Tổng quan lâm sàng: Chẩn đoán chết não ở người lớn 

Elizabeth Mahanna Gabriel MD. Cập nhật ngày 21 tháng 2 năm 2025. Bản quyền Elsevier.

Dịch, vẽ hình và chú giải: Ths.Bs Lê Đình Sáng

TÓM TẮT

Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán chết não ở người lớn. Vẽ lược đồ: Bs Lê Đình Sáng

Điểm chính

• Chết não/chết theo tiêu chuẩn thần kinh xảy ra khi có mất chức năng não hoàn toàn, vĩnh viễn
• Ở Hoa Kỳ, có khoảng 15.000 đến 30.000 ca chết não mỗi năm, chiếm khoảng 1% tổng số ca tử vong tại bệnh viện
• Chết não được chẩn đoán lâm sàng ở bệnh nhân có tất cả các yếu tố sau:
  • Tổn thương thần kinh dẫn đến mất vĩnh viễn tất cả chức năng não
  • Loại trừ tất cả các yếu tố/tình trạng gây nhiễu tiềm ẩn
  • Khám lâm sàng xác nhận:
    • Hôn mê vĩnh viễn
    • Mất phản xạ thân não
    • Ngưng thở mặc dù tăng CO₂ và nhiễm toan máu, vốn thường kích thích trung tâm hô hấp ở hành não ở một hành não còn chức năng
• Hình ảnh thần kinh và các xét nghiệm bổ trợ khác có thể hỗ trợ hoặc giúp xác nhận chẩn đoán; xét nghiệm bổ trợ là cần thiết nếu không thể thực hiện đầy đủ khám lâm sàng, không thể loại trừ các yếu tố hoặc tình trạng gây nhiễu, hoặc không thể xác định rõ ràng chuyển động ở các bộ phận cơ thể của bệnh nhân có phải do phản xạ tủy sống hay không
• Sự hiện diện của thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương, hạ thân nhiệt, mất phản xạ thần kinh sọ tạm thời sau thiếu oxy, và hội chứng Guillain-Barré tối cấp có thể bắt chước chết não và có thể được loại trừ bằng tiền sử lâm sàng, xét nghiệm lâm sàng và ngưng thở, chẩn đoán hình ảnh thần kinh, và xét nghiệm bổ trợ

I. THÔNG TIN CƠ BẢN

I.1. Thuật ngữ

• Chết não là sự mất chức năng não hoàn toàn, vĩnh viễn. Bệnh nhân ở trong tình trạng hôn mê không đáp ứng và đã mất vĩnh viễn khả năng ý thức, phản xạ thân não, và hô hấp độc lập
• Chết theo tiêu chuẩn thần kinh là một thuật ngữ khác cho chết não, xác định cách xác định cái chết. Hướng dẫn hiện tại sử dụng thuật ngữ BD/DNC (chết não/chết theo tiêu chuẩn thần kinh) để chỉ ra rằng các thuật ngữ này tương đương, và cũng để nhấn mạnh sự tương đương giữa chết theo tiêu chuẩn thần kinh và chết theo tiêu chuẩn tim phổi
• Các thuật ngữ đồng nghĩa khác đã được sử dụng bao gồm chết theo tiêu chuẩn não, xác định cái chết theo thần kinh, chết của não, ngừng tuần hoàn não, ngừng hoạt động não, ngừng hoạt động não, chết não, ngừng tuần hoàn não, hôn mê không hồi phục, và hôn mê không thể đảo ngược

I.2. Dịch tễ học

• Ở Hoa Kỳ, có khoảng 15.000 đến 30.000 ca chết não mỗi năm, chiếm khoảng 1% tổng số ca tử vong tại bệnh viện
• Tỷ lệ mắc BD/DNC đang tăng lên
• Điều này có thể do nhiều yếu tố
  • Cải thiện điều trị chấn thương và các tổn thương hoặc bệnh lý cơ bản đã dẫn đến cải thiện tỷ lệ sống sót sớm với giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim phổi. Tuy nhiên, một số bệnh nhân sau đó có tiến triển thành BD/DNC
  • Ngoài ra, có sự nhận thức ngày càng tăng về BD/DNC với sự phát triển của các chương trình ghép tạng, dẫn đến mong muốn của bệnh nhân và gia đình chờ đợi tiến triển đến BD/DNC thay vì tiến hành các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ trước khi BD/DNC

I.3. Căn nguyên và Yếu tố nguy cơ

I.3.a) Căn nguyên

• Xuất hiện tổn thương não thảm khốc vĩnh viễn hoặc ngừng tuần hoàn đến não, dẫn đến mất hoàn toàn chức năng não, phù hợp với BD/DNC
• Một nghiên cứu cho thấy nhóm chẩn đoán chính của nguyên nhân tử vong trước khi chết theo tiêu chuẩn thần kinh là bệnh của hệ thần kinh (76.14%) tiếp theo là bệnh của hệ hô hấp (8.29%) và bệnh của hệ tuần hoàn (6.14%)

I.3.b) Yếu tố nguy cơ

• Chấn thương sọ não
• Tổn thương não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ (tổn thương thiếu oxy) thường do ngừng tim
• Tổn thương não thiếu oxy
• Các biến cố mạch máu não (xuất huyết dưới nhện, xuất huyết nội sọ, đột quỵ thiếu máu cục bộ)
• Não úng thủy cấp tính
• Nhiễm trùng nội sọ (viêm màng não, viêm não, viêm não thất)
• Ngộ độc
• Rối loạn chuyển hóa dẫn đến phù não ác tính

II. CHẨN ĐOÁN

II.1. Tiếp cận chẩn đoán

• Quá trình xác định BD/DNC phải bắt đầu với giả định rằng bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn và còn sống, và giả định này phải được bác bỏ
• BD/DNC được chẩn đoán lâm sàng ở bệnh nhân có tất cả những điều sau:
  • Tổn thương thần kinh tương thích với mất vĩnh viễn tất cả chức năng não
  • Loại trừ tất cả các yếu tố/tình trạng gây nhiễu tiềm ẩn
  • Khám lâm sàng xác nhận:
    • Hôn mê vĩnh viễn
    • Mất phản xạ thân não
    • Ngưng thở mặc dù tăng CO₂ và nhiễm toan máu
• Nếu cơ chế tổn thương não có khả năng dẫn đến BD/DNC chưa được xác định, cần thực hiện đánh giá chẩn đoán thêm về bệnh lý cơ bản
• Nếu có bất kỳ bằng chứng nào về ý thức, còn phản xạ thân não, nỗ lực hô hấp tự phát, hoặc hoạt động vận động do não/thân não điều khiển, bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn BD/DNC và không nên thực hiện xét nghiệm BD/DNC
• Trước khi đánh giá BD/DNC, cân nhắc các can thiệp để điều trị hoặc ngăn ngừa tăng áp lực nội sọ nếu phù hợp về mặt y tế (ví dụ: nước muối ưu trương, liệu pháp tăng áp thẩm thấu, dẫn lưu não thất ngoài, mở hộp sọ một phần). Tuy nhiên, các can thiệp này không cần thiết cho việc xác định BD/DNC
• Chẩn đoán hình ảnh thần kinh và các xét nghiệm bổ trợ khác có thể hỗ trợ hoặc xác nhận chẩn đoán; xét nghiệm bổ trợ là cần thiết nếu không thể thực hiện đầy đủ khám lâm sàng, không thể loại trừ các yếu tố hoặc tình trạng gây nhiễu, hoặc không thể xác định rõ ràng chuyển động ở các bộ phận cơ thể của bệnh nhân có phải do phản xạ tủy sống hay không
• Các bác sĩ chẩn đoán BD/DNC phải được cấp phép hành nghề y và được đào tạo đặc biệt về đánh giá BD/DNC. Các tiêu chuẩn cụ thể (như chuyên khoa y tế và thời gian hành nghề, bao gồm yêu cầu là bác sĩ điều trị) khác nhau tùy theo bệnh viện cũng như luật và quy định của địa phương, tiểu bang và quốc gia; tham khảo chính sách của từng cơ sở
• Bệnh nhân nên được chăm sóc trong môi trường có nhân viên chuyên môn để giải quyết các biến chứng tim phổi có thể phát sinh trong khi kiểm tra ngưng thở

II.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Các khuyến nghị được công bố bởi Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ và Dự án Chết não Thế giới để xác định BD/DNC ở người lớn được chấp nhận rộng rãi nhất ở Hoa Kỳ, và chúng phần lớn là phù hợp. Vào năm 2024, Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ, Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ, Hội Thần kinh Nhi và Hội Y học Chăm sóc Tích cực đã đưa ra hướng dẫn đồng thuận (sau đây được gọi là “hướng dẫn đồng thuận năm 2024”) cho việc xác định BD/DNC ở trẻ em và người lớn thay thế và thống nhất các hướng dẫn cũ và trước đây tách biệt cho người lớn và trẻ em
• Tiền sử lâm sàng nên phù hợp với tổn thương não thảm khốc vĩnh viễn hoặc ngừng tuần hoàn đến não sẽ dẫn đến mất hoàn toàn chức năng não; nếu không, bác sĩ lâm sàng phải đánh giá và điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược của hôn mê nặng
• Trước khi xác định BD/DNC, hình ảnh thần kinh nên phù hợp với cơ chế và mức độ nghiêm trọng của tổn thương não. Nếu không có tổn thương não thảm khốc hoặc bằng chứng về tăng áp lực nội sọ hoặc thoát vị, bác sĩ lâm sàng phải đánh giá và điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược của hôn mê nặng
• Các yếu tố hoặc tình trạng gây nhiễu có thể làm cho việc khám lâm sàng hoặc kiểm tra ngưng thở không đáng tin cậy, hoặc có thể bắt chước BD/DNC, phải được loại bỏ trước khi khám
• Bảng 1 (Chẩn đoán phân biệt) liệt kê một số tình trạng có thể đảo ngược quan trọng có thể dẫn đến hôn mê hoặc suy giảm thần kinh nặng bắt chước BD/DNC
• Các tình trạng gây nhiễu khác bắt chước BD/DNC được ghi nhận trong các loạt ca bệnh bao gồm:
  • Viêm não thân não
  • U màng não lan tỏa
  • Botulism
  • Viêm não do cytomegalovirus
  • Viêm mạch máu hệ thần kinh trung ương
  • Suy giáp
  • Nọc rắn cạp nia Ấn Độ
• Hạ thân nhiệt là một tình trạng gây nhiễu, và nhiệt độ cơ thể tối thiểu 36°C được khuyến nghị bởi Dự án Chết não Thế giới và hướng dẫn đồng thuận năm 2024
  • Làm ấm bệnh nhân có thể đạt được bằng nhiều cách khác nhau, chẳng hạn như chăn sưởi ấm bằng không khí cưỡng bức, thiết bị làm mát được đặt ở chế độ làm ấm lại, và dịch truyền ấm
  • Nếu hạ thân nhiệt điều trị đã được sử dụng, việc làm ấm lại nên diễn ra chậm (0.25-0.5°C/giờ) và chỉ sau khi giai đoạn hạ thân nhiệt điều trị đã hoàn thành
• Liệt thần kinh cơ nên được loại trừ bằng máy kích thích thần kinh ngoại vi (giám sát train-of-four) hoặc thiết bị giám sát liệt thần kinh cơ khác và đánh giá phản xạ gân sâu
  • Nếu có, tác dụng của thuốc liệt thần kinh cơ không phân cực nên được đảo ngược thích hợp với sự hướng dẫn của các bác sĩ lâm sàng có kiến thức về việc sử dụng các thuốc này
• Hạ huyết áp nặng và sốc có thể là tình trạng gây nhiễu
  • Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 khuyến nghị huyết áp tâm thu tối thiểu là 100 mm Hg hoặc huyết áp động mạch trung bình ít nhất là 65 mm Hg ở người lớn để xác định BD/DNC. Dự án Chết não Thế giới trước đây đã đề xuất tối thiểu là 100 mm Hg huyết áp tâm thu hoặc 60 mm Hg huyết áp động mạch trung bình
  • Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 khuyến nghị cùng mục tiêu huyết áp động mạch trung bình cho bệnh nhân dùng ECMO (màng oxy ngoài cơ thể) động-tĩnh mạch hoặc tĩnh-tĩnh mạch
  • Hồi sức dịch thích hợp và thuốc vận mạch thường cần thiết để đạt được mục tiêu huyết áp tối thiểu để đánh giá
  • Đối với những người có giá trị huyết áp cơ bản khác biệt đáng kể so với phạm vi bình thường dựa trên tuổi, các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng mục tiêu huyết áp xấp xỉ giá trị cơ bản cho những bệnh nhân đó
• Rối loạn acid-base hoặc điện giải chuyển hóa nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến khám thần kinh sọ não cần được điều chỉnh
  • Bệnh nhân với tổn thương não nặng thường được điều trị bằng liệu pháp tăng natri máu và tăng áp thẩm thấu
  • Sau đó, tăng natri máu nặng có thể cần được điều chỉnh bằng dung dịch nhược trương trước khi khám lâm sàng
  • Dung dịch nhược trương chỉ nên được sử dụng khi đã có quyết định lâm sàng rằng tăng natri máu và liệu pháp tăng áp thẩm thấu không còn lợi ích điều trị cho bệnh nhân
  • Nếu lọc máu đã được bắt đầu cho bệnh nhân, điều này có thể cần được thực hiện trước khi khám lâm sàng. Không bắt đầu lọc máu chỉ với mục đích khám lâm sàng cho BD/DNC
• Thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương nên được đào thải
  • Điều này có thể được xác định thông qua sàng lọc thuốc và độc chất hoặc bằng cách cho phép 5 nửa đời thải trừ trôi qua từ liều cuối cùng, đồng thời chú ý đến việc đào thải chậm trong bối cảnh hạ thân nhiệt, suy thận, suy gan, béo phì, hoặc các tình trạng khác có thể kéo dài thời gian đào thải
  • Nồng độ cồn trong máu nên nhỏ hơn hoặc bằng 50 mg/dL
  • Nồng độ pentobarbital phải nhỏ hơn 5 mcg/mL
• Nếu không thể loại bỏ các tình trạng gây nhiễu, nên thực hiện các xét nghiệm bổ trợ bên cạnh khám lâm sàng và kiểm tra ngưng thở
• Một khi nghi ngờ tình trạng của bệnh nhân đã tiến triển đến BD/DNC, cần có một khoảng thời gian theo dõi để loại trừ khả năng đảo ngược
  • Khoảng thời gian này có thể thay đổi và không được quy định cụ thể trong hướng dẫn, nhưng trong thực tế một khoảng thời gian theo dõi từ 6 đến 24 giờ là hợp lý. Nên quan sát thời gian dài hơn sau tổn thương não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ và sau hạ thân nhiệt, vì các dây thần kinh sọ có thể tạm thời mất phản xạ và bắt chước BD/DNC trong các trường hợp này
  • Các bác sĩ lâm sàng nên thận trọng về điểm này; nếu có bất kỳ nghi ngờ nào, hãy quan sát thêm
  • Sau hồi sức từ ngừng tim, Dự án Chết não Thế giới và hướng dẫn đồng thuận năm 2024 khuyến nghị quan sát tối thiểu 24 giờ sau khi có tuần hoàn tự phát trở lại hoặc làm ấm lại, do có thể mất phản xạ tạm thời của dây thần kinh sọ sau tổn thương não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ, hạ thân nhiệt, hoặc cả hai
  • Ở những bệnh nhân đã bị hạ thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể lõi dưới 35.5°C) do điều kiện môi trường hoặc như một phần của liệu pháp hạ thân nhiệt, hướng dẫn đồng thuận năm 2024 khuyến nghị thời gian quan sát tối thiểu 24 giờ sau khi làm ấm lại đến ít nhất 36°C
  • Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 nêu rõ rằng bác sĩ lâm sàng nên đợi một khoảng thời gian thích hợp sau bất kỳ can thiệp y tế hoặc phẫu thuật nào để điều trị tăng áp lực nội sọ. Khoảng thời gian này không được quy định cụ thể nhưng nên dựa trên tổn thương của bệnh nhân và hình ảnh thần kinh
• Tối thiểu 1 lần khám thần kinh lâm sàng và 1 nghiệm pháp ngưng thở nên được thực hiện để tuyên bố BD/DNC
  • Số lượng khám lâm sàng cần thiết và thời gian giữa các lần khám thay đổi theo bệnh viện, tiểu bang, quốc gia, và độ tuổi; tham khảo chính sách của từng cơ sở
  • Dự án Chết não Thế giới đã đề xuất rằng khoảng thời gian giữa các lần khám là không cần thiết, vì người kiểm tra đầu tiên đã cho phép một khoảng thời gian quan sát thích hợp để loại trừ khả năng đảo ngược. Tuy nhiên, hướng dẫn đồng thuận năm 2024 nêu rõ rằng việc thực hiện 2 lần khám riêng biệt có thể giảm nguy cơ xác định dương tính giả
  • Ở những nơi yêu cầu hơn 1 lần khám, thường chỉ cần 1 kết quả nghiệm pháp ngưng thở dương tính phù hợp với BD/DNC
• Nếu không thể thực hiện đầy đủ khám thần kinh do tổn thương hoặc yếu tố gây nhiễu, phải thực hiện xét nghiệm bổ trợ
• Khám lâm sàng nên xác nhận hôn mê vĩnh viễn, mất phản xạ thân não, và ngưng thở trong bối cảnh tăng nồng độ carbon dioxide trong máu và giảm pH động mạch
• Hình ảnh dòng máu não (ví dụ: chụp mạch máu thông thường, chụp hình bằng đồng vị phóng xạ, siêu âm Doppler xuyên sọ) có thể được chỉ định như xét nghiệm bổ trợ; xét nghiệm bổ trợ là cần thiết để xác nhận BD/DNC nếu không thể thực hiện đầy đủ khám lâm sàng, không thể loại trừ các yếu tố hoặc tình trạng gây nhiễu, hoặc không thể xác định rõ ràng chuyển động ở các bộ phận cơ thể của bệnh nhân có phải do phản xạ tủy sống hay không
• Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 khuyến nghị rằng các bác sĩ lâm sàng không được sử dụng các xét nghiệm bổ trợ trong bối cảnh hạ thân nhiệt hoặc nồng độ cao của thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương, cũng như không sử dụng để tránh thực hiện các thành phần khác của xét nghiệm (tức là đối với các khía cạnh có thể kiểm tra khác)
• Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 và Dự án Chết não Thế giới khuyến nghị các phương pháp dựa trên dòng máu não sau đây cho xét nghiệm bổ trợ:
  • Chụp mạch máu sọ 4 mạch thông thường (chụp mạch máu số hóa xóa nền) được khuyến nghị là tiêu chuẩn vàng cho xét nghiệm bổ trợ
    • Trong BD/DNC không có dòng máu hiện diện tại nơi động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống đi vào nền sọ
    • Nên có dòng chảy hiện diện trong động mạch cảnh ngoài
  • Nghiên cứu đồng vị phóng xạ có thể được sử dụng như một lựa chọn thay thế cho chụp mạch máu thông thường
    • Khuyến nghị sử dụng các chất phóng xạ dược đặc hiệu cho não, hòa tan trong lipid, và có khả năng khuếch tán và chụp cắt lớp phát xạ photon đơn ưu tiên
    • Các hội chuyên môn đã thiết lập hướng dẫn thực hành để thực hiện và giải thích hình ảnh tưới máu não để đánh giá BD/DNC
    • Trong BD/DNC, nghiên cứu cho thấy không có đồng vị trong nội sọ
  • Siêu âm Doppler xuyên sọ có thể được sử dụng như một lựa chọn thay thế cho chụp mạch máu thông thường
    • Sự hiện diện của cửa sổ âm thanh nên được thiết lập với siêu âm Doppler xuyên sọ trước đó, vì 10% bệnh nhân không có cửa sổ âm thanh. Tuần hoàn động mạch cảnh trong hai bên và tuần hoàn đốt sống-nền hai bên nên được kiểm tra
    • Trong BD/DNC, nghiên cứu cho thấy dòng chảy dao động hai chiều và đỉnh tâm thu với đảo ngược dòng chảy trong thời kỳ tâm trương
• Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 và Dự án Chết não Thế giới khuyến nghị không sử dụng chụp mạch máu CT hoặc chụp mạch máu cộng hưởng từ như các nghiên cứu bổ trợ, do thiếu sự xác nhận đến nay

II.3. Quá trình chẩn đoán

II.3.a) Tiền sử

• Trước khi bắt đầu xác định BD/DNC, điều bắt buộc là phải có bằng chứng về tổn thương não thảm khốc vĩnh viễn hoặc ngừng tuần hoàn đến não sẽ dẫn đến mất hoàn toàn chức năng não và sẽ phù hợp với BD/DNC

II.3.b) Khám thể chất

• Bình thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể lõi trên 36°C) và huyết áp bình thường (huyết áp tâm thu tối thiểu 100 mm Hg hoặc huyết áp động mạch trung bình ít nhất 65 mm Hg) nên hiện diện để đánh giá thần kinh hợp lệ
• Hôn mê được xác nhận bằng thiếu phản ứng với kích thích thính giác, thị giác, và xúc giác gây đau:
  • Bệnh nhân trong hôn mê không mở mắt, nhăn mặt, hoặc có bất kỳ chuyển động nào do não điều khiển để tránh kích thích bằng lời nói hoặc gây đau
  • Áp dụng kích thích gây đau tại các rãnh trên hốc mắt, khớp thái dương hàm, và xương ức, cũng như cả gần và xa trên mỗi chi
• Mất phản xạ thân não được xác nhận với các phát hiện sau:
  • Đồng tử cố định ở vị trí trung bình hoặc giãn (4-9 mm) và không phản ứng với ánh sáng
    • Điều này được xác định bằng cách chiếu một ánh sáng sáng vào mỗi mắt và quan sát co đồng tử
    • Trong BD/DNC không có phản ứng đồng tử ở cả hai đồng tử
    • Quan sát trực tiếp hoặc máy đo đồng tử có thể được sử dụng để xác định
  • Phản xạ giác mạc không có
    • Điều này được xác định bằng cách chạm vào giác mạc bằng đầu gạc sạch, mềm hoặc tăm bông và quan sát co thắt mi mắt
    • Trong BD/DNC không có co thắt mi mắt
  • Phản xạ mắt-đầu không có
    • Phản xạ này còn được gọi là dấu hiệu mắt búp bê
    • Xoay đầu bệnh nhân, nhẹ nhàng nhưng nhanh chóng, sang trái và phải. Trong BD/DNC mắt cố định ở vị trí thẳng, hướng về phía trước so với đầu mà không có chuyển động của cơ mắt ngoài
    • Trong trường hợp tổn thương cổ ngăn cản việc xoay đầu theo chiều ngang, sao cho không thể thực hiện xét nghiệm phản xạ mắt-đầu, khuyến nghị xét nghiệm bổ trợ
  • Phản xạ mắt-tiền đình không có
    • Quy trình kiểm tra
      • Trước tiên kiểm tra ống tai ngoài để đảm bảo màng nhĩ nguyên vẹn
      • Tiêm chậm 50 mL nước lạnh đá vào ống tai trong 30 giây, với đầu giường ở 30°
      • Đồng thời, mi mắt nên được giữ mở bởi một người kiểm tra khác, và mỗi người kiểm tra nên theo dõi một mắt về chuyển động
      • Mỗi bên nên được kiểm tra với thời gian thích hợp (khoảng 5 phút) giữa các bên để cho phép nhiệt độ nội dịch trở lại bình thường
      • Để tiêm nước, một đề xuất tốt là đặt một ống thông mạch máu vào đầu ống tiêm và nhẹ nhàng đưa vào lối vào của ống tai. Một bồn thận có thể được sử dụng để thu thập nước được tưới bên dưới tai
      • Trong BD/DNC không có chuyển động của mắt với việc tiêm nước
      • Xét nghiệm bổ trợ được khuyến nghị nếu không thể thực hiện xét nghiệm phản xạ ở cả hai bên do vỡ màng nhĩ, gãy nền sọ, hoặc phù hốc mắt hoặc củng mạc nặng cản trở chuyển động mắt
  • Phản xạ nôn không có
    • Đưa một cái đè lưỡi hoặc ống hút cứng vào miệng và chạm vào họng sau hai bên
    • Trong BD/DNC không có phản xạ nôn nào được gây ra
  • Phản xạ ho không có
    • Đưa một ống hút nội khí quản vào ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản cho đến khi đạt được carina
    • Trong BD/DNC không có phản xạ ho nào được gây ra
    • Xét nghiệm bổ trợ được khuyến nghị trong tổn thương cổ cao trong đó thần kinh hoành bị tổn thương
• Tất cả các thành phần của khám thần kinh cho BD/DNC có thể thực hiện phải được thực hiện. Nếu bất kỳ phần nào của khám thần kinh không phù hợp với BD/DNC, bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn cho BD/DNC

II.3.c) Xét nghiệm

• Rối loạn chuyển hóa nặng nên được điều chỉnh nếu chúng làm cho việc khám lâm sàng hoặc ngưng thở không đáng tin cậy hoặc có thể bắt chước BD/DNC. Nhiều quy định và quy định khu vực có ngưỡng cụ thể cho mức natri, pH, và các dấu hiệu chuyển hóa khác
• Đo nồng độ thuốc và sàng lọc độc chất có thể cần thiết để xác định liệu thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương đã được đào thải hay chưa
• Xét nghiệm khí máu động mạch được thực hiện trước và trong khi kiểm tra ngưng thở

II.3.d) Nghiên cứu hình ảnh

• Trước khi xác định BD/DNC, hình ảnh thần kinh nên được xem xét (hoặc thu được nếu không có hình ảnh trước đó) và xác nhận có bằng chứng về thoát vị não và tăng áp lực nội sọ, có thể dẫn đến BD/DNC
• Hình ảnh thần kinh có thể hỗ trợ, nhưng không xác định chẩn đoán BD/DNC
• Nếu hình ảnh thần kinh không xác nhận sự hiện diện của thoát vị não hoặc tăng áp lực nội sọ, lấy ý kiến tư vấn chuyên gia từ bác sĩ thần kinh hoặc bác sĩ chuyên khoa thần kinh hồi sức, và hết sức thận trọng trước khi tiến hành đánh giá BD/DNC
• Các nghiên cứu hình ảnh dòng máu não (chụp mạch máu thông thường, chụp hình bằng đồng vị phóng xạ, hoặc siêu âm Doppler xuyên sọ) có thể được chỉ định như xét nghiệm bổ trợ; xét nghiệm bổ trợ là cần thiết để xác nhận BD/DNC nếu không thể thực hiện đầy đủ khám lâm sàng, không thể loại trừ các yếu tố hoặc tình trạng gây nhiễu, hoặc không thể xác định rõ ràng chuyển động ở các bộ phận cơ thể của bệnh nhân có phải do phản xạ tủy sống hay không
• Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 khuyến nghị rằng các bác sĩ lâm sàng không được sử dụng các xét nghiệm bổ trợ trong bối cảnh hạ thân nhiệt hoặc nồng độ cao của thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương, cũng như không sử dụng để tránh thực hiện các thành phần khác của xét nghiệm (tức là đối với các khía cạnh có thể kiểm tra khác)
• Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 và Dự án Chết não Thế giới khuyến nghị các phương pháp dựa trên dòng máu não sau đây cho xét nghiệm bổ trợ:
  • Chụp mạch máu sọ 4 mạch thông thường (chụp mạch máu số hóa xóa nền) được khuyến nghị là tiêu chuẩn vàng cho xét nghiệm bổ trợ
    • Trong BD/DNC không có dòng máu hiện diện tại nơi động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống đi vào nền sọ
    • Nên có dòng chảy hiện diện trong động mạch cảnh ngoài
  • Nghiên cứu đồng vị phóng xạ có thể được sử dụng như một lựa chọn thay thế cho chụp mạch máu thông thường
    • Khuyến nghị sử dụng các chất phóng xạ dược đặc hiệu cho não, hòa tan trong lipid, và có khả năng khuếch tán và chụp cắt lớp phát xạ photon đơn ưu tiên
    • Các hội chuyên môn đã thiết lập hướng dẫn thực hành để thực hiện và giải thích hình ảnh tưới máu não để đánh giá BD/DNC
    • Trong BD/DNC, nghiên cứu cho thấy không có đồng vị trong nội sọ
  • Siêu âm Doppler xuyên sọ có thể được sử dụng như một lựa chọn thay thế cho chụp mạch máu thông thường
    • Sự hiện diện của cửa sổ âm thanh nên được thiết lập với siêu âm Doppler xuyên sọ trước đó, vì 10% bệnh nhân không có cửa sổ âm thanh. Tuần hoàn động mạch cảnh trong hai bên và tuần hoàn đốt sống-nền hai bên nên được kiểm tra
    • Trong BD/DNC, nghiên cứu cho thấy dòng chảy dao động hai chiều và đỉnh tâm thu với đảo ngược dòng chảy trong thời kỳ tâm trương
• Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 và Dự án Chết não Thế giới khuyến nghị không sử dụng chụp mạch máu CT hoặc chụp mạch máu cộng hưởng từ như các nghiên cứu bổ trợ, do thiếu sự xác nhận đến nay

II.3.e) Thủ thuật chẩn đoán

• Kiểm tra ngưng thở:
  • Đánh giá ngưng thở trong bối cảnh tăng nồng độ carbon dioxide trong máu và giảm pH động mạch, điều này sẽ kích thích các trung tâm hô hấp ở hành não trong một hành não hoạt động
  • Trong BD/DNC hành não không hoạt động và không có nỗ lực hô hấp nào được thực hiện mặc dù tăng CO₂ và nhiễm toan
  • Kiểm tra ngưng thở có thể làm tăng áp lực nội sọ. Do đó, khuyến nghị tiến hành kiểm tra ngưng thở sau khi (1) khám hôn mê và mất phản xạ thần kinh sọ cho kết quả phù hợp với BD/DNC và (2) không có hơi thở tự phát nào được thực hiện trên máy thở ở trạng thái CO₂ bình thường
  • Kiểm tra ngưng thở có thể gây mất ổn định huyết động và thiếu oxy. Trước khi bắt đầu kiểm tra ngưng thở, bệnh nhân nên được:
    • Đánh giá bởi một bác sĩ có kinh nghiệm trong chăm sóc tích cực để xác định xem bệnh nhân có chịu đựng được việc kiểm tra không
    • Ổn định huyết động với việc sử dụng thuốc vận mạch hoặc dịch nội mạch khi cần thiết
    • Chuẩn bị thông qua đặt đường động mạch để theo dõi tình trạng huyết động và dễ dàng lấy mẫu khí máu động mạch định thời
    • Cung cấp oxy trước trong ít nhất 10 phút để đạt được PaO₂ hơn 200 mm Hg
    • Thông khí cơ học để đạt được CO₂ bình thường với PaCO₂ từ 35 đến 45 mm Hg và pH bình thường (7.35-7.45). Một xét nghiệm khí máu động mạch cơ bản được sử dụng để xác nhận PaCO₂ và pH ban đầu
  • Các bước đề xuất của kiểm tra ngưng thở:
    • Cung cấp oxy cho bệnh nhân trong quá trình kiểm tra bằng cách đặt một canula vào ống nội khí quản (canula phải ít hơn 70% đường kính trong của ống nội khí quản) hoặc đặt bệnh nhân vào CPAP với 100% O₂ hoặc là trên máy thở hoặc với một túi hồi sức với van PEEP và dòng oxy tự do
    • Ngừng thông khí cơ học, và bắt đầu tính thời gian
    • Bệnh nhân được theo dõi về bất kỳ dấu hiệu nào của nỗ lực hô hấp tự phát. Giá trị CO₂ cuối thì thở ra rất hữu ích trong việc theo dõi nỗ lực hô hấp
    • Nồng độ khí máu động mạch nên được đo sau 8 đến 10 phút. Nếu có sẵn điểm chăm sóc, xét nghiệm khí máu động mạch có thể bắt đầu sớm hơn (ví dụ: tại 5 phút) và được lấy mẫu mỗi 2 đến 3 phút cho đến khi đạt được mức pH và PaCO₂ động mạch cần thiết cho việc xác định BD/DNC
    • Mục tiêu pH động mạch là dưới 7.3
    • Mức PaCO₂ mục tiêu là 60 mm Hg trở lên và ít nhất 20 mm Hg trên mức cơ bản trước ngưng thở của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân được biết là có tăng CO₂ máu mạn tính, PaCO₂ nên tăng ít nhất 20 mm Hg trên mức cơ bản nâng cao đã biết của bệnh nhân
    • Kiểm tra nên được hủy bỏ trước thời điểm 8 đến 10 phút nếu:
      • Đạt được mức pH và PaCO₂ mục tiêu, theo kiểm tra tại điểm chăm sóc
      • Ghi nhận nỗ lực hô hấp tự phát
      • Độ bão hòa oxy giảm xuống dưới 85%
      • Bệnh nhân trở nên mất ổn định huyết động (ví dụ: huyết áp tâm thu dưới 100 mm Hg hoặc huyết áp động mạch trung bình dưới 60 mm Hg mặc dù chuẩn độ thuốc vận mạch và/hoặc dịch truyền tĩnh mạch, hoặc loạn nhịp tim không ổn định)
      • Nếu kiểm tra cần phải hủy bỏ do suy giảm lâm sàng, nên cố gắng lấy mẫu khí máu động mạch trước khi đặt bệnh nhân trở lại máy thở. Không hủy bỏ có thể dẫn đến ngừng tim phổi
    • Bệnh nhân được đặt trở lại thông khí cơ học sau lần lấy mẫu cuối cùng để kiểm tra khí máu động mạch. Nếu bệnh nhân vẫn ổn định huyết động, điều này có thể được hoãn lại cho đến khi có xác nhận rằng đã đạt được mức pH và PaCO₂ động mạch cần thiết cho việc xác định BD/DNC trong lần lấy mẫu cuối cùng
  • Giải thích kết quả kiểm tra
    • Nếu bất kỳ nỗ lực hô hấp tự phát nào được ghi nhận trong quá trình kiểm tra ngưng thở, bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn cho BD/DNC
    • Ở những bệnh nhân được biết là không có tăng CO₂ máu mạn tính, không có nỗ lực hô hấp tự phát ở mức pH động mạch mục tiêu dưới 7.3 và mức PaCO₂ mục tiêu ít nhất 60 mm Hg và ít nhất 20 mm Hg trên mức cơ bản trước ngưng thở của bệnh nhân là phù hợp với BD/DNC
    • Ở những bệnh nhân được biết là có tăng CO₂ máu mạn tính, không có nỗ lực hô hấp tự phát ở mức pH động mạch mục tiêu dưới 7.3 và mức PaCO₂ mục tiêu ít nhất 60 mm Hg và ít nhất 20 mm Hg trên mức cơ bản mạn tính cao đã biết của bệnh nhân là phù hợp với BD/DNC
    • Ở những bệnh nhân nghi ngờ có tăng CO₂ máu mạn tính với mức PaCO₂ cơ bản mạn tính trước bệnh không rõ, không có nỗ lực hô hấp tự phát ở mức pH động mạch mục tiêu dưới 7.3 và mức PaCO₂ mục tiêu ít nhất 60 mm Hg và ít nhất 20 mm Hg trên mức cơ bản trước ngưng thở của bệnh nhân là phù hợp với BD/DNC; ngoài ra, phải thực hiện xét nghiệm bổ trợ theo hướng dẫn đồng thuận năm 2024
    • Nếu không đạt được mức pH và PaCO₂ mục tiêu cần thiết cho việc xác định BD/DNC, và bệnh nhân không gặp suy giảm lâm sàng trong quá trình kiểm tra, nên lặp lại kiểm tra sau khi trở về CO₂ bình thường và pH bình thường. Thời gian kiểm tra lại nên được kéo dài thêm vài phút để đảm bảo đạt được mục tiêu
    • Nếu không thể đạt được pH và PaCO₂ mục tiêu do tình trạng lâm sàng không ổn định của bệnh nhân, có thể thực hiện lại kiểm tra ngưng thở sau khi tối ưu hóa thêm huyết động hoặc oxy hóa của bệnh nhân; nếu không, nên thực hiện xét nghiệm bổ trợ

II.3.f) Công cụ chẩn đoán khác

• EEG không còn được khuyến nghị như một nghiên cứu bổ trợ, vì nó không đánh giá chức năng của thân não. Tuy nhiên, các quy định và quy tắc khu vực có thể yêu cầu EEG cho việc xác định BD/DNC. Hội Thần kinh Sinh lý Lâm sàng Hoa Kỳ trước đây đã thiết lập tiêu chuẩn cho kết quả EEG trong chẩn đoán BD/DNC
• Tương tự, điện thế kích thích thính giác và điện thế kích thích cảm giác thể xác không đánh giá thân não hoàn chỉnh và cũng không được khuyến nghị
• Nếu có sẵn thiết bị theo dõi áp lực nội sọ, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não nên được đánh giá. Mặc dù chúng không phải là một phần của tiêu chuẩn chẩn đoán BD/DNC chính thức, tăng áp lực nội sọ và giảm áp lực tưới máu não phù hợp với chẩn đoán BD/DNC

II.4. Chẩn đoán phân biệt

Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán BD/DNC ở người lớn.

Chú thích: BD/DNC, chết não/chết theo tiêu chuẩn thần kinh.

II.5. Cân nhắc đặc biệt

II.5.a) Bệnh nhân đã trải qua hạ thân nhiệt điều trị

• Tổn thương não thiếu oxy thảm khốc có thể xảy ra ở bệnh nhân sau ngừng tim
• Hạ thân nhiệt điều trị có thể tiếp tục làm giảm đáp ứng dây thần kinh sọ sau khi bệnh nhân đã được làm ấm lại
• Giảm đáp ứng dây thần kinh sọ đặc biệt rõ ở những bệnh nhân được điều trị bằng an thần trước hoặc trong khi hạ thân nhiệt
• Đào thải thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương kéo dài trong bối cảnh hạ thân nhiệt
• Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 và Dự án Chết não Thế giới khuyến nghị các bước sau đây ở một bệnh nhân có kết quả khám phù hợp với BD/DNC một khi bệnh nhân được làm ấm lại (đến ít nhất 36°C) sau hạ thân nhiệt điều trị:
  • Lấy hình ảnh thần kinh để đánh giá phù não nặng và thoát vị thân não phù hợp với tăng áp lực nội sọ nặng
  • Đánh giá việc sử dụng gần đây của thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương (trước, trong, hoặc sau hạ thân nhiệt)
  • Nếu thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương đã được sử dụng, thì thực hiện 1 trong những điều sau:
    • Cho phép 5 nửa đời đào thải của tất cả thuốc trôi qua trước khi đánh giá BD/DNC
      • Khoảng thời gian này nên được tính từ thời điểm bệnh nhân đạt 36°C nếu thuốc được sử dụng trước hoặc trong khi hạ thân nhiệt; sự chuyển hóa thuốc có thể bị trì hoãn thêm trong bối cảnh rối loạn chức năng gan hoặc thận
    • Lấy nồng độ thuốc để đảm bảo rằng chúng nhỏ hơn hoặc bằng mức điều trị
    • Lấy một nghiên cứu dòng máu não bổ trợ
  • Nếu không có thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương nào đã được sử dụng, thì khuyến nghị rằng thời gian quan sát là 24 giờ sau khi nhiệt độ đạt ít nhất 36°C
  • Nếu hình ảnh thần kinh không cho thấy bằng chứng về tăng áp lực nội sọ nặng (tức là phù não nặng và thoát vị thân não) 24 giờ sau khi làm ấm lại, thì không nên thực hiện xác định BD/DNC, vì tổn thương có thể đảo ngược được

II.5.b) Bệnh nhân dùng màng oxy ngoài cơ thể

• Tổn thương não thảm khốc có thể xảy ra ở bệnh nhân dùng ECMO (màng oxy ngoài cơ thể) hoặc hỗ trợ ngoài cơ thể khác
• Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 giải quyết cụ thể tình huống này
• Áp dụng cùng tiêu chuẩn chẩn đoán cho BD/DNC cho bệnh nhân dùng ECMO
• Kiểm tra ngưng thở được khuyến nghị cho bệnh nhân nhận ECMO tĩnh-tĩnh mạch hoặc động-tĩnh mạch trừ khi được xác định rằng bệnh nhân sẽ trở nên mất ổn định huyết động trong quá trình kiểm tra. Kiểm tra ngưng thở nên được thực hiện như đã nêu trước đây với các sửa đổi và cân nhắc nhỏ sau:
  • Đối với bệnh nhân dùng hỗ trợ ECMO động-tĩnh mạch, duy trì dòng máu ngoài cơ thể
  • Bệnh nhân nên được cung cấp oxy trước bằng cách tăng oxy cả trong máy thở và trong màng phổi đến 100% O₂
  • PaCO₂ có thể được tăng thông qua việc thêm CO₂ ngoại sinh vào mạch ECMO hoặc bằng cách giảm tốc độ dòng khí quét xuống 0.5 đến 1 L/phút
  • Đối với bệnh nhân dùng ECMO động-tĩnh mạch, mẫu đo khí máu động mạch nên được lấy từ cả mạch ECMO và đường động mạch xa của bệnh nhân. Mức PaCO₂ và pH từ cả hai điểm lấy mẫu phải đáp ứng mức mục tiêu cho việc xác định BD/DNC để chẩn đoán BD/DNC
  • Đối với bệnh nhân dùng ECMO tĩnh-tĩnh mạch, chỉ cần lấy mẫu từ đường động mạch xa của bệnh nhân
  • Nếu không thể thực hiện kiểm tra ngưng thở một cách an toàn, xét nghiệm bổ trợ là cần thiết để chẩn đoán BD/DNC

II.5.c) Bệnh nhân mang thai

• Tổn thương não thảm khốc có thể xảy ra ở một bệnh nhân mang thai
• Hướng dẫn đồng thuận năm 2024 giải quyết cụ thể tình huống này
• Thai kỳ không phải là chống chỉ định cho đánh giá BD/DNC
• Hỗ trợ cơ quan có thể tiếp tục ở bệnh nhân mang thai sau BD/DNC, với mục tiêu là tiếp tục thai kỳ cho đến khi có thể sinh một trẻ sơ sinh khả thi
• Đã có những trường hợp trẻ sơ sinh phát triển bình thường được sinh ra nhưng cũng có những trường hợp sảy thai tự phát và tử vong trong tử cung. Gia đình bệnh nhân nên được tư vấn về khả năng tổn thương não thai nhi có thể đã xảy ra khi bệnh nhân mang thai bị tổn thương não thảm khốc

II.5.d) Bệnh nhân với tổn thương hố sau chính

• Tổn thương não chính ở hố sau có thể dẫn đến chết não toàn bộ khi phù não, não úng thủy tắc nghẽn, và thoát vị hướng lên dẫn đến tổn thương thứ cấp và chết não trên lều
• Tổn thương hố sau có thể dẫn đến mất phản xạ thân não và ngưng thở và biểu hiện của hôn mê trong sự hiện diện của vỏ não vẫn hoạt động
• Hình ảnh thần kinh được khuyến nghị để chứng minh tổn thương trên lều thảm khốc thứ cấp trước khi bắt đầu xác định BD/DNC

THÔNG TIN TÁC GIẢ

Elizabeth Mahanna Gabrielli, MD
Phó Giáo sư Gây mê, Y học Chu phẫu và Kiểm soát Đau
Khoa Gây mê, Y học Chu phẫu và Kiểm soát Đau
Trường Y Miller, Đại học Miami