Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 20. BỆNH TẾ BÀO THẦN KINH VẬN ĐỘNG

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 20. BỆNH TẾ BÀO THẦN KINH VẬN ĐỘNG

Motor Neuron Disease
Mohammad Kian Salajegheh; Manisha Thakore-James
Practical Approach to the Neurological Patient, 20, 265-275

GIỚI THIỆU

Các bệnh tế bào thần kinh vận động là kết quả của sự rối loạn chức năng của các tế bào thần kinh vận động trên nằm tại hồi trước trung tâm của thùy trán và/hoặc các tế bào thần kinh vận động dưới nằm tại sừng trước tủy sống. Nhìn chung, chúng gây ra tình trạng yếu cơ mà không kèm theo các triệu chứng cảm giác hoặc đau đáng kể. Bệnh tế bào thần kinh vận động phổ biến nhất là xơ cứng cột bên teo cơ (amyotrophic lateral sclerosis – ALS), đây cũng là trọng tâm chính của bài tổng quan này. Các bệnh tế bào thần kinh vận động khác bao gồm liệt cứng hai chi dưới di truyền, bệnh teo cơ tủy sống – hành tủy (spinobulbar muscular atrophy), và các bệnh tế bào thần kinh vận động do nhiễm trùng bao gồm bại liệt và virus West Nile. Teo cơ tủy sống (spinal muscular atrophy – SMA) là một bệnh tế bào thần kinh vận động do di truyền đã có những tiến bộ trong điều trị, bao gồm thuốc nusinersen (một loại oligonucleotide antisense) được phê duyệt vào năm 2016. Mặc dù SMA khởi phát ở người trưởng thành có tồn tại, nhưng bệnh thường ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nhiều hơn, do đó sẽ không được thảo luận thêm trong bài này. Các bệnh lý giả mô phỏng bệnh tế bào thần kinh vận động, bao gồm bệnh thần kinh vận động đa ổ, cũng được thảo luận ngắn gọn vì đã có các liệu pháp điều trị thay đổi diễn tiến bệnh cho nhóm này.

XƠ CỨNG CỘT BÊN TEO CƠ (ALS)

ALS là bệnh tế bào thần kinh vận động phổ biến nhất với tỷ lệ mắc mới khoảng 2 trên 100.000 dân. Mặc dù độ tuổi khởi phát trung bình là vào thập kỷ thứ bảy của cuộc đời, ALS có thể xuất hiện ở nhiều lứa tuổi khác nhau. Sinh lý bệnh của ALS hiện chưa được biết rõ. Các giả thuyết hiện tại bao gồm sự rối loạn điều hòa của microRNA, thay đổi trong các kênh ion dẫn đến ngộ độc kích thích (excitotoxicity) tế bào, và căng thẳng lưới nội chất cũng như ty thể, cùng nhiều giả thuyết khác. Các lĩnh vực nghiên cứu hiện tại đang được tiến hành để xác định các dấu ấn huyết thanh/dịch não tủy, xét nghiệm di truyền và các dấu ấn sinh học khác nhằm phân tầng người bệnh tốt hơn, từ đó xác định xem một hay nhiều yếu tố này có liên quan đến sinh lý bệnh ở từng cá thể người bệnh hay không. Việc mở rộng thông tin trong lĩnh vực này sẽ giúp xác định các phương pháp điều trị tốt hơn cho ALS. Một điều thú vị là tỷ lệ mắc ALS gia tăng trong quần thể cựu chiến binh đã được báo cáo. Mặc dù nguyên nhân chính xác chưa được xác định, nhưng phơi nhiễm môi trường, tập thể dục gắng sức và chấn thương đầu tiềm ẩn đều đã được giả định là các nguyên nhân có thể. Một số báo cáo gợi ý rằng các vận động viên trải qua chấn thương đầu lặp đi lặp lại có nhiều khả năng phát triển ALS hơn; tuy nhiên, các nghiên cứu được kiểm soát chặt chẽ hơn đã không chứng minh được mối tương quan rõ ràng giữa chấn thương đầu và ALS. Ngoài ra, đánh giá giải phẫu bệnh của những người bệnh ALS có chấn thương đầu không khác biệt đáng kể so với đánh giá của những người không có chấn thương đầu.

Các Đặc Điểm Lâm Sàng

Dấu hiệu đặc trưng của ALS là sự kết hợp giữa tổn thương tế bào thần kinh vận động trên (upper motor neuron – UMN) và tế bào thần kinh vận động dưới (lower motor neuron – LMN) với sự tiến triển của tình trạng yếu cơ theo thời gian. Mức độ tổn thương UMN và LMN thay đổi tùy theo từng người bệnh, và vì các dấu hiệu UMN và LMN là phổ biến trong các bệnh lý thần kinh, nên có rất nhiều bệnh lý giả mô phỏng ALS, đặc biệt là khi người bệnh đến khám ở giai đoạn sớm của quá trình bệnh, lúc mà các đặc điểm UMN và LMN có thể chưa hiện diện đồng thời. Triệu chứng khởi đầu trong ALS thường là yếu chi không đau, biểu hiện như khó viết, khó vặn chìa khóa, khó đưa tay lên quá đầu, hoặc hay vấp ngã do bàn chân rủ. Người bệnh có thể nhận thấy hoặc không nhận thấy teo cơ, cứng cơ, hoặc rung giật bó cơ (fasciculations) trong giai đoạn này, và rung giật bó cơ – một trong những dấu hiệu đặc trưng của ALS – có thể không hiện diện trong mọi trường hợp. Khoảng 80% người bệnh khởi phát với thể chi, trong khi 20% còn lại khởi phát với khó phát âm (dysarthria) và khó nuốt (dysphagia), được gọi là thể khởi phát hành tủy (bulbar-onset). Một nhóm nhỏ người bệnh có thể khởi phát với các triệu chứng hô hấp đơn độc, mà không có sự tham gia rõ ràng của cơ chi hoặc cơ hành tủy.

Trong những tháng và năm tiếp theo, tình trạng yếu chi tiến triển dần dần, dẫn đến suy giảm khả năng vận động và khó khăn trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL). Khó nuốt tiến triển dẫn đến không nạp đủ calo và sụt cân. Bản thân ALS cũng có thể thay đổi quá trình trao đổi chất, góp phần gây sụt cân. Nhiều người bệnh ALS phát triển chứng khó phát âm, gây cản trở giao tiếp. Các triệu chứng hô hấp trong ALS rất quan trọng cần được sàng lọc và nhận biết, vì khó thở thực sự là một triệu chứng muộn và có thể bị bỏ sót do khả năng vận động hạn chế của người bệnh. Các triệu chứng gợi ý có tổn thương hô hấp bao gồm mệt mỏi toàn thân và chậm chạp về tinh thần, đau đầu buổi sáng, khó thở khi gắng sức và thậm chí khó thở khi nằm (orthopnea). Hầu hết những người bệnh không lựa chọn thở máy/mở khí quản sẽ tử vong sau 3-5 năm kể từ khi khởi phát triệu chứng do viêm phổi và/hoặc thiếu oxy liên quan đến rối loạn chức năng hành tủy và suy hô hấp.

Một thiểu số người bệnh có thể biểu hiện xơ cứng cột bên nguyên phát (primary lateral sclerosis – PLS) hoặc teo cơ tiến triển (progressive muscular atrophy – PMA), được coi là các trường hợp cực đoan của bệnh lý ưu thế tế bào thần kinh vận động trên và ưu thế tế bào thần kinh vận động dưới tương ứng. Tiên lượng cho PLS tương đối dài hơn (thời gian sống trung bình 8-10 năm) so với PMA. Cả PLS và PMA đều có thể chuyển sang ALS theo thời gian, với sự tiến triển dẫn đến có cả các đặc điểm của tế bào thần kinh vận động trên và dưới. Hiện tại, các phương pháp để tiên lượng diễn tiến lâm sàng cho từng người bệnh vẫn còn chưa rõ ràng.

Khám thực thể được sử dụng để xác minh các dấu hiệu tế bào thần kinh vận động trên (co cứng [spasticity], tăng phản xạ [hyperreflexia]) và dấu hiệu tế bào thần kinh vận động dưới (yếu liệt mềm, rung giật bó cơ và giảm phản xạ). Tình trạng yếu cơ chủ yếu là không đối xứng, và kiểu hình của nó, theo thời gian, lan rộng ra ngoài phạm vi phân bố của một dây thần kinh đơn lẻ và có vẻ đi theo phân bố đốt đoạn tủy (myotome). Ví dụ, “bàn tay chia đôi” (split hand) dẫn đến teo cơ dạng ngón cái ngắn và cơ gian cốt mu tay thứ nhất ở phía quay của bàn tay, trong khi khối lượng và sức mạnh của cơ dạng ngón út có thể tương đối được bảo tồn, gợi ý tổn thương myotome T1>C8. Ngược lại, bệnh lý thần kinh trụ đơn độc sẽ ảnh hưởng đến cơ gian cốt mu tay thứ nhất và cơ dạng ngón út nhưng không ảnh hưởng đến cơ dạng ngón cái ngắn. Sự vắng mặt của mất cảm giác theo phân bố của các dây thần kinh và rễ càng hỗ trợ thêm cho việc tổn thương nằm ở các tế bào thần kinh vận động thay vì các khả năng khác. Phản xạ có thể tăng trong trường hợp tổn thương tế bào thần kinh vận động trên và giảm trong trường hợp tổn thương tế bào thần kinh vận động dưới. Một phản xạ được bảo tồn (bình thường) ở một chi bị teo và yếu có thể là dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương cả tế bào thần kinh vận động trên và dưới.

Suy giảm nhận thức và hành vi có thể xảy ra với ALS. Suy giảm nhận thức dưới dạng sa sút trí tuệ trán thái dương (frontotemporal dementia) thường được đặc trưng bởi rối loạn chức năng điều hành – suy giảm sự chú ý, trí nhớ làm việc, tổ chức và lập kế hoạch – trong khi các đặc điểm hành vi điển hình bao gồm thay đổi tính cách, ám ảnh và mất ức chế. Bởi vì người bệnh có thể bị suy giảm giao tiếp và mệt mỏi, các công cụ sàng lọc chuyên biệt như Sàng lọc Nhận thức Hành vi Xơ cứng Cột bên Teo cơ (Amyotrophic Lateral Sclerosis Cognitive Behavioral Screen) được ưa chuộng hơn so với đánh giá tâm thần kinh toàn diện truyền thống.

Các triệu chứng vắng mặt một cách đáng chú ý trong ALS là song thị (diploplia), các triệu chứng cảm giác, và đại/tiểu tiện không tự chủ. Sự hiện diện của các triệu chứng này nên gợi ý một chẩn đoán thay thế.

Quy Trình Chẩn Đoán

Chẩn đoán ALS chủ yếu dựa vào bệnh sử và thăm khám. Các xét nghiệm và hình ảnh học được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn khác (Bảng 20.1). Quan trọng nhất, các nghiên cứu này được sử dụng để loại trừ các bệnh giả mô phỏng ALS nhưng có phương pháp điều trị và/hoặc để xác định các bệnh có tiên lượng thuận lợi hơn.

Chẩn đoán phân biệt cho ALS thay đổi dựa trên các triệu chứng khởi phát. Việc xác định chẩn đoán phân biệt/quy trình chẩn đoán dựa trên cách người bệnh biểu hiện là rất hữu ích:

A. UMN (Tế bào thần kinh vận động trên)
B. LMN (Tế bào thần kinh vận động dưới)
C. UMN và LMN D. Hành tủy (Bulbar)

Đối với những người bệnh biểu hiện triệu chứng ưu thế UMN, các bệnh lý giả mô phỏng quan trọng là thiếu hụt vitamin B12 (thoái hóa kết hợp bán cấp), thiếu hụt đồng/ngộ độc kẽm, liệt cứng hai chi dưới di truyền, hẹp ống sống cổ, bệnh tự miễn có tổn thương tủy sống (xơ cứng rải rác, sarcoid, v.v.), hoặc các rối loạn thoái hóa thần kinh trung ương (liệt trên nhân tiến triển – PSP). Chụp cộng hưởng từ (MRI) não và cột sống là một phần quan trọng của quy trình chẩn đoán ALS để loại trừ các khả năng này.

Đối với những người bệnh biểu hiện triệu chứng ưu thế LMN, chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất là bệnh thần kinh vận động đa ổ, bệnh Lyme, viêm não West Nile và các virus khác ảnh hưởng đến tế bào thần kinh vận động, hội chứng sau bại liệt và teo cơ tủy sống. Bệnh thần kinh vận động đa ổ (multifocal motor neuropathy) là một chẩn đoán quan trọng cần xác định, vì tình trạng yếu cơ trong bệnh lý này hoàn toàn có thể phục hồi bằng liệu pháp miễn dịch. Đôi khi, các bệnh như viêm cơ thể vùi (inclusion body myositis) hoặc một số bệnh cơ di truyền có thể biểu hiện với kiểu yếu cơ không đối xứng và biểu hiện các điện thế tự phát lan rộng và sóng nhọn dương trên điện cơ (EMG) kim, mô phỏng các dấu hiệu EMG thấy trong ALS.