Tổng quan lâm sàng: Chẩn đoán chết não ở người lớn 

Tổng quan lâm sàng: Chẩn đoán chết não ở người lớn  Elizabeth Mahanna Gabriel MD. Cập nhật ngày 21 tháng 2 năm 2025. Bản quyền Elsevier. Dịch, vẽ hình và chú giải: Ths.Bs Lê Đình Sáng TÓM TẮT Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán chết não ở người lớn. Vẽ lược đồ: Bs Lê Đình Sáng Điểm chính Chết não/chết theo tiêu chuẩn thần kinh xảy ra khi có mất chức năng não hoàn toàn, vĩnh viễn Ở Hoa Kỳ, có khoảng 15.000 đến 30.000 ca chết não mỗi năm, chiếm khoảng 1% tổng số ca tử vong tại bệnh viện Chết não được chẩn đoán lâm sàng ở bệnh nhân có tất cả các yếu tố sau: Tổn thương thần kinh dẫn đến mất vĩnh viễn tất cả chức năng não Loại trừ tất cả các yếu tố/tình trạng gây nhiễu tiềm ẩn Khám lâm sàng xác nhận: Hôn mê vĩnh viễn Mất phản xạ thân não Ngưng thở mặc dù tăng CO₂ và nhiễm toan máu, vốn thường kích thích trung tâm hô hấp ở hành não ở một hành não còn chức năng Hình ảnh thần kinh và các xét nghiệm bổ trợ khác có thể hỗ trợ hoặc giúp xác nhận chẩn đoán; xét nghiệm bổ trợ là cần thiết nếu không thể thực hiện đầy đủ khám lâm sàng, không thể loại trừ các yếu tố hoặc tình trạng gây nhiễu, hoặc không thể xác định rõ ràng chuyển động ở các bộ phận cơ thể của bệnh nhân có phải do phản xạ tủy sống hay không Sự hiện diện của thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương, hạ thân nhiệt, mất phản xạ thần kinh sọ tạm thời sau thiếu oxy, và hội chứng Guillain-Barré tối cấp có thể bắt chước chết não và có thể được loại trừ bằng tiền sử lâm sàng, xét nghiệm lâm sàng và ngưng thở, chẩn đoán hình ảnh thần kinh, và xét nghiệm bổ trợ I. THÔNG TIN CƠ BẢN I.1. Thuật ngữ Chết não là sự mất chức năng não hoàn toàn, vĩnh viễn. Bệnh nhân ở trong tình trạng hôn mê không đáp ứng và đã mất vĩnh viễn khả năng ý thức, phản xạ thân não, và hô hấp độc lập Chết theo tiêu chuẩn thần kinh là một thuật ngữ khác cho chết não, xác định cách xác định cái chết. Hướng dẫn hiện tại sử dụng thuật ngữ BD/DNC (chết não/chết theo tiêu chuẩn thần kinh) để chỉ ra rằng các thuật ngữ này tương đương, và cũng để nhấn mạnh sự tương đương giữa chết theo tiêu chuẩn thần kinh và chết theo tiêu chuẩn tim phổi Các thuật ngữ đồng nghĩa khác đã được sử dụng bao gồm chết theo tiêu chuẩn não, xác định cái chết theo thần kinh, chết của não, ngừng tuần hoàn não, ngừng hoạt động não, ngừng hoạt động não, chết não, ngừng tuần hoàn não, hôn mê không hồi phục, và hôn mê không thể đảo ngược I.2. Dịch tễ học Ở Hoa Kỳ, có khoảng 15.000 đến 30.000 ca chết não mỗi năm, chiếm khoảng 1% tổng số ca tử vong tại bệnh viện Tỷ lệ mắc BD/DNC đang tăng lên Điều này có thể do nhiều yếu tố Cải thiện điều trị chấn thương và các tổn thương hoặc bệnh lý cơ bản đã dẫn đến cải thiện tỷ lệ sống sót sớm với giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim phổi. Tuy nhiên, một số bệnh nhân sau đó có tiến triển thành BD/DNC Ngoài ra, có sự nhận thức ngày càng tăng về BD/DNC với sự phát triển của các chương trình ghép tạng, dẫn đến mong muốn của bệnh nhân và gia đình chờ đợi tiến triển đến BD/DNC thay vì tiến hành các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ trước khi BD/DNC I.3. Căn nguyên và Yếu tố nguy cơ I.3.a) Căn nguyên Xuất hiện tổn thương não thảm khốc vĩnh viễn hoặc ngừng tuần hoàn đến não, dẫn đến mất hoàn toàn chức năng não, phù hợp với BD/DNC Một nghiên cứu cho thấy nhóm chẩn đoán chính của nguyên nhân tử vong trước khi chết theo tiêu chuẩn thần kinh là bệnh của hệ thần kinh (76.14%) tiếp theo là bệnh của hệ hô hấp (8.29%) và bệnh của hệ tuần hoàn (6.14%) I.3.b) Yếu tố nguy cơ Chấn thương sọ não Tổn thương não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ (tổn thương thiếu oxy) thường do ngừng tim Tổn thương não thiếu oxy Các biến cố mạch máu não (xuất huyết dưới nhện, xuất huyết nội sọ, đột quỵ thiếu máu cục bộ) Não úng thủy cấp tính Nhiễm trùng nội sọ (viêm màng não, viêm não, viêm não thất) Ngộ độc Rối loạn chuyển hóa dẫn đến phù não ác tính II. CHẨN ĐOÁN II.1. Tiếp cận chẩn đoán Quá trình xác định BD/DNC phải bắt đầu với giả định rằng bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn và còn sống, và giả định này phải được bác bỏ BD/DNC được chẩn đoán lâm sàng ở bệnh nhân có tất cả những điều sau: Tổn thương thần kinh tương thích với mất vĩnh viễn tất cả chức năng não Loại trừ tất cả các yếu tố/tình trạng gây nhiễu tiềm ẩn Khám lâm sàng xác nhận: Hôn mê vĩnh viễn Mất phản xạ thân não Ngưng thở mặc dù tăng CO₂ và nhiễm toan máu Nếu cơ chế tổn thương não có khả năng dẫn đến BD/DNC chưa được xác định, cần thực hiện đánh giá chẩn đoán thêm về bệnh lý cơ bản Nếu có bất kỳ bằng chứng nào về ý thức, còn phản xạ thân não, nỗ lực hô hấp tự phát, hoặc hoạt động vận động do não/thân não điều khiển, bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn BD/DNC và không nên thực hiện xét nghiệm BD/DNC Trước khi đánh giá BD/DNC, cân nhắc các can thiệp để điều trị hoặc ngăn ngừa tăng áp lực nội sọ nếu phù hợp về mặt y tế (ví dụ: nước muối ưu trương, liệu pháp tăng áp thẩm thấu, dẫn lưu não thất ngoài, mở hộp sọ một phần). Tuy nhiên, các can thiệp này không cần thiết cho việc xác định BD/DNC Chẩn đoán hình ảnh thần kinh và các xét nghiệm bổ trợ khác có thể hỗ trợ hoặc xác nhận chẩn đoán; xét nghiệm bổ trợ là cần thiết nếu không thể thực hiện đầy đủ khám lâm sàng, không thể loại trừ các yếu tố hoặc tình trạng gây nhiễu, hoặc không thể xác định rõ ràng chuyển động ở các bộ phận cơ thể của bệnh nhân có phải do phản xạ tủy sống hay không Các bác sĩ chẩn đoán BD/DNC phải được cấp phép hành nghề y và được đào tạo đặc biệt về đánh giá BD/DNC. Các tiêu chuẩn cụ thể (như chuyên khoa y tế và thời gian hành nghề, bao gồm yêu cầu là bác sĩ điều trị) khác nhau tùy theo bệnh viện cũng như luật và quy định của địa phương, tiểu bang và quốc gia; tham khảo chính sách của từng cơ sở Bệnh nhân nên được chăm sóc trong môi trường có nhân viên chuyên môn để giải quyết các biến chứng tim phổi có thể phát sinh trong khi kiểm tra ngưng thở II.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Các khuyến nghị được công bố bởi Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ và Dự án Chết não Thế giới để xác định BD/DNC ở người lớn được chấp nhận rộng rãi nhất ở Hoa Kỳ, và chúng phần lớn là phù hợp. Vào năm 2024, Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ, Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ, Hội Thần kinh Nhi và Hội Y học Chăm sóc Tích cực đã đưa ra hướng dẫn đồng thuận (sau đây được gọi là “hướng dẫn đồng thuận năm 2024”) cho việc xác định BD/DNC ở trẻ em và người lớn thay thế và thống nhất các hướng dẫn cũ và trước đây tách biệt cho người lớn và trẻ em Tiền sử lâm sàng nên phù hợp với tổn thương não thảm khốc vĩnh viễn hoặc ngừng tuần hoàn đến não sẽ dẫn đến mất hoàn toàn chức năng não; nếu không, bác sĩ lâm sàng phải đánh giá và điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược của hôn mê nặng Trước khi xác định BD/DNC, hình ảnh thần kinh nên phù hợp với cơ chế và mức độ nghiêm trọng của tổn thương não. Nếu không có tổn thương não thảm khốc hoặc bằng chứng về tăng áp lực nội sọ hoặc thoát vị, bác sĩ lâm sàng phải đánh giá và điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược của hôn mê nặng Các yếu tố hoặc tình trạng gây nhiễu có thể làm cho việc khám lâm sàng hoặc kiểm tra ngưng thở không đáng tin cậy, hoặc có thể bắt chước BD/DNC, phải được loại bỏ trước khi khám Bảng 1 (Chẩn đoán phân biệt) liệt kê một số tình trạng có thể đảo ngược quan trọng có thể dẫn đến hôn mê hoặc suy giảm thần kinh nặng bắt chước BD/DNC Các tình trạng gây nhiễu khác bắt chước BD/DNC được ghi nhận trong các loạt ca bệnh bao gồm: Viêm não thân não U màng não lan tỏa Botulism Viêm não do cytomegalovirus Viêm mạch máu hệ thần kinh trung ương Suy giáp Nọc rắn cạp nia Ấn Độ Hạ thân nhiệt là một tình trạng gây nhiễu, và nhiệt độ cơ thể tối thiểu 36°C được khuyến nghị bởi Dự án Chết não Thế giới và hướng dẫn đồng thuận năm 2024 Làm ấm bệnh nhân có thể đạt được bằng nhiều cách khác nhau, chẳng hạn như chăn sưởi ấm bằng không khí cưỡng bức, thiết bị làm mát được đặt ở chế độ làm ấm lại, và dịch truyền ấm Nếu hạ thân nhiệt điều trị đã được sử dụng, việc làm ấm lại nên diễn ra chậm (0.25-0.5°C/giờ) và chỉ sau khi giai đoạn hạ thân nhiệt điều trị đã hoàn thành Liệt thần kinh cơ nên được loại trừ bằng máy kích thích thần kinh ngoại vi (giám sát train-of-four) hoặc thiết bị giám sát liệt thần kinh cơ khác và đánh giá phản xạ gân sâu Nếu có, tác dụng của thuốc liệt thần kinh cơ không phân cực nên được đảo ngược thích hợp với sự hướng dẫn của các bác sĩ lâm sàng có kiến thức về việc sử dụng các thuốc này Hạ huyết áp nặng và sốc có thể là tình trạng gây nhiễu Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 khuyến nghị huyết áp tâm thu tối thiểu là 100 mm Hg hoặc huyết áp động mạch trung bình ít nhất là 65 mm Hg ở người lớn để xác định BD/DNC. Dự án Chết não Thế giới trước đây đã đề xuất tối thiểu là 100 mm Hg huyết áp tâm thu hoặc 60 mm Hg huyết áp động mạch trung bình Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 khuyến nghị cùng mục tiêu huyết áp động mạch trung bình cho bệnh nhân dùng ECMO (màng oxy ngoài cơ thể) động-tĩnh mạch hoặc tĩnh-tĩnh mạch Hồi sức dịch thích hợp và thuốc vận mạch thường cần thiết để đạt được mục tiêu huyết áp tối thiểu để đánh giá Đối với những người có giá trị huyết áp cơ bản khác biệt đáng kể so với phạm vi bình thường dựa trên tuổi, các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng mục tiêu huyết áp xấp xỉ giá trị cơ bản cho những bệnh nhân đó Rối loạn acid-base hoặc điện giải chuyển hóa nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến khám thần kinh sọ não cần được điều chỉnh Bệnh nhân với tổn thương não nặng thường được điều trị bằng liệu pháp tăng natri máu và tăng áp thẩm thấu Sau đó, tăng natri máu nặng có thể cần được điều chỉnh bằng dung dịch nhược trương trước khi khám lâm sàng Dung dịch nhược trương chỉ nên được sử dụng khi đã có quyết định lâm sàng rằng tăng natri máu và liệu pháp tăng áp thẩm thấu không còn lợi ích điều trị cho bệnh nhân Nếu lọc máu đã được bắt đầu cho bệnh nhân, điều này có thể cần được thực hiện trước khi khám lâm sàng. Không bắt đầu lọc máu chỉ với mục đích khám lâm sàng cho BD/DNC Thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương nên được đào thải Điều này có thể được xác định thông qua sàng lọc thuốc và độc chất hoặc bằng cách cho phép 5 nửa đời thải trừ trôi qua từ liều cuối cùng, đồng thời chú ý đến việc đào thải chậm trong bối cảnh hạ thân nhiệt, suy thận, suy gan, béo phì, hoặc các tình trạng khác có thể kéo dài thời gian đào thải Nồng độ cồn trong máu nên nhỏ hơn hoặc bằng 50 mg/dL Nồng độ pentobarbital phải…