U Tân sinh Đường mật, ấn bản 2026.CHƯƠNG 7. PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG THƯ TÚI MẬT

U Tân sinh Đường mật, ấn bản 2026 (Biliary Tract Neoplasms, First Edition) – (C) 2026 Nhà xuất bản Elsevier.
Chủ biên: GS.TS.BS. Timothy M. Pawlik, GS.TS.BS.Shishir K. Maithel
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ths.Bs. Nguyễn Viết Bình, Ts.BS. Nguyễn Văn Đăng, TS.BS. Nguyễn Huy Toàn, TS.BS. Nguyễn Văn Thuỷ, Ts.BS. Nguyễn Hải Hoàng, BSCKII. Trần Huy Kính, Ths.Bs. Nguyễn Ngọc Tuấn Anh

U TÂN SINH ĐƯỜNG MẬT (Biliary Tract Neoplasms)

CHƯƠNG 7. PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG THƯ TÚI MẬT

R. Connor Chick, Safa Salem và Mary Dillhoffa

Khoa Ngoại, Phân khoa Ung thư Ngoại khoa, Trung tâm Y tế Wexner và Trung tâm Ung thư Toàn diện James, Đại học Bang Ohio, Columbus, OH, Hoa Kỳ; Trường Y, Đại học Bang Ohio, Columbus, OH, Hoa Kỳ.

7.1 Giới Thiệu

Phẫu thuật cắt bỏ và nạo vét hạch bạch huyết (lymphadenectomy) vẫn là những phương pháp thiết yếu trong điều trị và phân loại giai đoạn ung thư túi mật (gallbladder cancer). Một nửa số ca bệnh được chẩn đoán tình cờ sau khi cắt túi mật (cholecystectomy) vì các chỉ định khác. Những ca bệnh còn lại thường xuất hiện với các triệu chứng mơ hồ và được xếp loại là ung thư túi mật không tình cờ (nonincidental gallbladder cancer – per primum), dùng để chỉ các trường hợp được chẩn đoán trước khi can thiệp phẫu thuật. Ung thư túi mật không tình cờ có liên quan đến tỷ lệ sống sót toàn bộ (overall survival) kém hơn, có thể là do biểu hiện bệnh âm thầm hơn và giai đoạn tiến triển muộn tại thời điểm chẩn đoán. Việc sử dụng giai đoạn T (T-stage) có thể hướng dẫn chiến lược xử trí ngoại khoa vì nó có khả năng dự đoán nguy cơ di căn hạch (nodal metastasis) và di căn xa (distant metastasis), cũng như khả năng người bệnh có thể trải qua phẫu thuật cắt bỏ. Mặc dù đã có nhiều nỗ lực nhằm tiêu chuẩn hóa phương pháp điều trị ngoại khoa đối với ung thư túi mật, đây vẫn là một lĩnh vực chưa được điều trị đúng mức trong thực hành ung thư học. Dù vậy, việc đạt được diện cắt R0 (R0 resection) ở người bệnh ung thư túi mật có tiềm năng mang lại cơ hội chữa khỏi bệnh. Chương này sẽ thảo luận về quản lý ngoại khoa đối với ung thư túi mật, bao gồm các chỉ định mổ lại (re-resection), mức độ phẫu thuật, phạm vi nạo vét hạch bạch huyết và các kết quả chung liên quan đến các yếu tố tiên lượng (prognostic factors).

7.2 Ung Thư Túi Mật Tình Cờ

Ung thư túi mật tình cờ (incidental gallbladder cancer) có thể được chẩn đoán trong cả môi trường trong mổ và sau mổ ở những người bệnh được chỉ định cắt túi mật do nghi ngờ các bệnh lý lành tính. Cùng với sự phát triển và tính khả dụng rộng rãi của các phương thức phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (minimally invasive surgical modalities), tần suất phát hiện tình cờ ung thư túi mật đã gia tăng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ mắc mới (incidence) ung thư túi mật sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật (laparoscopic cholecystectomy) là dưới 1% trên toàn thế giới. Hơn nữa, ung thư túi mật được chẩn đoán tình cờ có xu hướng xuất hiện ở các giai đoạn sớm hơn, với 88% người bệnh trong một nghiên cứu được xếp loại ở giai đoạn T2 trở xuống. Người bệnh được chẩn đoán mắc ung thư túi mật tình cờ nên được đánh giá giai đoạn bệnh (staging) để hướng dẫn xử trí ngoại khoa và đưa ra quyết định mổ lại. Phẫu thuật cắt gan bán phần (partial hepatectomy) và nạo vét hạch bạch huyết trong nhiều khía cạnh đóng vai trò như các quy trình đánh giá giai đoạn bệnh và sẽ được thảo luận kỹ lưỡng hơn ở phần sau của chương này.

7.2.1 Quản Lý Dựa Trên Giai Đoạn Khối U Nguyên Phát

Giai đoạn khối u nguyên phát, hay giai đoạn T, trong ung thư túi mật là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất và do đó, giúp xác định xem người bệnh có cần tiến hành phẫu thuật bổ sung hay không. Các giai đoạn T tiến triển muộn hơn tại thời điểm chẩn đoán mang lại khả năng cao hơn xuất hiện bệnh di căn xa cũng như sự xâm lấn hạch bạch huyết (lymph node involvement). Do ung thư túi mật tình cờ có thể được chẩn đoán trong cả giai đoạn trong mổ và sau mổ, các hướng dẫn ngoại khoa về mặt xử trí thường ít được tiêu chuẩn hóa hơn. Đối với những người bệnh mắc bệnh ở giai đoạn Tis hoặc T1a, phẫu thuật cắt túi mật đơn thuần (simple cholecystectomy) nhìn chung được coi là có tính chất chữa khỏi, và người bệnh không nhận được lợi ích từ việc mổ lại. Bởi vì cắt túi mật đơn thuần bao gồm quá trình phẫu tích giữa lớp cơ túi mật (gallbladder muscularis) và bản giường túi mật (cystic plate), phẫu thuật này có thể không đạt được diện cắt âm tính (negative margins) ở những giai đoạn mà độ sâu xâm lấn vào thành túi mật vượt quá các lớp này.

Vì những lý do này, các phẫu thuật mở rộng (extended surgical operations) được cân nhắc cho những người bệnh ở giai đoạn T1b, T2, T3 hoặc T4 nhằm tránh rủi ro còn sót bệnh (residual disease). Người bệnh có các giai đoạn khối u nguyên phát tiến triển hơn có thể hưởng lợi từ việc mổ lại trong trường hợp ung thư túi mật tình cờ. Ung thư túi mật giai đoạn T1b gây ra nhiều tranh cãi hơn trong các khuyến nghị về việc mổ lại, với một số ý kiến ủng hộ chỉ cần cắt túi mật đơn thuần. Một nghiên cứu trên gần 1000 người bệnh từ Cơ sở Dữ liệu Ung thư Quốc gia (National Cancer Database – NCDB) cho thấy rằng đối với những người bệnh được lựa chọn cẩn thận có nguy cơ sót bệnh hoặc di căn hạch thấp, cắt túi mật đơn thuần là hoàn toàn đầy đủ. Tuy nhiên, nếu không có dữ liệu tiến cứu (prospective data), khuyến nghị này rất khó để trở thành những chỉ định cụ thể một cách dứt khoát cho nhóm người bệnh này. Việc đánh giá những người bệnh ung thư túi mật T1b tại các trung tâm giàu kinh nghiệm để xem xét cẩn thận hình ảnh học và cân nhắc giữa nguy cơ tái phát bệnh (recurrent disease) so với rủi ro phẫu thuật (surgical risk) là vô cùng quan trọng.

7.2.2 Phẫu Thuật Cắt Bỏ Lại (Mổ Lại)

Thất bại trong việc kiểm soát tại chỗ (local control) đối với ung thư túi mật có thể dẫn đến tái phát ở rốn gan (porta hepatis), xâm lấn trực tiếp vào gan và di căn phúc mạc (peritoneal metastasis). Đánh giá chi tiết các diện cắt trên bệnh phẩm túi mật đã cắt bỏ là yếu tố mang tính sống còn. Báo cáo giải phẫu bệnh phải bao gồm đánh giá diện cắt ống cổ túi mật (cystic duct margin), giai đoạn T, và vị trí của khối u ở phía phúc mạc hay phía gan của túi mật. Nên cân nhắc việc xem xét lại bởi một Bác sĩ Giải phẫu bệnh chuyên sâu về gan mật (hepatobiliary pathologist), đặc biệt nếu những yếu tố này chưa rõ ràng. Bác sĩ phẫu thuật chính có thể cung cấp thêm các chi tiết bổ sung liên quan đến ca phẫu thuật cắt túi mật và liệu có bất kỳ dấu hiệu nào của bệnh lý phúc mạc hiện diện hay không. Quá trình đánh giá giai đoạn hoàn chỉnh, bao gồm hình ảnh học vùng ngực, bụng và chậu, nên được hoàn thiện trước khi tiến hành mổ lại.

Sự kết hợp giữa giai đoạn T, vị trí khối u và tình trạng diện cắt có thể được sử dụng để quyết định mức độ mở rộng của ca mổ lại. Phẫu thuật mổ lại có thể bao gồm nội soi ổ bụng chẩn đoán (diagnostic laparoscopy), cắt bỏ ống cổ túi mật, cắt gan, và nạo vét hạch bạch huyết rốn gan. Nội soi ổ bụng chẩn đoán hiếm khi được chỉ định như một thủ thuật độc lập trong bệnh cảnh này, ngoại trừ khi có nghi ngờ di căn phúc mạc không phù hợp để thực hiện sinh thiết qua da (percutaneous biopsy). Nếu dự kiến mổ hở lại, nội soi ổ bụng chẩn đoán có thể được cân nhắc nhằm tránh các tỷ lệ mắc bệnh (morbidity) liên quan đến đường mổ mở bụng (laparotomy incision) trong trường hợp phát hiện bệnh lý phúc mạc tại thời điểm mổ lại. Đáng chú ý, việc cắt bỏ các vị trí lỗ trocar nội soi trước đó không được khuyến cáo, vì nó không mang lại tác động rõ rệt nào đối với sự tái phát tại phúc mạc (peritoneal recurrence) hay tỷ lệ sống sót toàn bộ. Bệnh lý di căn tại các vị trí này là dấu hiệu dự báo của bệnh di căn xa và có liên quan đến tiên lượng ảm đạm. Trong bối cảnh này, phẫu thuật cắt bỏ mở rộng là chống chỉ định, và nên theo đuổi liệu pháp toàn thân (systemic therapy).

Đạt được diện cắt âm tính là một nguyên tắc quan trọng trong phẫu thuật cắt bỏ. Nếu diện cắt ống cổ túi mật từ ca mổ cắt túi mật trước đó dương tính, ống cổ túi mật phải được cắt bỏ lại để đạt diện cắt âm tính và có thể được mở rộng sang ống gan chung (common hepatic duct) hoặc ống mật chủ (common bile duct) tùy theo nhu cầu. Phân tích sinh thiết cắt lạnh (frozen section) rất hữu ích trong mổ để đánh giá diện cắt mỏm cụt ống cổ túi mật (cystic duct stump margin) và có thể giúp xác định liệu có cần cắt bỏ đường mật rộng rãi hơn hay không. Khi kết quả sinh thiết cắt lạnh của diện cắt ống cổ túi mật phần xa dương tính, người bệnh sẽ được thực hiện phẫu thuật cắt ống mật chủ kèm theo miệng nối mật ruột (biliary-enteric anastomosis).

Phẫu thuật cắt gan, bao gồm việc cắt bỏ giường túi mật (gallbladder fossa), có thể một lần nữa đóng vai trò như một bước đánh giá giai đoạn của ca phẫu thuật và có thể làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ. Mức độ cắt gan vẫn còn nhiều tranh cãi; trong khi theo truyền thống một số ý kiến ủng hộ cắt hạ phân thùy IVb/V một cách chính thức, các thử nghiệm tiến cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu (anatomic resection) chỉ cải thiện rất ít về thời gian sống thêm không bệnh (disease-free survival), không tạo ra sự khác biệt về tỷ lệ sống sót toàn bộ, và có tỷ lệ biến chứng cao hơn so với cắt hình chêm (wedge resection) giường túi mật. Thỉnh thoảng, có thể cần đến các ca phẫu thuật cắt gan mở rộng hơn để đạt được diện cắt âm tính.

Nạo vét hạch bạch huyết rốn gan cũng là một thành phần then chốt của quá trình mổ lại và đánh giá giai đoạn. Sự xâm lấn hạch bạch huyết là một chỉ số tiên lượng quan trọng và do đó giúp định hướng cho người bệnh về tiên lượng của họ cũng như nhu cầu sử dụng liệu pháp bổ trợ (adjuvant therapy). Việc loại bỏ đủ số lượng hạch bạch huyết để đạt được phân loại giai đoạn chính xác là rất quan trọng. Việc lấy bỏ sáu hạch bạch huyết đã được chứng minh là giúp cải thiện tỷ lệ sống sót toàn bộ, đặc biệt đối với các loại ung thư túi mật giai đoạn T2 và T3. Tuy nhiên, lợi ích về mặt sống sót được ghi nhận này rất có thể là do sự dịch chuyển giai đoạn (stage migration) (nghĩa là phân loại giai đoạn đầy đủ và chính xác thay vì lợi ích thực sự mang lại từ việc loại bỏ các hạch bạch huyết). Tỷ lệ hạch bạch huyết (lymph node ratio) cũng có liên quan đến tiên lượng, tương tự như nhiều bệnh lý u tân sinh ác tính khác.

7.3 Chẩn Đoán Trước Mổ