U Tân sinh Đường mật, ấn bản 2026. CHƯƠNG 3. BIỂU HIỆN HÌNH ẢNH CỦA UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

U Tân sinh Đường mật, ấn bản 2026 (Biliary Tract Neoplasms, First Edition) – (C) 2026 Nhà xuất bản Elsevier.
Chủ biên: GS.TS.BS. Timothy M. Pawlik, GS.TS.BS.Shishir K. Maithel
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ths.Bs. Nguyễn Viết Bình, Ts.BS. Nguyễn Văn Đăng, TS.BS. Nguyễn Huy Toàn, TS.BS. Nguyễn Văn Thuỷ, Ts.BS. Nguyễn Hải Hoàng, BSCKII. Trần Huy Kính, Ths.Bs. Nguyễn Ngọc Tuấn Anh

U TÂN SINH ĐƯỜNG MẬT (Biliary Tract Neoplasms)

CHƯƠNG 3. BIỂU HIỆN HÌNH ẢNH CỦA UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT

Richard Kinh Gian Do và Wyanne Law

Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering, NY, Hoa Kỳ

3.1 Giới thiệu

Cây đường mật (biliary tree) có thể được khảo sát bằng nhiều phương thức chẩn đoán hình ảnh khác nhau bao gồm siêu âm (Ultrasound – US), chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI), chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography – CT), và các nghiên cứu y học hạt nhân bao gồm chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron Emission Tomography – PET). Chương này đánh giá các đặc điểm hình ảnh của những bệnh lý đường mật lành tính và ác tính thường gặp, bao gồm ung thư biểu mô đường mật (Cholangiocarcinoma – CCA) và các bệnh lý ung thư túi mật (Gallbladder cancers).

3.2 Ưu điểm và hạn chế của chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm, chụp MRI, chụp CT, và chụp PET-CT là những phương thức khác nhau có thể đóng vai trò bổ trợ cho nhau để đánh giá các u tân sinh đường mật (biliary neoplasms). Siêu âm thường được sử dụng như một phương thức tuyến đầu để đánh giá cây đường mật và túi mật. Chụp CT có giá trị trong việc xếp giai đoạn nhằm xác định sự hiện diện của bệnh lý hạch bạch huyết (nodal disease) và bệnh lý ngoài gan (extrahepatic disease) liên quan đến các khối u ống mật ác tính. Chụp MRI cung cấp độ phân giải tương phản mô mềm tuyệt vời để xác định các thành phần khác nhau bên trong tổn thương gan đang được quan tâm nhằm chẩn đoán chính xác và đánh giá mức độ lan rộng của khối u. Chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography – MRCP) sử dụng chuỗi xung thiên về trọng âm T2 (heavily T2-weighted imaging) và kỹ thuật xóa mỡ (fat-suppression) để làm nổi bật hàm lượng nước cao trong các ống mật. Chụp MRCP đặc biệt hữu ích để đánh giá các u tân sinh đường mật trong ống (Intraductal – ID), các chỗ hẹp đường mật (biliary strictures), và tình trạng giãn đường mật (dilatation). Cả chụp CT và MRI đa thì (multiphasic) đều có thể được sử dụng để đánh giá các kiểu ngấm thuốc (enhancement patterns) của ung thư biểu mô đường mật và phân biệt nó với các thực thể bệnh lý khác. Chụp PET-CT sử dụng FDG như một dược chất phóng xạ có thể được dùng để phát hiện các tổn thương di căn xa (distant metastases).

Sự hiện diện của các stent đường mật (biliary stents), dù là dẫn lưu nội bộ và/hoặc dẫn lưu ra ngoài, đều có thể cản trở việc đánh giá khối u nằm bên dưới. Trên siêu âm, các stent đường mật xuất hiện dưới dạng một cấu trúc dạng đường tăng âm (hyperechoic linear structure) bên trong ống mật kèm theo bóng lưng phía sau (posterior shadowing). Khí đường mật (Pneumobilia), tức là sự tích tụ khí trong cây đường mật, thường xảy ra từ việc can thiệp dụng cụ vào đường mật gần đây. Khí đường mật xuất hiện dưới dạng các đốm tăng âm kèm theo bóng lưng dơ phía sau (posterior dirty shadowing) làm che khuất các cấu trúc phía sau trên siêu âm và hình ảnh khí theo dạng phân nhánh ở vùng gan trung tâm trên phim chụp CT. Cả stent đặt lưu (indwelling stents) bằng nhựa và kim loại đều có thể gây ra xảo ảnh dạng sọc (streak artifact) trên phim chụp CT, làm hạn chế việc đánh giá khối u lân cận. Cả khí đường mật và stent đều khó phát hiện hơn trên phim chụp MRI. Việc đánh giá hình ảnh của khối u trước khi đặt stent đường mật có thể hữu ích để khảo sát toàn bộ mức độ lan rộng của khối u.

3.3 Các thực thể lành tính và tổn thương tiền thân của u tân sinh đường mật

Ung thư biểu mô đường mật phát triển thông qua chuỗi trình tự loạn sản và ung thư tại chỗ nhiều bước (multistep dysplastic and in-situ sequence). Các tổn thương tiền thân (precursor lesions) phổ biến nhất là u tân sinh biểu mô đường mật (Biliary Epithelial Neoplasm – BilIN) và u tân sinh nhú trong ống mật (Intraductal Papillary Neoplasms of the Bile Duct – IPNB). BilIN là tình trạng loạn sản vi nhú dạng phẳng (flat micropapillary dysplasia) tương tự như tân sinh nội biểu mô dạng phẳng (flat intraepithelial neoplasia) ở các vị trí khác. IPNB được thúc đẩy bởi chuỗi trình tự u tuyến – ung thư biểu mô (adenoma-carcinoma sequence) kinh điển thông qua các đột biến như KRAS, STK11, CTNNB1, và ADC. IPNB biểu hiện với hình thái trong ống (intraductal morphology) kèm theo tình trạng giãn ống mật ở thượng lưu (upstream biliary duct dilatation) (Hình 3.1).

Hình 3.1 U tân sinh nhú trong ống mật với loạn sản độ cao (Intraductal papillary neoplasm with high grade dysplasia). Một bệnh nhân nữ 67 tuổi với nhiều khuyết thuốc (filling defects) trong các ống mật trong gan bị giãn ở phân thùy 6/7 trên hình ảnh chuỗi xung T2 (A) và hình ảnh chiếu cường độ tối đa (MIP) của chụp MRCP (B). Các tổn thương trong ống giảm tín hiệu (hypointense) trên hình ảnh T1 trước tiêm thuốc (C) và cho thấy ngấm thuốc nhẹ ở thì động mạch muộn (D).

3.4 Ung thư biểu mô đường mật (Cholangiocarcinoma)

3.4.1 Phân loại dựa trên vị trí và xếp giai đoạn TNM

Ung thư biểu mô đường mật (CCA) có thể được phân thành ba loại dựa trên vị trí giải phẫu: ung thư biểu mô đường mật trong gan (Intrahepatic Cholangiocarcinoma – ICCA); đường mật ngoài gan (extrahepatic), bao gồm ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan (Perihilar Cholangiocarcinoma – PCCA) và ung thư biểu mô đường mật đoạn xa (Distal Cholangiocarcinoma – DCCA). ICCA chiếm 10% trong tổng số các ca ung thư biểu mô đường mật và phát sinh từ các ống mật ngoại vi hoặc ống mật cấp hai. Ung thư biểu mô đường mật ngoài gan có thể được phân loại dựa trên vị trí đổ vào của ống túi mật (cystic duct). PCCA, còn được gọi là Khối u Klatskin (Klatskin tumor), chiếm 50% đến 60% trong tổng số các ca ung thư biểu mô đường mật và phát sinh từ ống gan phải hoặc ống gan trái hoặc ống gan chung, nằm phía trên ống túi mật. DCCA chiếm 20% đến 30% trong tổng số các ca ung thư biểu mô đường mật và phát sinh từ ống mật chủ nằm phía dưới ống túi mật. Những loại ung thư biểu mô đường mật này có sự khác biệt về mô bệnh học (histopathology), biến đổi di truyền (genetic alterations), phân loại giai đoạn, và phương pháp quản lý.

Hệ thống phân loại TNM phiên bản thứ 8 của Ủy ban Liên kết về Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer – AJCC) có ba hệ thống xếp giai đoạn riêng biệt cho ung thư biểu mô ở ống mật trong gan, ống mật vùng rốn gan, và ống mật ngoài gan đoạn xa. Mặc dù đây là một hệ thống xếp giai đoạn dựa trên mô bệnh học, nhưng kích thước của khối u, mức độ lan rộng của bệnh, sự xâm lấn ra ngoài gan và xâm lấn mạch máu (vascular invasion), cũng như sự hiện diện của di căn hạch vùng (regional nodal metastases) và di căn xa (distal metastases) có thể được đánh giá trên phim chụp CT và/hoặc MRI trước phẫu thuật.

Xâm lấn mạch máu được định nghĩa là tình trạng khối u bao bọc (encasement) với diện tiếp xúc chu vi hơn 180 độ hoặc gây hẹp lòng mạch máu. ICCA hiếm khi gây xâm lấn trong lòng mạch tạo thành huyết khối khối u (tumor thrombus), không giống như ung thư biểu mô tế bào gan. Thông thường, mạch máu bị hẹp do khối u kèm theo tình trạng teo nhu mô gan lân cận.