Tổng quan về tự miễn dịch

Các bệnh tự miễn được đặc trưng bởi một phản ứng bệnh lý đối với các kháng nguyên tự thân hoặc tự kháng nguyên; những phản ứng này có thể được phân loại là tự miễn dịch hoặc tự phản ứng và là nguyên nhân của một loạt các rối loạn lâm sàng. Những rối loạn này có thể được khái quát hóa, chẳng hạn như các bệnh thấp khớp hệ thống như bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch máu và các bệnh khác, hoặc mô hoặc cơ quan cụ thể, chẳng hạn như rối loạn nội tiết và thần kinh, bao gồm viêm tuyến giáp tự miễn và bệnh đa xơ cứng, và các tình trạng khác. Các bệnh tự miễn dịch có thể cấp tính hoặc mãn tính và về cơ bản có thể ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan và hệ thống cơ thể.

TÁC GIẢ: Ts.Bs.David S Pisetsky; Dịch: Ths.Bs Lê Đình Sáng. Nguồn: Uptodate

Tổng quan về khả năng tự miễn dịch được cung cấp ở đây, bao gồm các cuộc thảo luận về các đặc điểm chung và các rối loạn tự miễn dịch cơ bản cũng như các bước để nhận biết bệnh tự miễn. Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý các tình trạng tự miễn dịch cụ thể được mô tả chi tiết riêng biệt. 

ĐỊNH NGHĨA

Các bệnh tự miễn được đặc trưng bởi một trạng thái bệnh lý trong đó phản ứng miễn dịch bất thường nhắm vào một bộ phận cơ thể bình thường dẫn đến viêm, tổn thương tế bào hoặc rối loạn chức năng với các biểu hiện lâm sàng [1,2]. Thành phần phân tử (tức là protein, carbohydrate, axit nucleic) được nhắm mục tiêu trong khả năng tự miễn dịch được gọi là tự kháng nguyên; ngược lại, một phân tử từ một sinh vật lây nhiễm có tác dụng kích thích phản ứng miễn dịch được gọi là kháng nguyên ngoại lai. Một bệnh tự miễn thường liên quan đến cả phản ứng của tế bào T và B và có thể ở dạng tổng quát hoặc đặc hiệu ở mô hoặc cơ quan, cấp tính hoặc mãn tính.

Trong khi các bệnh tự miễn là một trạng thái bệnh lý, thì khả năng tự miễn dịch vẫn xuất phát từ các cơ chế tương tự làm nền tảng cho phản ứng miễn dịch bình thường đối với các kháng nguyên lạ. Phản ứng miễn dịch có thể được chia thành hai loại lớn: bẩm sinh và thích nghi. Phản ứng miễn dịch bẩm sinh là phản ứng nhanh chóng và không đặc hiệu trước một thách thức, cho dù nó xuất phát từ nhiễm trùng, chấn thương hay căng thẳng. Ngược lại, phản ứng miễn dịch thích nghi diễn ra chậm (vài ngày đến vài tuần) và liên quan đến việc sản xuất tế bào B hoặc T đặc hiệu với kháng nguyên để vượt qua thách thức từ bên ngoài.

Mặc dù các phản ứng miễn dịch bẩm sinh và thích nghi (cùng với các tế bào chịu trách nhiệm và các chất trung gian) có thể được tách ra để phân tích, nhưng phản ứng miễn dịch thích ứng phụ thuộc vào sự hiện diện của phản ứng miễn dịch bẩm sinh để thúc đẩy tạo ra phản ứng miễn dịch cụ thể. Điều quan trọng là phản ứng miễn dịch thích ứng có thể dai dẳng và thể hiện trí nhớ. Trong khuôn khổ này, bệnh tự miễn dịch là kết quả của một phản ứng tự miễn dịch thích ứng cụ thể với một tự kháng nguyên; Phản ứng này vi phạm chức năng bình thường của hệ thống miễn dịch, trong đó các cơ chế dung nạp ngăn chặn các phản ứng tự miễn dịch “siêu phản ứng” đối với các kháng nguyên của bản thân.

Nói chung, điều trị bệnh tự miễn đòi hỏi các tác nhân làm giảm hoạt động của hệ thống miễn dịch (thuốc ức chế miễn dịch) hoặc ngăn chặn tình trạng viêm (thuốc chống viêm) dẫn đến tổn thương mô. Định nghĩa về bệnh tự miễn không chỉ rõ nguồn gốc của phản ứng cũng như sự cảm ứng của nó bởi kháng nguyên ngoại lai hoặc tự kháng nguyên. Tùy thuộc vào bằng chứng liên quan đến khả năng tự miễn dịch với nhiễm trùng trước đó, việc điều trị trong một số tình trạng sẽ hướng vào một bệnh nhiễm trùng cụ thể [3,4]. Trong một số trường hợp, liệu pháp liên quan đến rối loạn chức năng (ví dụ, liệu pháp thay thế insulin ở bệnh tiểu đường loại 1).

CÁC BƯỚC NHẬN BIẾT BỆNH TỰ MIỄN DỊCH

Đặc điểm của bệnh tự miễn  –  Một số đặc điểm đặc trưng cho các rối loạn tự miễn dịch và việc xác định bệnh đó là tự miễn dịch bao gồm nhiều dạng bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm khác nhau [1,2]. Việc chứng minh tự kháng thể thường là bước đầu tiên trong chẩn đoán bệnh tự miễn, mặc dù điều đó chưa đủ. Các tự kháng thể có thể không phải là tác nhân trung gian thực sự của bệnh tật; tự kháng thể xuất hiện tự nhiên có thể xảy ra ở những người có hệ miễn dịch tốt và thậm chí có thể tăng lên một cách không đặc hiệu trong quá trình bệnh hoặc chấn thương. Vì vậy, một số biểu hiện lâm sàng sẽ được thấy rõ bên cạnh sự hiện diện của tự kháng thể. Bằng chứng về tính nhạy cảm di truyền thường xuất hiện ở gia đình bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh tự miễn.

Các đặc điểm chính bao gồm:

●Nhận biết các tự kháng thể và kháng nguyên đích – Bước đầu tiên thông thường là chứng minh khả năng tự phản ứng, thường là tự kháng thể đối với kháng nguyên mô. Ngay cả khi liên quan đến một tình trạng lâm sàng, các tự kháng thể có thể không đóng vai trò trung gian trong sinh bệnh học vì các tự kháng thể xuất hiện tự nhiên có thể xảy ra ở những người có khả năng miễn dịch tốt; mức độ của các kháng thể này có thể tăng không đặc hiệu trong quá trình nhiễm trùng, ung thư hoặc chấn thương. Những kháng thể này thường có kiểu mẫu globulin miễn dịch M (IgM) và có ái lực thấp đối với tự kháng nguyên. Một số tự kháng thể tự nhiên có thể có tác dụng có lợi hoặc bảo vệ, do chúng được sản xuất trong tình trạng viêm. Do đó, sự hiện diện đơn thuần của mức độ tự kháng thể tăng cao tự nó không tạo nên mối quan hệ nhân quả.

Mặc dù một số bệnh tự miễn ảnh hưởng đến một số lượng mô hoặc một số ít, nhưng tự kháng nguyên đích có thể được biểu hiện rộng rãi trong cơ thể và hiện diện ở tất cả các tế bào. Như vậy, tự kháng nguyên có thể không có mối quan hệ cụ thể hoặc thậm chí rõ ràng với mô bị ảnh hưởng hoặc các biểu hiện lâm sàng. Ngược lại, một số tự kháng nguyên có thể được biểu hiện có chọn lọc trong mô đích và có mối quan hệ rõ ràng với sinh lý bệnh (ví dụ, thụ thể đối với hormone hoặc chất dẫn truyền thần kinh). Kháng nguyên như vậy được gọi là kháng nguyên đặc hiệu mô (TSA) hoặc kháng nguyên giới hạn mô (TRA). Ngoài ra, một số tự kháng thể đối với TSA (ví dụ như tuyến giáp) có thể không gây bệnh. Sự khác biệt giữa các phân tử được biểu hiện ở khắp nơi và TSA có liên quan đến cơ chế dung nạp. Cuối cùng, một số quá trình viêm (ví dụ, hình thành bẫy ngoại bào bạch cầu trung tính [NETosis]) dường như có thể kích thích sản xuất một số tự kháng thể nhất định (ví dụ, kháng thể protein kháng citrullin hóa [ACPA], proteinase 3, myeloperoxidase) có liên quan chặt chẽ đến tình trạng bệnh lâm sàng chẳng hạn như viêm khớp dạng thấp hoặc viêm mạch [5].

Một thách thức trong việc quyết định liệu một tình trạng có phải là bệnh tự miễn hay không liên quan đến việc xác định kháng nguyên đích và thiết lập xét nghiệm miễn dịch để phát hiện các tự kháng thể tương ứng. Trong một số trường hợp, xét nghiệm có thể cho phép phát hiện nhiều loại tự kháng thể đối với kháng nguyên tế bào và có tác dụng như một phương pháp sàng lọc chung trong đánh giá bệnh nhân. Xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) là ví dụ điển hình của loại xét nghiệm sàng lọc này; Xét nghiệm ANA có thể phát hiện kháng thể đối với nhiều kháng nguyên nhân và kháng nguyên tế bào chất khác nhau [6]. Các xét nghiệm thuộc loại này có thể mang lại nhiều thông tin ở nhiều cơ sở lâm sàng khác nhau, mặc dù về bản chất, các xét nghiệm này không đặc hiệu.

Đặc biệt, một hạn chế khác của xét nghiệm ANA liên quan đến việc phát hiện các tự kháng thể trong quần thể khỏe mạnh [7]. Tần suất dương tính của ANA có thể đạt tới 10 đến 20 phần trăm; tần số này có thể tăng lên, cho thấy một số ảnh hưởng của môi trường dẫn đến sự gia tăng chung về khả năng tự phản ứng [8]. Tình huống này cung cấp thêm bằng chứng cho thấy việc sản xuất tự kháng thể có thể xảy ra ở những người khỏe mạnh và việc sản xuất tự kháng thể là không đủ đối với bệnh lâm sàng.

Do những tiến bộ trong sinh học phân tử, danh tính của nhiều tự kháng nguyên đã được xác định và các xét nghiệm hiện đã có sẵn để xét nghiệm thông thường. Những xét nghiệm này có thể giúp đánh giá vai trò của khả năng tự miễn dịch trong một tình trạng cụ thể và là kết quả của việc tìm kiếm chuyên sâu về sự hiện diện của các kháng thể trong các tình trạng bệnh nguyên chưa được biết trước đó. Ví dụ, những tìm kiếm như vậy đã chứng minh sự hiện diện của các tự kháng thể trong các hội chứng thần kinh cận ung thư [9]. Các xét nghiệm về tự kháng thể cũng có thể cho phép xác định các hội chứng mới, cũng như phân chia các tình trạng thành các phân nhóm có thể khác nhau về diễn biến lâm sàng và đáp ứng điều trị. Do đó, việc phát hiện ra các tự kháng thể mới trong huyết thanh của bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác cho phép xác định các hội chứng được phân biệt bằng khả năng phản ứng với aquaporin 4 (AQP4) hoặc myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) [10].

Đối với các tình trạng đặc trưng bởi rối loạn chức năng, có thể sử dụng xét nghiệm in vitro với tế bào từ mô hoặc dòng nuôi cấy mô để đánh giá tác dụng chủ vận hoặc đối kháng của huyết thanh hoặc kháng thể tinh khiết.

●Tự miễn dịch lâm sàng – Một bệnh tự miễn dịch được ghi nhận trên lâm sàng vào thời điểm bệnh nhân trải qua các biểu hiện bệnh về các dấu hiệu và triệu chứng. Giai đoạn này của bệnh có thể được gọi là tự miễn dịch lâm sàng. Đối với một số tình trạng, bằng chứng về khả năng tự miễn dịch có thể có trước các phát hiện lâm sàng về việc sản xuất tự kháng thể hoặc phản ứng miễn dịch bất thường như tăng sản xuất cytokine [11,12]. Thật vậy, các tự kháng thể có thể xuất hiện nhiều năm trước khi chẩn đoán một bệnh tại phòng khám như bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, hội chứng kháng phospholipid và đái tháo đường týp 1.

Tiền tự miễn dịch xác định giai đoạn mà các phát hiện về huyết thanh học và miễn dịch học khác xuất hiện nhưng các biểu hiện lâm sàng vẫn chưa rõ ràng. Kết hợp với thông tin di truyền hoặc tiền sử gia đình, sự hiện diện của mức độ tự kháng thể cao có thể mang tính dự đoán cao về sự khởi phát sau này của rối loạn tự miễn dịch và củng cố nỗ lực phòng ngừa ở những người có nguy cơ mắc bệnh cao [13,14].

●Tính nhạy cảm di truyền – Các nghiên cứu di truyền ở các gia đình và trên số lượng lớn bệnh nhân đã chứng minh vai trò của các yếu tố nhạy cảm di truyền trong nhiều bệnh tự miễn. Trong khi các gen của phức hợp tương hợp mô chính (MHC) là một trong những yếu tố nhạy cảm nổi bật nhất, thì di truyền của bệnh ở người rất phức tạp, liên quan đến nhiều gen mà dãy gen của chúng có thể khác nhau giữa các bệnh nhân.