở nhân điều khiển quá trình điều hòa phiên mã protein và do đó có hoạt tính chuyển hóa mạnh hơn T4 [9,10]. Mặc dù hoạt động của hormone tuyến giáp là cần thiết trong toàn bộ cơ thể, nhưng các vị trí tác động chính bao gồm não, xương và hệ tim mạch.

Sự hoạt hóa các thụ thể hormone tuyến giáp đặc hiệu cho tim kiểm soát sự phiên mã của các protein tim khác nhau bao gồm calci adenosine triphosphatase của lưới nội bào cơ tương (SERCA hoặc SR Ca2+-ATPase), phospholamban, chuỗi nặng myosin alpha (α-MHC), chuỗi nặng myosin beta (β-MHC), thụ thể beta 1-adrenergic, hormone lợi niệu nhĩ, Na+/K+-ATPase, trao đổi natri-calci (NCX) và các kênh kali phụ thuộc điện thế [8,11,12]. Do đó, dư thừa hoặc thiếu hormone tuyến giáp có thể dẫn đến những thay đổi rõ ràng trong sản xuất các protein tim này, dẫn đến thay đổi trong nhiều thông số tim mạch mà chúng kiểm soát.

Sinh lý bệnh của tăng huyết áp trong rối loạn chức năng tuyến giáp

Huyết áp được điều hòa bởi cung lượng tim và sức cản mạch máu hệ thống [13]. Ở những người khỏe mạnh, hoạt động của T3 làm giảm sức cản mạch máu, tăng co bóp tim và nhịp tim, đồng thời làm thay đổi độ nhạy cảm với kích thích giao cảm [8,12,14,15]. Do đó, nhiều thay đổi toàn thân được thấy trong suy giáp và cường giáp góp phần gây ra những thay đổi về huyết áp.

Cường giáp làm giảm sức cản mạch máu hệ thống do sự giãn cơ trơn mạch máu qua trung gian oxit nitric [8,16,17]. Nó cũng làm tăng co bóp tim [8,15,18,19] và nhịp tim [8,12,18]. Kích thích tăng tổng hợp protein trong các tế bào cơ tim đáp ứng với tải huyết động tăng (do tăng co bóp và nhịp tim) có thể dẫn đến phì đại thất trái, dẫn đến suy giảm đổ đầy tâm trương [8,15,20]. Do giảm sức cản mạch máu hệ thống, có một tình trạng thể tích thấp rõ ràng, kích thích giải phóng renin và aldosterone. Điều này kích thích tái hấp thu natri từ thận, làm tăng thể tích máu và cung lượng tim [8,18,21]. Cường giáp ưu tiên làm tăng huyết áp tâm thu với hậu quả là tăng áp lực mạch [2,8,11,12]. Cường giáp cũng liên quan đến tăng áp động mạch phổi. Người ta cho rằng sự giảm sức cản mạch máu hệ thống thường thấy đáp ứng với T3 dư thừa không xảy ra trong mạch máu phổi. Kết hợp với tình trạng cung lượng tim cao, điều này có thể dẫn đến suy tim phải dẫn đến tăng áp động mạch phổi [8]. Đáp ứng tim mạch đối với cường giáp dưới lâm sàng ít đồng nhất hơn. Tuy nhiên, phơi nhiễm kéo dài với hormone tuyến giáp dư thừa dưới lâm sàng có thể dẫn đến tăng nhịp tim, rối loạn nhịp tim và phì đại thất trái, các biểu hiện tim thường gặp có thể góp phần làm tăng huyết áp [3,11,12]. Các cơ chế sinh lý bệnh dẫn đến sự phát triển của tăng huyết áp trong cường giáp được mô tả trong Hình 16.1.

Hình 16.1. Cơ chế sinh lý bệnh của tăng huyết áp trong cường giáp

• Ang II: Angiotensin II
• ATP: Adenosine triphosphate (Adenosine triphosphat)
• Ca2+: Ion canxi
• eNOS: Tổng hợp oxit nitric nội mạc
• EPO: Erythropoietin
• H2O: Nước
• LV: Tâm thất trái
• MHC: Chuỗi nặng myosin
• Na+: Ion natri
• NCX: Bơm trao đổi Na+/Ca2+
• PLN: Phospholamban
• RAAS: Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone
• SA: Nút xoang
• SR: Lưới nội cơ tương
• SVT: Nhịp nhanh trên thất
• VGKC: Kênh kali điều khiển bởi điện thế
• VPCs: Nhịp nhanh thất sớm
• VSMC: Tế bào cơ trơn mạch máu
• VT: Nhịp nhanh thất

Suy giáp dẫn đến tăng sức cản mạch máu hệ thống do giảm độ đàn hồi động mạch [8,11,12,17,22], giảm co bóp tim [12], giảm nhịp tim, cung lượng tim và thể tích máu [8,11,12,18], và liên quan đến chậm giãn tâm trương thất [15]. Ngoài rối loạn chức năng tâm trương thất trái, suy giáp cũng đã được chứng minh là làm suy giảm chức năng tâm thu dọc thất trái [23]. Suy giáp cũng liên quan đến tăng kích thích giao cảm và tăng nồng độ catecholamine [15,24]. Tăng sức cản mạch máu hệ thống dẫn đến giảm tưới máu thận và giảm áp lực thủy tĩnh cầu thận. Điều này dẫn đến kích hoạt các tế bào macula densa và hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) kích thích co mạch hơn nữa và dẫn đến giảm bài tiết nước toàn thân [2,15,24]. Ngoài ra, thiếu sự ức chế thường xuyên của hormone chống bài niệu (ADH) khi thiếu hormone tuyến giáp đủ cũng dẫn đến sự giữ nước toàn thân nhiều hơn [24,25]. Tăng cân liên quan đến suy giáp cũng có thể góp phần làm tăng nguy cơ tăng huyết áp [24]. So với cường giáp, suy giáp ưu tiên làm tăng huyết áp tâm trương và dẫn đến hẹp áp lực mạch [2,8,11,12]. Bằng chứng về tăng huyết áp liên quan đến suy giáp dưới lâm sàng là không đồng nhất. Tuy nhiên, phơi nhiễm kéo dài với TSH tăng cao liên quan đến sự tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch thay thế, chẳng hạn như tăng độ dày lớp nội-trung mạc động mạch cảnh, và do đó cũng có khả năng góp phần vào các thay đổi tim mạch và tăng huyết áp [3,26].

Các cơ chế sinh lý bệnh liên quan đến sự phát triển của tăng huyết áp ở những người bị suy giáp được thể hiện trong Hình 16.2.

Hình 16.2. Cơ chế sinh lý bệnh tăng huyết áp tâm trương trong suy giáp

• ANP: Peptide lợi niệu nhĩ
• apo: Apolipoprotein
• ATP: Adenosine triphosphate
• BP: Huyết áp
• Ca2+: Ion canxi
• CTEP: Protein chuyển giao cholesterol ester
• eNOS: Tổng hợp oxit nitric nội mạc
• HDL: Lipoprotein mật độ cao
• hsCRP: Protein C phản ứng độ nhạy cao
• IL: Interleukin
• K+: Kali
• LCAT: Lecithin-cholesterol acyltransferase
• LDL: Lipoprotein mật độ thấp
• LV: Tâm thất trái
• MHC: Chuỗi nặng myosin
• Na+: Natri
• NO: Oxit nitric
• RAAS: Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone
• SA: Nút xoang
• SR: Lưới nội cơ tương
• TG: Triglyceride
• TNF: Yếu tố hoại tử u
• VEGF: Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu
• VGKC: Kênh kali điều khiển bởi điện thế

Suy giáp dưới lâm sàng hoặc rõ ràng và tăng huyết áp liên quan