Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). Chương 17. Các Rối loạn Tủy sống: Bệnh Tủy sống

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

Chương 17. Các Rối loạn Tủy sống: Bệnh Tủy sống

Spinal Cord Disorders: Myelopathy
Shamik Bhattacharyya; Sultana Jahan
Practical Approach to the Neurological Patient, 17, 235-242

GIỚI THIỆU

Bệnh tủy sống (myelopathy) là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi sự rối loạn chức năng của tủy sống. Các bác sĩ thực hành ở nhiều chuyên khoa khác nhau, từ y học cấp cứu, phẫu thuật chấn thương, đến thần kinh học và nội khoa đều có thể gặp người bệnh bị bệnh tủy sống. Mặc dù có kích thước nhỏ về mặt giải phẫu, tủy sống có thể bị ảnh hưởng bệnh lý bởi nhiều nguyên nhân khác nhau, điều này thường dẫn đến sự không chắc chắn về các bước phù hợp để chẩn đoán, thăm dò và điều trị. Trong chương này, hội chứng lâm sàng của bệnh tủy sống và sau đó là các nguyên nhân cụ thể gây bệnh tủy sống sẽ được xem xét.

CẤU TRÚC GIẢI PHẪU

Về mặt giải phẫu, tủy sống bắt đầu từ vùng nối sọ-cổ và đi xuống đến khoảng mức đốt sống L1. Tủy sống được bao bọc bởi cột sống xương và chạy dọc trong ống sống. Các rễ thần kinh vận động thoát ra khỏi tủy sống ở phía bụng (phía trước), trong khi các rễ thần kinh cảm giác đi vào tủy sống ở khía cạnh lưng hay phía sau (Hình 17.1). Các rễ thần kinh vận động và cảm giác hợp nhất tại vị trí lỗ gian đốt sống để thoát ra tạo thành các dây thần kinh tủy sống. Trong tủy sống, chất xám (chứa thân tế bào thần kinh) nằm ở trung tâm. Các bó chất trắng hướng tâm (đi lên) và ly tâm (đi xuống) bao quanh chất xám trung tâm.

Mặc dù có nhiều bó dẫn truyền tồn tại trong tủy sống (Hình 17.2), đối với bác sĩ lâm sàng thực hành, ba trong số các bó chất trắng này có ý nghĩa đặc biệt quan trọng để định khu tổn thương.

• Bó vỏ gai bên (Lateral corticospinal tract): Trong tủy sống, bó vỏ gai nằm ở phía bên và chủ yếu cung cấp sự kiểm soát các nơ-ron vận động cùng bên.
• Cột sau hoặc cột lưng (Posterior or dorsal columns): Các bó chất trắng này nằm ở phía lưng trong tủy sống và điều phối cảm giác rung thoa và cảm giác bản thể (vị thế khớp) cùng bên.
• Bó gai đồi thị (Spinothalamic tracts): Các bó này nằm ở phía trước bên và dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt đối bên.

Lưu ý rằng, đối với các bó cảm giác, sự phân biệt giữa các loại cảm giác khác nhau và đường đi của chúng không phải là độc quyền. Ví dụ, cảm giác sờ thô sơ được dẫn truyền qua cả cột sau và bó gai đồi thị. Tủy sống đặc biệt quan trọng đối với việc kiểm soát các chức năng tự chủ như kiểm soát cơ thắt bàng quang hoặc ruột. Các bó thiết yếu này nằm ở trung tâm. Tủy sống cổ cao cũng rất quan trọng để kiểm soát chức năng hô hấp (thông qua sự chi phối cơ hoành bởi các dây thần kinh hoành).

Nguồn cung cấp mạch máu của tủy sống có sự khác biệt giữa phía trước và phía sau. Hai phần ba trước của tủy sống, bao gồm các bó vỏ gai và các bó gai đồi thị, được cấp máu bởi động mạch tủy trước. Ở phía sau, có các cặp động mạch tủy sau cấp máu cho các cột sau. Các động mạch tủy sống tạo thành một mạng lưới nối thông được củng cố thông qua các động mạch rễ-tủy (các động mạch phân đoạn đi vào qua lỗ gian đốt sống và kết thúc trong tủy sống). Một trong những động mạch nuôi lớn nhất cho động mạch tủy trước là Động mạch Adamkiewicz. Sự dẫn lưu tĩnh mạch của tủy sống diễn ra qua cả các tĩnh mạch rễ phân đoạn và qua các kênh dọc.

Hình 17.1: Tủy sống được bao phủ bởi các lớp màng não. Các rễ thần kinh vận động thoát ra khỏi tủy sống ở phía bụng (phía trước), trong khi các rễ thần kinh cảm giác đi vào tủy sống ở phía lưng (phía sau của hình ảnh chiếu). 

Hình 17.2: Thiết đồ cắt ngang trục của tủy sống hiển thị các bó chất trắng hướng tâm và ly tâm. 

HỘI CHỨNG LÂM SÀNG

Bệnh tủy sống là một chẩn đoán lâm sàng, và việc xác định các triệu chứng cơ năng và thực thể nhất quán là chìa khóa cho chẩn đoán. Các triệu chứng cơ năng phổ biến của rối loạn chức năng tủy sống là yếu hai bên cánh tay hoặc chân, rối loạn dáng đi đặc biệt được mô tả là cứng và chậm, tê bì với dị cảm (paresthesia), tiểu gấp hoặc khó tiểu, và rối loạn chức năng cơ vòng ruột. Tuy nhiên, các triệu chứng này không đặc hiệu cho rối loạn chức năng tủy sống và do đó có thể bị bỏ sót. Ví dụ, yếu ở chân cũng có thể tiềm ẩn nguyên nhân do tổn thương não hoặc do chèn ép các rễ thần kinh thắt lưng-cùng.

Có một số triệu chứng chỉ điểm rõ ràng hơn về rối loạn chức năng tủy sống. Nhiều người bệnh mắc bệnh tủy sống trải qua một cảm giác thắt chặt quanh thân mình thường được mô tả như bị quấn đai, mặc áo giáp sắt hoặc cảm giác bị ép chặt. Cảm giác này thường bao quanh chu vi thân mình. Các tác giả đã gặp nhiều người bệnh được đưa đến phòng cấp cứu với lo ngại về thiếu máu cơ tim cục bộ vì cảm giác thắt chặt ngang ngực do tổn thương tủy ngực.

Khám thực thể thần kinh cung cấp tính đặc hiệu cao hơn cho chẩn đoán bệnh tủy sống. Tổn thương các bó vỏ gai gây ra hội chứng nơ-ron vận động trên bao gồm yếu, co cứng (spasticity), và tăng phản xạ gân xương. Trong chấn thương tủy sống cấp tính, thường có liệt mềm ban đầu và dần chuyển đổi qua nhiều ngày đến nhiều tuần thành yếu liệt cứng. Khám thần kinh nói chung phát hiện mất cảm giác đối với các phương thức cảm giác khác nhau khi bó gai đồi thị và cột sau bị ảnh hưởng. Có các mô hình (pattern) khi khám thần kinh đặc biệt gợi ý đến rối loạn chức năng tủy sống:

• Dấu hiệu Lhermitte (Lhermitte sign): Với người bệnh ở tư thế ngồi, người khám gập cổ người bệnh về phía trước để gợi lại cảm giác như điện giật chạy dọc cột sống hoặc xuống cánh tay. Khi gập cổ về phía trước, việc đồng thời gập hông có thể cải thiện độ nhạy của kỹ thuật này (Hình 17.3).
• Khoanh cảm giác (Sensory level): Cảm giác đau (kim châm), sờ thô sơ, hoặc nhiệt được đánh giá tốt nhất tại các mức phân bố khoanh da cụ thể (Hình 17.4). Một khoanh cảm giác được định nghĩa là mức thấp nhất (về phía đuôi) mà tại đó cả cảm giác đau và sờ thô sơ vẫn còn được bảo tồn. Khoanh cảm giác có thể khác nhau ở mỗi bên cơ thể. Ví dụ, khoanh cảm giác ở bên phải có thể ở mức T10 (ngang mức rốn) trong khi ở bên trái là mức T4 (ngang mức đường núm vú). Về mặt giải phẫu, tổn thương tủy sống không nhất thiết phải ở cùng vị trí với khoanh cảm giác lâm sàng. Trong ví dụ trước về khoanh cảm giác T10 bên phải và T4 bên trái, tổn thương tủy sống gây ra có thể tiềm ẩn ở tủy sống cổ. Khoanh cảm giác chỉ ra rằng tổn thương tủy sống có thể hiện diện ở mức đó hoặc ở một mức cao hơn.
• Hội chứng nửa tủy (Hội chứng Brown-Sequard): Hội chứng này gây ra bởi một tổn thương ảnh hưởng đến một nửa của tủy sống. Do giải phẫu của tủy sống, tổn thương một nửa tủy gây ra yếu và mất cảm giác rung/bản thể cùng bên, và mất cảm giác đau/nhiệt đối bên. Để đưa ra một ví dụ cụ thể, một tổn thương tủy ngực bên phải được dự đoán sẽ gây yếu chân phải và mất cảm giác nhiệt/đau ở chân trái. Mô hình phân ly và bắt chéo này gợi ý rất cao về một rối loạn tủy sống. Mặc dù không đặc hiệu, các tổn thương nằm lệch bên gây ra hội chứng nửa tủy thường được tìm thấy trong các đợt tái phát của bệnh xơ cứng rải rác (multiple sclerosis).
• Hội chứng tủy trung tâm (Central cord syndrome): Hội chứng bao gồm yếu hai bên ở tay nhiều hơn yếu ở chân, rối loạn chức năng bàng quang và ruột, và mất cảm giác thay đổi. Điển hình, hội chứng tủy trung tâm liên quan đến chấn thương tủy sống thường chồng lấp trên nền bệnh lý thoái hóa cột sống có sẵn.

Hình 17.3: Dấu hiệu Lhermitte được thực hiện bằng cách để người bệnh ngồi (A) và sau đó gập cổ về phía trước (B). Động tác gập hông được hiển thị trong hình B có thể cải thiện thêm độ nhạy của dấu hiệu này.