Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 21. BỆNH LÝ HUỶ MYELIN

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 21. BỆNH LÝ HỦY MYELIN

Demyelinating Disease
Danielle M. Howard; Jonathan Zurawski
Practical Approach to the Neurological Patient, 21, 276-290

GIỚI THIỆU

Vào năm 1868, Jean-Martin Charcot đã cung cấp những hình ảnh giải phẫu chi tiết đầu tiên về “la sclérose en plaques” (xơ cứng từng mảng), mô tả các tổn thương chất trắng quanh não thất đặc trưng mà ngày nay được công nhận là dấu hiệu bệnh lý học điển hình của xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis – MS), bệnh lý hủy myelin tự miễn phổ biến nhất của hệ thần kinh trung ương (Central Nervous System – CNS). Mặc dù MS theo truyền thống được đặc trưng bởi các giai đoạn tái phát và tiến triển, bệnh lý này có thể được hiểu đúng nhất là một thể bệnh không đồng nhất, với sự chồng lấp đáng kể giữa các giai đoạn. Điều này được giả thuyết là do một phản ứng miễn dịch phức tạp, trong đó hệ miễn dịch thích ứng thúc đẩy bệnh lý trong các giai đoạn sớm, sau đó suy yếu dần và bị lấn át bởi các quá trình bệnh lý khác qua trung gian của hệ miễn dịch bẩm sinh, bao gồm rối loạn chức năng ty thể, hoạt hóa tế bào vi bào đệm (microglia), ngộ độc glutamate, và giảm khả năng bù trừ, cùng các cơ chế khác, dẫn đến sự tích lũy tàn phế dần dần ở độ tuổi cao hơn. Điều trị MS vẫn là một thách thức lâm sàng, là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế vĩnh viễn ở người trẻ tuổi, với chi phí y tế hàng năm lên tới hơn 10 tỷ đô la tại Hoa Kỳ.

DỊCH TỄ HỌC

Ước tính có khoảng 727.000 người tại Hoa Kỳ (309 người trên 100.000 dân) và 2,3 triệu người trên toàn thế giới bị ảnh hưởng bởi MS. Độ tuổi chẩn đoán trung bình là 31 tuổi, mặc dù người bệnh có thể khởi phát bệnh từ thập kỷ đầu tiên đến thập kỷ thứ bảy của cuộc đời. MS ảnh hưởng đến nữ giới một cách không cân đối, với tỷ lệ mắc bệnh nữ:nam ước tính là 2,8:1, và xu hướng này càng lệch về phía nữ giới trong các nghiên cứu gần đây. Một số ý kiến cho rằng sự thay đổi vị thế xã hội của phụ nữ trong thế kỷ qua đã góp phần làm tăng tỷ lệ chẩn đoán MS, và một số quan sát chỉ ra vai trò tiềm ẩn quan trọng của nội tiết tố: (1) Nguy cơ mắc MS ở nữ giới tăng lên quanh độ tuổi 11 (gần tuổi dậy thì); (2) tuổi có kinh nguyệt sớm hơn tương quan với khởi phát MS sớm hơn trong các nghiên cứu bệnh-chứng đa trung tâm về MS nhi khoa; (3) phụ nữ mắc MS có thể trải qua tình trạng lâm sàng tồi tệ hơn vào thời kỳ mãn kinh. Về mặt lịch sử, MS được cho là ảnh hưởng đến người gốc Bắc Âu với tỷ lệ cao hơn, mặc dù các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ hiện mắc MS ở người Mỹ gốc Phi gần cao bằng người da trắng, trong khi ít người gốc Á và gốc Tây Ban Nha bị ảnh hưởng hơn.

MS thường không được coi là một rối loạn di truyền mạnh; tuy nhiên, có bằng chứng về tính di truyền, và sự nhạy cảm di truyền mang tính phức tạp và đa yếu tố. Các nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cho thấy tỷ lệ tương hợp 25% ở các cặp song sinh cùng trứng và 5,4% ở các cặp song sinh khác trứng. Ngày càng nhiều gen được liên kết với nguy cơ mắc MS, với các nghiên cứu toàn bộ hệ gen gần đây xác định được hơn 100 alen có ý nghĩa với chức năng miễn dịch làm thay đổi nguy cơ mắc bệnh. Có lẽ mối liên hệ di truyền được nghiên cứu kỹ nhất là mối liên kết giữa MS và các alen của phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (MHC) lớp I và lớp II, đặc biệt là HLA-DRB1. Các nghiên cứu gần đây đã mô tả các alen bảo vệ và alen nguy cơ, mặc dù không có sự kết hợp nào có thể được sử dụng để dự đoán chắc chắn sự phát triển của MS, và xét nghiệm di truyền hiện chưa được áp dụng trong lâm sàng.

Tỷ lệ hiện mắc MS tăng lên khi càng xa xích đạo; phát hiện này được giả thuyết là có liên quan đến sự khác biệt về nền tảng di truyền, phơi nhiễm nhiễm trùng và nồng độ vitamin D. Ở nhiều quốc gia có tỷ lệ hiện mắc MS cao (Hoa Kỳ, Bắc Âu, Nga, Canada và New Zealand) có một gradient vĩ độ về nguy cơ mắc MS; tuy nhiên, ở các khu vực có tỷ lệ hiện mắc thấp hơn, mối quan hệ này không phải lúc nào cũng đúng. Các nghiên cứu di cư kinh điển về MS đã chỉ ra rằng những cá nhân di chuyển từ vùng có tỷ lệ hiện mắc thấp đến vùng cao sau 15 tuổi vẫn duy trì nguy cơ thấp của khu vực họ di cư đi, trong khi những cá nhân di cư trước độ tuổi này sẽ chịu nguy cơ của vùng họ chuyển đến.

Mối quan hệ giữa nguy cơ mắc MS và vĩ độ dẫn đến giả thuyết về vitamin D hoạt động như một chất trung gian chính của sự nhạy cảm với MS. Vitamin D chủ yếu được tổng hợp ở da để đáp ứng với tia cực tím. Các thụ thể của nó được biểu hiện rộng rãi trên các tế bào miễn dịch và có chức năng giảm sự kích hoạt miễn dịch của các tế bào T và B tự phản ứng trong MS. Có mối quan hệ giữa nồng độ vitamin D thấp và tăng nguy cơ mắc MS, tái phát/tiến triển lâm sàng, và hoạt động mới trên cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI), mặc dù bằng chứng còn trái chiều về việc liệu bổ sung vitamin D có dẫn đến sự khác biệt đáng kể trong kết quả lâm sàng của MS hay không. Tuy nhiên, vitamin D là một chất điều hòa miễn dịch phát triển quan trọng tham gia vào quá trình trưởng thành của hệ thống miễn dịch và nhận diện tự kháng nguyên trong các giai đoạn phát triển quan trọng.