Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). Chương 12. Đau Mặt và Các Chứng Đau Dây Thần Kinh Sọ

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

Chương 12. Đau Mặt và Các Chứng Đau Dây Thần Kinh Sọ

Facial Pain and Cranial Neuralgias
William J. Mullally; Paul B. Rizzoli; Melissa Darsey; Kathryn E. Hall
Practical Approach to the Neurological Patient, 12, 160-176

GIỚI THIỆU

Đau mặt, thường được gọi là đau vùng miệng-mặt (orofacial pain), chỉ bất kỳ loại cảm giác khó chịu nào khu trú ở mặt, từ đường chân tóc xuống đến xương hàm dưới, bao gồm cả khoang miệng và hốc mũi. Khi xem xét tất cả các nguyên nhân, tỷ lệ lưu hành ước tính có thể lên tới 26% dân số nói chung, với 7% bị đau mạn tính. Chẩn đoán phân biệt rất rộng, bao gồm các bệnh lý cấu trúc (cả ác tính và không ác tính), các rối loạn viêm, bệnh nha khoa, nhiễm trùng, các rối loạn đau đầu nguyên phát, và các hội chứng đau thần kinh/đau dây thần kinh (neuropathic/neuralgic syndromes). Nữ giới bị ảnh hưởng thường xuyên hơn nam giới, và người bệnh thường mắc kèm một tình trạng đau mạn tính khác liên quan đến một vùng khác của cơ thể. Các rối loạn tâm lý tiềm ẩn và tiền sử hút thuốc lá có thể là các yếu tố góp phần. Do phạm vi nguyên nhân rộng lớn, việc điều trị đau mặt có thể thuộc thẩm quyền của nhiều chuyên khoa bao gồm nha khoa, chăm sóc ban đầu, nhãn khoa, tai mũi họng, ung bướu, thần kinh học và phẫu thuật thần kinh. Phân loại Quốc tế về Các Rối loạn Đau đầu, Ấn bản thứ 3 (International Classification of Headache Disorders, Third Edition – ICHD-3) tập trung chủ yếu vào các nguyên nhân thần kinh gây đau mặt, và mặc dù Phân loại Quốc tế về Đau vùng Miệng-mặt (International Classification of Orofacial Pain) cũng đề cập đến các rối loạn nha khoa, không bảng phân loại nào bao gồm hết vô số các khả năng nguyên nhân tiềm tàng.

Các rối loạn đau kịch phát liên quan đến mặt và đầu được gọi là các chứng đau dây thần kinh sọ (cranial neuralgias). Cơn đau thường ở một bên, nhói buốt và có tính chất như điện giật, với mỗi đợt kéo dài trong một khoảng thời gian ngắn. Mặc dù các chứng đau dây thần kinh sọ là hiếm gặp, chẩn đoán phải được thực hiện nhanh chóng, vì cơn đau gây tàn phế, thường là kết quả của sự chèn ép hoặc viêm tiềm ẩn. Điều quan trọng là phải phân biệt đau dây thần kinh (neuralgic pain) với đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain). Với bệnh lý thần kinh, cơn đau thường liên tục và có tính chất bỏng rát, và có thể có các khiếm khuyết cụ thể trong vùng phân bố của dây thần kinh bị ảnh hưởng. Ngoài cảm giác khó chịu dai dẳng của đau do nguyên nhân thần kinh, có thể có những cơn đau nhói kịch phát ngắn xen kẽ. Khi đánh giá một người bệnh bị đau dây thần kinh, điều quan trọng là phải xác định xem cơn đau là vô căn hay nguyên nhân là do cấu trúc, viêm hoặc nhiễm trùng. Trong chương này, chúng tôi sẽ xem xét về đau mặt và sau đó là các chứng đau dây thần kinh sọ.

Các Rối Loạn về Xương Sọ

Trong khi xương sọ tương đối không có cảm giác, thì các mạch máu, cơ, da và màng xương (periosteum) lại rất nhạy cảm với đau. Cơn đau điển hình có tính chất âm ỉ, đau nhức và luôn là thứ phát sau bệnh lý tiềm ẩn. Chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm đa u tủy xương (multiple myeloma), bệnh Paget (Paget disease), loạn sản xơ (fibrous dysplasia), bệnh lý di căn và nhiễm trùng da đầu/viêm tủy xương. U xương (osteomas), chủ yếu bao gồm xương xốp trưởng thành, là những khối u lành tính phát triển chậm thường ảnh hưởng đến vùng sọ mặt. Chúng có thể liên quan đến hộp sọ, hàm hoặc các xoang và biểu hiện bằng sự biến dạng khuôn mặt và đôi khi là đau vùng miệng-mặt. U xương thường là các khối u đơn độc, nhưng nhiều u xương có thể phát triển ở những người bệnh mắc hội chứng Gardner (Gardner syndrome), một loại bệnh polyp tuyến gia đình di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Việc chẩn đoán các rối loạn xương sọ đòi hỏi phải sờ nắn vùng bị ảnh hưởng và quan sát tìm điểm đau, ban đỏ, tăng nhiệt độ và bằng chứng của một khối u. Quy trình chẩn đoán nên bao gồm chụp X-quang sọ, chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ và có thể là xạ hình xương. Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân cơ bản. Cơn đau của u xương thường đáp ứng với aspirin hoặc thuốc chống viêm không steroid khác (NSAIDs). Chỉ định phẫu thuật điều trị u xương bao gồm biến dạng thẩm mỹ, tăng thể tích tiến triển, chèn ép các cấu trúc bên dưới và hạn chế chức năng, có thể xảy ra với khối u ở xương hàm dưới.

Các Rối Loạn về Mắt

Đau mắt là nguyên nhân phổ biến của các lượt khám chăm sóc ban đầu và cấp cứu. Khi đau mắt kèm theo khó khăn về thị giác, người bệnh cần được khám chuyên khoa mắt khẩn cấp. Giảm thị lực kèm theo đau mắt xảy ra trong bệnh glocom góc đóng cấp tính (acute angle closure glaucoma), viêm củng mạc (scleritis), viêm thần kinh thị giác (optic neuritis), viêm tổ chức hốc mắt (orbital cellulitis), đột quỵ tuyến yên (pituitary apoplexy), viêm màng bồ đào trước (anterior uveitis) và viêm giác mạc (keratitis).

Glocom góc đóng cấp tính sẽ gây đau sau hốc mắt và quanh hốc mắt với các khiếm khuyết thị trường trung tâm nghiêm trọng kèm theo giác mạc mờ đục, đồng tử giãn cố định và cương tụ kết mạc. Người bệnh phải được điều trị nhãn khoa ngay lập tức.

Củng mạc là lớp vỏ xơ bảo vệ của mắt. Thượng củng mạc liên tiếp với giác mạc và bao phủ củng mạc. Viêm củng mạc gây đau mắt dữ dội, cảm giác như khoan vào mắt, tăng lên khi vận động mắt và có thể khởi phát cơn đau đầu lan tỏa hơn. Mắt đỏ với sự đổi màu xanh lam của củng mạc và thị lực bị suy giảm. Viêm thượng củng mạc (episcleritis) gây giãn các mạch máu nông nhưng không đau, và không kèm theo mất thị lực hoặc đổi màu xanh lam. Viêm củng mạc thường là kết quả của một bệnh lý thấp khớp tiềm ẩn, nhưng cần phải loại trừ nhiễm trùng. Đối với viêm củng mạc không nhiễm trùng, điều trị ban đầu là dùng thuốc chống viêm không steroid.

Viêm thần kinh thị giác gây đau hốc mắt tăng lên khi vận động mắt. Mất thị lực xảy ra trong vài ngày, và khi thăm khám sẽ phát hiện tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm (afferent pupillary defect). Viêm thần kinh thị giác có thể là kết quả của bệnh xơ cứng rải rác (multiple sclerosis) hoặc một rối loạn viêm hệ thống tiềm ẩn. Người bệnh nên được điều trị bằng corticosteroid liều cao đường tĩnh mạch dưới sự chăm sóc của chuyên khoa thần kinh và nhãn khoa.

Đột quỵ tuyến yên là tình trạng nhồi máu hoặc xuất huyết đột ngột của tuyến yên bên trong một u tuyến yên (pituitary adenoma), biểu hiện bằng sự khởi phát đột ngột của đau đầu, đau mắt, mất thị lực và liệt dây thần kinh vận nhãn (dây III) với sụp mi (ptosis), giãn đồng tử và mắt lác ngoài. Suy thượng thận cấp xảy ra và người bệnh cần được thay thế corticosteroid ngay lập tức. Người bệnh bị mất thị lực sẽ cần can thiệp phẫu thuật thần kinh khẩn cấp.

Viêm tổ chức hốc mắt biểu hiện bằng đau và sưng mắt, song thị (diplopia) với giảm vận động mắt, lồi mắt (proptosis), mất thị lực và sụp mi. Có thể có viêm xoang cạnh mũi đi kèm, và chỉ định điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch.

Màng bồ đào (uvea) là lớp sắc tố của mắt nằm bên dưới củng mạc bao gồm mống mắt, thể mi và hắc mạc. Viêm màng bồ đào trước, là tình trạng viêm của mống mắt và thể mi, biểu hiện bằng đau, sợ ánh sáng (photophobia), co đồng tử (miosis) và cương tụ rìa (ciliary flush). Tình trạng này thường liên quan đến các rối loạn viêm hệ thống tiềm ẩn như bệnh sarcoidosis (sarcoidosis), viêm khớp dạng thấp, giang mai, viêm khớp phản ứng hoặc các bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (seronegative spondyloarthropathies). Điều trị sẽ phụ thuộc vào nguyên nhân. Đối với các rối loạn không nhiễm trùng, chỉ định dùng steroid tại chỗ và thuốc ức chế miễn dịch.

Viêm giác mạc nhiễm trùng do virus herpes simplex, herpes zoster ophthalmicus (zona mắt), vi khuẩn hoặc acanthamoeba gây đau mắt, đỏ mắt, sợ ánh sáng và mất thị lực do tổn thương giác mạc. Cần được quản lý bởi chuyên khoa mắt.

Có nhiều rối loạn về mắt gây đau mà không mất thị lực. Phổ biến nhất là xước giác mạc (corneal abrasions), lẹo mắt (hordeolum) và viêm kết mạc. Hội chứng khô mắt (dry eye syndrome) có thể biểu hiện bằng cảm giác khó chịu, nóng rát.

Đau mắt kèm theo liệt vận nhãn (ophthalmoplegia) liên quan đến các dây thần kinh sọ vận nhãn (dây III), vận nhãn ngoài (dây VI) và ròng rọc (dây IV) có thể xảy ra do bệnh lý thần kinh thiếu máu cục bộ, thường là do đái tháo đường, viêm động mạch tế bào khổng lồ (giant cell arteritis) hoặc rối loạn viêm hệ thống. Dây thần kinh vận nhãn bị ảnh hưởng phổ biến nhất, tiếp theo là dây thần kinh vận nhãn ngoài. Dây ròng rọc hiếm khi bị ảnh hưởng. Tình trạng liệt vận nhãn kéo dài từ vài tuần đến vài tháng và sau đó thường tự khỏi. Cần thực hiện chụp cộng hưởng từ (MRI) não có thuốc cản quang và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA), đồng thời người bệnh cũng cần được làm xét nghiệm để loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ.

Huyết khối xoang hang (cavernous sinus thrombosis) là một rối loạn hiếm gặp đe dọa tính mạng, biểu hiện bằng đau mắt một bên kèm lồi mắt, phù kết mạc (chemosis) và liệt vận nhãn. Nó có thể là kết quả của nhiễm trùng vùng mặt, viêm tổ chức hốc mắt, viêm xoang, viêm họng, viêm tai giữa, phẫu thuật hoặc chấn thương. Sốt sẽ xuất hiện nếu có nhiễm trùng tiềm ẩn. Các dây thần kinh vận nhãn, vận nhãn ngoài, ròng rọc và hai nhánh đầu tiên của dây thần kinh sinh ba (dây V) nằm trong xoang hang, và sự tổn thương của một vài hoặc tất cả các dây thần kinh sọ nằm trong xoang hang có thể xảy ra thứ phát do chèn ép và viêm. Cần thực hiện khẩn cấp MRI não có thuốc cản quang, MRA và chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ (MRV). Chọc dò thắt lưng là cần thiết để loại trừ viêm màng não. Điều trị bằng kháng sinh đường toàn thân và chống đông máu.