TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Vàng da ở Người lớn

I. TÓM TẮT

1. Điểm chính

• Vàng da xảy ra khi nồng độ bilirubin toàn phần vượt quá 2-3 mg/dL do rối loạn chuyển hóa bilirubin
• Sỏi ống mật chủ, ung thư và bệnh gan do rượu là những nguyên nhân phổ biến nhất của vàng da chiếm khoảng 2/3 số trường hợp
• Vàng da có thể được phân loại theo các bất thường xét nghiệm chủ yếu:

a) Vàng da tiền gan do tăng bilirubin không liên hợp thứ phát sau sản xuất bilirubin quá mức, như trong thiếu máu tan máu, thoát mạch máu, hoặc bệnh lý ứ máu gan

b) Vàng da tế bào gan có thể biểu hiện tăng bilirubin liên hợp hoặc không liên hợp và đặc trưng bởi tăng men transaminase, như thấy trong viêm gan virus, viêm gan do rượu, tổn thương gan do thuốc, viêm gan tự miễn, hoặc thiếu máu cục bộ

c) Vàng da ứ mật xảy ra dưới dạng tăng bilirubin liên hợp với tăng ALP (phosphatase kiềm), như thấy trong tắc mật do sỏi ống mật chủ, viêm đường mật cấp, viêm tụy, viêm đường mật nguyên phát hoặc xơ đường mật nguyên phát

d) Vàng da thâm nhiễm xảy ra với mức ALP tăng không tương xứng với mức độ tăng bilirubin liên hợp hoặc không liên hợp, như thấy trong bệnh amyloid, sarcoid, hoặc di căn gan

• Xơ gan mất bù là một nguyên nhân đáng chú ý gây vàng da có thể âm thầm về mặt lâm sàng trước khi biểu hiện ban đầu

II. LƯỢC SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG

• Tiền sử là thành phần quan trọng trong đánh giá và có thể xác định được nguyên nhân trong hầu hết các trường hợp
• Cần tìm kiếm các thuốc mới được kê, thuốc không kê đơn, hoặc thực phẩm chức năng và ngừng ngay các tác nhân có khả năng gây hại
• Tìm kiếm các dấu hiệu của xơ gan trong khám lâm sàng hoặc các yếu tố nguy cơ như uống rượu nặng, rối loạn chuyển hóa, hoặc viêm gan virus mạn tính
• Đánh giá ban đầu nên bao gồm bilirubin toàn phần và liên hợp (trực tiếp), ALP, transaminase, thời gian prothrombin với INR, công thức máu cơ bản và công thức bạch cầu
• Xét nghiệm huyết thanh virus và siêu âm bụng phải trên để đánh giá giãn đường mật có thể cần thiết dựa trên khám lâm sàng, tiền sử và yếu tố nguy cơ, cũng như kết quả xét nghiệm ban đầu

III. DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CẢNH BÁO

• Sốt, hạ huyết áp, đau bụng và thay đổi ý thức cần cảnh giác với sốc nhiễm trùng do viêm đường mật cấp, cần điều trị khẩn cấp
• Tổn thương gan cấp, với rối loạn đông máu (ví dụ: INR > 1.5) và thay đổi ý thức do bệnh não gan
• Các triệu chứng toàn thân, sụt cân, hoặc khối u không đau cần được đánh giá khẩn để tìm ung thư
• Tiền sử uống rượu nặng gợi ý viêm gan nặng do rượu có tỷ lệ tử vong cao và cần nhập viện

IV. THÔNG TIN CƠ BẢN

1. Thuật ngữ

• Vàng da, hay icterus, là sự vàng hoặc xanh của da và củng mạc do tăng bilirubin máu (bilirubin huyết thanh toàn phần quá cao)
• Bilirubin huyết thanh toàn phần là tổng của bilirubin không liên hợp (gián tiếp) và liên hợp (trực tiếp)

2. Bệnh gan liên quan đến rượu

• Đại diện cho phổ tổn thương gan do rượu bao gồm viêm gan do rượu và xơ gan do rượu

3. Bệnh gan nhiễm mỡ

• Thuật ngữ tổng quát bao gồm các nguyên nhân khác nhau gây tích tụ mỡ trong tế bào gan
• Được áp dụng từ hướng dẫn năm 2023 của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ để giảm ngôn ngữ gây nhầm lẫn, loại trừ hoặc kỳ thị
• MASLD (bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa) thay thế thuật ngữ cũ là bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
• MASH (viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa) thay thế thuật ngữ cũ là viêm gan nhiễm mỡ không do rượu

4. Ứ mật

• Giảm hoặc ứ đọng dịch mật bình thường
• Ứ mật trong gan do bệnh lý nhu mô gan hoặc đường mật trong gan
• Ứ mật ngoài gan do tắc nghẽn đường mật ngoài gan

V. THÔNG TIN NỀN TẢNG

• Bilirubin không liên hợp (gián tiếp), một sắc tố không tan, được tạo ra từ heme sau khi hồng cầu bị phân hủy
• Bilirubin không liên hợp được vận chuyển đến gan, nơi nó được liên hợp với acid glucuronic để trở nên tan được
• Bilirubin liên hợp (trực tiếp) sau đó được bài tiết vào mật và đi qua ruột qua đường mật và thông thường được bài tiết trong phân, mặc dù bilirubin liên hợp dư thừa cũng có thể được bài tiết trong nước tiểu
• Vàng da có thể phát hiện được trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần lớn hơn 2-3 mg/dL
• Nước tiểu sậm màu có thể thấy khi nồng độ bilirubin liên hợp trong huyết thanh vượt quá 2 mg/dL
• Tỷ lệ vàng da ở người lớn chưa được mô tả rõ, mặc dù kinh nghiệm lâm sàng cho thấy nó tương đối không phổ biến
• Các nguyên nhân phổ biến nhất được mô tả trong các nghiên cứu tiền cứu nhỏ là sỏi ống mật chủ, ung thư và bệnh liên quan đến rượu chiếm khoảng hai phần ba số trường hợp