Kiểm soát đường huyết chu phẫu ở người lớn mắc đái tháo đường

TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Kiểm soát đường huyết chu phẫu ở người lớn mắc đái tháo đường

Biên tập: Bobak Moazzami MD và Francisco J. Pasquel MD, MPH

Cập nhật ngày 23 tháng 9 năm 2024. Bản quyền Elsevier BV. Đã đăng ký bản quyền.

Dịch và chú giải: Ths.Bs Lê Đình Sáng

I. TÓM TẮT

Điểm chính

• Đái tháo đường phổ biến ở Hoa Kỳ, ảnh hưởng đến 1/10 người dân, dẫn đến các biến chứng thường cần phẫu thuật. Đánh giá trước phẫu thuật bao gồm đánh giá nguy cơ tim phổi ở bệnh nhân đái tháo đường
• Phẫu thuật và gây mê kích hoạt phản ứng stress, tăng tác dụng dị hóa và rối loạn cân bằng glucose, dẫn đến tăng đường huyết. Điều này bị ảnh hưởng bởi loại gây mê, mức độ phẫu thuật và các yếu tố hậu phẫu như nhiễm trùng huyết
• Đánh giá trước phẫu thuật bao gồm theo dõi huyết áp, khám mắt, đánh giá cơ xương khớp và xét nghiệm bệnh lý thần kinh tự chủ do đái tháo đường. Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm creatinine huyết thanh, HbA1C và đường huyết
• Kiểm soát đường huyết chu phẫu nhằm ngăn ngừa tăng hoặc hạ đường huyết nặng, duy trì cân bằng điện giải và ngăn ngừa DKA (nhiễm toan ceton do đái tháo đường), với mục tiêu đường huyết tùy chỉnh cho từng bệnh nhân
• Phác đồ insulin với các analog insulin được ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân. Insulin người (NPH [neutral protamine Hagedorn]) có thể được cân nhắc trong các tình huống đặc biệt (glucocorticoid và liệu pháp dinh dưỡng)
• Các thuốc không phải insulin (như ức chế DPP-4 [dipeptidyl peptidase 4]) có thể được cân nhắc ở bệnh nhân tăng đường huyết nhẹ (cùng với insulin điều chỉnh) đến trung bình (cùng với insulin nền và insulin điều chỉnh). Metformin có thể được cân nhắc khi không có chống chỉ định, đặc biệt là gần thời điểm xuất viện. Thuốc ức chế SGLT2 có thể được tiếp tục ở bệnh nhân suy tim và ăn uống tốt qua đường miệng.

II. KINH NGHIỆM VỀ THIẾT BỊ THEO DÕI

• Kinh nghiệm về sử dụng thiết bị CGM (continuous glucose monitoring – theo dõi đường huyết liên tục) trong phẫu thuật còn hạn chế (có thể có nhiễu) và hệ thống AID cần được giám sát chặt chẽ
• Khuyến nghị tiếp tục sử dụng thiết bị CGM cá nhân trong bệnh viện (đặc biệt là cho bệnh nhân đái tháo đường type 1). Ở bệnh nhân điều trị insulin có hạ đường huyết, việc sử dụng thiết bị CGM mới có thể được xem xét theo chính sách của bệnh viện và tuân theo quy trình xác nhận để đảm bảo độ chính xác liên tục
• Hạ đường huyết là nguy cơ đáng kể trong và sau phẫu thuật, đặc biệt ở bệnh nhân được an thần. Cần theo dõi và điều trị kịp thời theo quy trình của bệnh viện

III. DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CẢNH BÁO

• Các triệu chứng đái nhiều, uống nhiều và mờ mắt có thể cho thấy tăng đường huyết nặng (đường huyết cao hơn 200 mg/dL) và nếu được xác nhận cần điều chỉnh thuốc điều trị đái tháo đường trước phẫu thuật
• Hạ đường huyết thường xuyên và/hoặc không nhận biết được hạ đường huyết trước phẫu thuật có thể cho thấy biến động đường huyết và khả năng xảy ra các sự kiện như vậy trong giai đoạn chu phẫu; có thể cần điều chỉnh kiểm soát đường huyết trong bệnh viện và khi xuất viện
• Bệnh nhân đái tháo đường type 1 có nguy cơ cao bị DKA trong giai đoạn chu phẫu
• Triệu chứng của DKA bao gồm thở sâu, da và miệng khô, mặt đỏ bừng, hơi thở có mùi trái cây, đau đầu, cứng hoặc đau cơ, cảm thấy rất mệt mỏi, buồn nôn và nôn, và/hoặc đau bụng
• Các phát hiện trong xét nghiệm bao gồm đường huyết cao hơn 250 mg/dL (có thể thấp hơn nếu đang sử dụng thuốc ức chế SGLT2), pH động mạch dưới 7.3, bicarbonat huyết thanh dưới 18 mEq/L, khoảng trống anion cao hơn 12 mEq/L, và sự hiện diện của ketone máu (thường có nồng độ β-hydroxybutyrate cao hơn 3 mmol/L)
• Mặc dù biết được nguy cơ DKA ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2, việc sử dụng ngoài chỉ định của các thuốc này vẫn tiếp tục tăng ở nhóm bệnh nhân này. Khuyến cáo ngưng các thuốc này 3-4 ngày trước phẫu thuật đối với bệnh nhân đái tháo đường type 1 và type 2.

IV. THÔNG TIN CƠ BẢN

Thuật ngữ

• Tăng đường huyết trong bệnh viện thường được coi là khi đường huyết vượt quá 140 mg/dL
• Hạ đường huyết trong bệnh viện được định nghĩa là đường huyết dưới 70 mg/dL

V. THÔNG TIN NỀN TẢNG

1. Hậu quả chuyển hóa của stress phẫu thuật

• Chấn thương phẫu thuật và gây mê toàn thân kích hoạt phản ứng stress, bị ảnh hưởng bởi các hormone điều hòa ngược như epinephrine, cortisol và các cytokine viêm, có thể dẫn đến tăng đường huyết do stress
• Mức độ tăng đường huyết do stress trong phẫu thuật phụ thuộc vào loại phẫu thuật và gây mê được sử dụng
• Gây mê toàn thân dễ gây tăng đường huyết hơn so với gây tê tại chỗ hoặc ngoài màng cứng. Điều này là do sự giải phóng hormone điều hòa ngược và ức chế tiết insulin bởi các thuốc gây mê bay hơi
• Mức độ giải phóng hormone điều hòa ngược thay đổi theo từng người và bị ảnh hưởng bởi loại gây mê (gây mê toàn thân liên quan đến rối loạn chuyển hóa lớn hơn so với gây tê ngoài màng cứng), mức độ phẫu thuật (phẫu thuật bắc cầu tim gây ra đề kháng insulin đáng kể), và các yếu tố hậu phẫu bổ sung như nhiễm trùng huyết, tăng dinh dưỡng, và sử dụng glucocorticoid

2. Tăng đường huyết và kết cục

• Tăng đường huyết trong giai đoạn chu phẫu liên quan đến các biến chứng hậu phẫu như nhiễm trùng huyết, tổn thương thận và chậm lành vết thương
• Đường huyết trước phẫu thuật có thể giúp dự đoán nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật. Tăng đường huyết kéo dài có thể suy giảm miễn dịch, tăng khả năng nhiễm trùng
• Bệnh nhân phát triển tăng đường huyết chu phẫu cũng có nguy cơ tử vong hậu phẫu cao hơn
• Các tác động bất lợi khác của tăng đường huyết bao gồm suy giảm chức năng bạch cầu đơn nhân và bạch cầu đa nhân trung tính, giảm hoạt tính diệt khuẩn nội bào, tăng đông máu và tổn hại đến tiền điều hòa thiếu máu cục bộ

3. Mô hình và thang điểm nguy cơ

• Tất cả bệnh nhân đái tháo đường (type 1 và type 2) đều có nguy cơ tăng đường huyết nặng khi phẫu thuật, đặc biệt trong các thủ thuật phức tạp hoặc rộng như phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, so với các can thiệp nhỏ hoặc ít xâm lấn hơn
• Đái tháo đường, đặc biệt ở những người điều trị insulin, là yếu tố nguy cơ được công nhận đối với các biến chứng tim mạch sau phẫu thuật không tim. Đái tháo đường được coi là yếu tố nguy cơ trong một số thang điểm tính nguy cơ, bao gồm Chỉ số Nguy cơ Tim mạch Sửa đổi, Chỉ số Nguy cơ của Nhóm Nghiên cứu Mạch máu New England và bảng tính Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật của Trường Phẫu thuật Hoa Kỳ.

VI. ĐÁNH GIÁ

1. Mục tiêu

• Mục tiêu đánh giá tim mạch trước phẫu thuật là giảm nguy cơ biến chứng và tử vong liên quan đến phẫu thuật. Ngoài ra, còn nhằm giảm gánh nặng tài chính cho bệnh nhân và xác định những người có nguy cơ cao
• Trước phẫu thuật, bệnh nhân đái tháo đường cần được đánh giá toàn diện để xác định khả năng bị biến chứng tim phổi. Các đánh giá này bao gồm đánh giá các yếu tố dự báo lâm sàng (bệnh động mạch vành có triệu chứng, suy tim sung huyết tiến triển, bất thường van tim nặng và rối loạn nhịp tim), các yếu tố dự báo khả năng hoạt động và các yếu tố dự báo nguy cơ phẫu thuật (phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật và mức độ stress huyết động)

2. Đánh giá trước phẫu thuật

• Mục tiêu quản lý trước phẫu thuật ở bệnh nhân đái tháo đường là tối ưu hóa kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa biến chứng chu phẫu. Cả tăng và hạ đường huyết đều có thể tăng nguy cơ biến chứng chu phẫu như nhiễm trùng vết mổ và chậm lành vết thương
• Đối với người lớn được lên lịch phẫu thuật tự chọn, quy trình bắt đầu bằng việc xác định xem bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường hay không
• Nếu bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, cần đánh giá các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ liên quan đến đái tháo đường:
  • Bao gồm tìm kiếm dấu hiệu bệnh cơ tim, bệnh mạch máu, bệnh thần kinh, bệnh thận và/hoặc bệnh võng mạc
• Đánh giá cận lâm sàng nên bao gồm HbA1C (nếu chưa đo trong 3 tháng trước), đường huyết lúc đói và creatinine huyết thanh
• Thực hiện điện tâm đồ 12 chuyển đạo nền nếu chưa làm gần đây
• Lập kế hoạch tối ưu hóa đường huyết dựa trên các mức đường huyết gần đây
• Nếu đường huyết ngẫu nhiên cao hơn 200 mg/dL hoặc nếu mức HbA1C lớn hơn 9%, cân nhắc hội chẩn với bác sĩ nội khoa và/hoặc bác sĩ nội tiết
• Nếu bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường nhưng có đường huyết ngẫu nhiên trước phẫu thuật cao hơn 140 mg/dL, cần đo HbA1C để kiểm tra đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường

VII. TIỀN SỬ

1. Xác định loại đái tháo đường Xác định loại đái tháo đường mà bệnh nhân đã được chẩn đoán hoặc có khả năng mắc phải:

• Đái tháo đường type 1 (do phá hủy tế bào β tự miễn)
• Đái tháo đường type 2 (thường liên quan đến đề kháng insulin và tiết insulin không đủ)
• Nhóm khác, bao gồm các hội chứng đái tháo đường đơn gen (như đái tháo đường sơ sinh và đái tháo đường khởi phát ở người trưởng thành trẻ tuổi), bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang và viêm tụy), và đái tháo đường do thuốc (ví dụ: điều trị glucocorticoid)
• Đái tháo đường thai kỳ

Lưu ý quan trọng: Việc xác định bệnh nhân đái tháo đường type 1 đặc biệt quan trọng, vì ngừng insulin nền có thể dẫn đến khởi phát đột ngột của DKA (nhiễm toan ceton do đái tháo đường). Đặc điểm thường gặp của đái tháo đường type 1 bao gồm: