Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

Mục tiêu học tập: Hiểu dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (PTC) Nhận biết biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn PTC Thảo luận về các đặc điểm mô bệnh học và các biến thể của PTC Đánh giá các lựa chọn quản lý PTC, bao gồm phẫu thuật, liệu pháp iốt phóng xạ và ức chế hormone tuyến giáp Đánh giá tiên lượng, theo dõi và chiến lược giám sát lâu dài cho bệnh nhân PTC Khám phá những tiến bộ mới nhất trong chẩn đoán phân tử và liệu pháp nhắm mục tiêu cho PTC I. Giới thiệu A. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ – PTC là loại ung thư tuyến giáp phổ biến nhất, chiếm 80-85% trong tổng số các bệnh ác tính tuyến giáp [1] – Tỷ lệ mắc PTC ngày càng gia tăng trên toàn thế giới, ước tính có khoảng 586.000 trường hợp mới ở 2020 [2] – Các yếu tố nguy cơ đối với PTC bao gồm [3,4]: – Tiếp xúc với bức xạ, đặc biệt là trong thời thơ ấu (ví dụ: bức xạ chùm tia bên ngoài đối với ung thư đầu và cổ, tai nạn hạt nhân) – Thiếu hoặc thừa iốt – Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến giáp, đặc biệt ở họ hàng thế hệ thứ nhất – Các hội chứng di truyền, chẳng hạn như bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP) và hội chứng Cowden B. Cơ chế bệnh sinh và các thay đổi phân tử – PTC phát sinh từ các tế bào biểu mô nang của tuyến giáp – Các thay đổi phân tử liên quan đến sinh bệnh học PTC bao gồm [5, 6]: – Đột biến BRAF (45-50% trường hợp), đặc biệt là đột biến V600E, dẫn đến kích hoạt cấu thành con đường MAPK – Tái sắp xếp RET/PTC (10-20% trường hợp), tạo ra oncoprotein thể khảm với tyrosine kinase cấu thành hoạt động – Đột biến RAS (10-15% trường hợp), ảnh hưởng đến gen NRAS, HRAS hoặc KRAS, dẫn đến kích hoạt các con đường MAPK và PI3K/AKT – Các thay đổi khác ít phổ biến hơn, chẳng hạn như sự hợp nhất NTRK, đột biến gen khởi động TERT và đột biến TP53 II. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán A. Các dấu hiệu và triệu chứng – Hầu hết các PTC không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi chụp hình hoặc khám thực thể – Khi có triệu chứng, biểu hiện phổ biến nhất là một nhân tuyến giáp đơn độc, không đau hoặc hạch vùng cổ [7] – Hiếm khi, PTC có thể hiện diện với các triệu chứng chèn ép, chẳng hạn như khó nuốt, khó phát âm hoặc khó thở do xâm lấn tại chỗ hoặc kích thước khối u lớn. B. Khám lâm sàng – Sờ tuyến giáp và hạch bạch huyết cổ để đánh giá các nhân, sự không đối xứng, cố định hoặc đau – Đánh giá chức năng dây thanh âm bằng cách quan sát chất lượng giọng nói và tiếng crepitus thanh quản C. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp – Hầu hết bệnh nhân mắc PTC đều bình giáp, nhưng nên đo hormone kích thích tuyến giáp (TSH) để loại trừ suy giáp hoặc cường giáp [8] – Có thể đo nồng độ thyroglobulin (Tg) trong huyết thanh tăng trong một số trường hợp PTC, nhưng không phải là yếu tố chẩn đoán xác định D. Chẩn đoán hình ảnh 1. Siêu âm tuyến giáp – Siêu âm độ phân giải cao là phương thức hình ảnh được lựa chọn để đánh giá các nhân tuyến giáp [9] – Các đặc điểm nghi ngờ ác tính bao gồm giảm âm, vi vôi hóa, bờ không đều, hình dạng cao hơn rộng và tăng lượng mạch máu nội nhân [10] – Siêu âm còn được sử dụng để hướng dẫn FNA các nhân nghi ngờ và đánh giá hạch cổ xem có di căn hay không . 2. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) – FNA là phương pháp chẩn đoán PTC trước phẫu thuật chính xác nhất [11] – FNA dưới hướng dẫn siêu âm được khuyến khích cho các nhân ≥1 cm có đặc điểm đáng ngờ hoặc các nhân ≥1,5 cm có độ nghi ngờ vừa phải [12] – Hệ thống báo cáo bệnh lý tế bào tuyến giáp Bethesda (TBSRTC) được sử dụng để phân loại Kết quả FNA và hướng dẫn quản lý [13] 3. Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) – Hình ảnh cắt ngang bằng CT hoặc MRI không được chỉ định thường quy cho PTC – Tuy nhiên, các phương thức này có thể được sử dụng để đánh giá sự xâm lấn cục bộ, di căn hạch, hoặc di căn xa trong các trường hợp nặng [14] 4. Quét iốt phóng xạ (Xạ hình tuyến giáp) – Quét iốt phóng xạ trước phẫu thuật không được khuyến cáo đối với PTC, vì hầu hết các khối u đều không hoạt động và không cô đặc iốt [15] – Tuy nhiên, sau điều trị Quét iốt phóng xạ có thể được sử dụng để phát hiện bệnh còn sót lại hoặc di căn sau phẫu thuật và cắt bỏ bằng iốt phóng xạ E. Phân giai đoạn – Ủy ban hỗn hợp về ung thư Hoa Kỳ (AJCC) – Hệ thống phân giai đoạn TNM (ấn bản thứ 8) được sử dụng cho PTC [16] – Hệ thống TNM xem xét kích thước và mức độ của khối u (T), di căn hạch (N) và di căn xa (M) – Các yếu tố tiên lượng khác, chẳng hạn như tuổi lúc chẩn đoán và phân nhóm mô học, cũng được đưa vào hệ thống phân giai đoạn – Phân giai đoạn rất quan trọng để phân tầng nguy cơ, lập kế hoạch điều trị và tiên lượng III. Mô bệnh học và các biến thể A. PTC cổ điển – PTC cổ điển được đặc trưng bởi cấu trúc nhú, với các phần nhô ra giống như ngón tay được lót bởi các tế bào biểu mô hình khối [17] – Đặc điểm hạt nhân của PTC bao gồm mở rộng, chồng chéo, làm sạch (hình ảnh kính mờ), rãnh và giả bao gồm – Thể Psammoma (còn gọi là thể cát) là các khối vôi hóa dạng lớp, gặp tới 50% trường hợp [18] B. Biến thể nang PTC – Biến thể nang của PTC (FVPTC) là biến thể phổ biến nhất, chiếm 20-30% PTC trường hợp [19] – FVPTC thể hiện mô hình tăng trưởng nang giáp, với cấu trúc nhú nhỏ hơn 1%, nhưng vẫn duy trì các đặc điểm hạt nhân của PTC – FVPTC có thể được phân loại thêm thành các phân nhóm thâm nhiễm và bao bọc, với các hành vi và tiên lượng sinh học khác nhau [20] C. Biến thể tế bào cao PTC – Biến thể tế bào cao của PTC (TCVPTC) được đặc trưng bởi các tế bào hình trụ cao có chiều cao ít nhất gấp đôi chiều rộng, chiếm >50% khối u [21] – TCVPTC có liên quan đến tuổi già, kích thước khối u lớn hơn, lan rộng ra ngoài tuyến giáp và di căn hạch và có tiên lượng xấu hơn PTC cổ điển [22] D. Biến thể xơ cứng lan tỏa PTC – Biến thể xơ cứng lan toả của PTC (DSVPTC) là một biến thể hiếm gặp, chiếm 1-3% các trường hợp PTC [23] – DSVPTC được đặc trưng bởi sự xâm lấn lan tỏa của một hoặc cả hai thùy tuyến giáp, xơ cứng dày đặc, thâm nhiễm tế bào lympho lan rộng và các thể psammoma dồi dào – DSVPTC có liên quan đến tuổi chẩn đoán trẻ hơn, chiếm ưu thế ở nữ giới và tỷ lệ di căn hạch và phổi cao hơn [24] E. Các biến thể hiếm gặp khác – Các biến thể hiếm gặp khác của PTC bao gồm các biến thể dạng cribriform-morular, tế bào cột, móng hobnail và các biến thể rắn , mỗi loại có đặc điểm mô bệnh học và ý nghĩa lâm sàng riêng biệt [25] IV. Quản lý A. Các lựa chọn phẫu thuật 1. Cắt thùy giáp – Cắt thùy tuyến giáp có thể được xem xét đối với các PTC nhỏ (<1 cm), nguy cơ thấp, khu trú trong tuyến giáp mà không di căn hạch hoặc lan rộng ra ngoài tuyến giáp [26] – Cắt thùy có liên quan đến nguy cơ suy tuyến cận giáp và tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản so với cắt toàn bộ tuyến giáp 2. Cắt toàn bộ tuyến giáp – Khuyến cáo cắt toàn bộ tuyến giáp cho PTC> 4 cm, đa ổ, lan rộng ra ngoài tuyến giáp hoặc di căn hạch [27] – Cắt tuyến giáp toàn bộ cho phép sử dụng liệu pháp iốt phóng xạ và tạo điều kiện giám sát dài hạn bằng theo dõi thyroglobulin huyết thanh 3. Phẫu tích hạch bạch huyết – Khuyến cáo bóc tách khoang trung tâm (độ VI) đối với các hạch bạch huyết có biểu hiện lâm sàng hoặc khối u T3/T4 [28] – Phẫu tích khoang trung tâm dự phòng có thể được xem xét đối với các khối u T1/T2 , nhưng lợi ích phải được cân nhắc với nguy cơ suy tuyến cận giáp và tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản – Phẫu thuật bóc tách cổ một bên (mức độ II-V) được chỉ định cho các hạch bạch huyết nghi ngờ trên lâm sàng hoặc X quang ở các khoang bên B. Liệu pháp iốt phóng xạ – Iốt phóng xạ (RAI) ) được sử dụng để cắt bỏ mô tuyến giáp còn sót lại và điều trị bệnh di căn sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp [29] – Quyết định sử dụng liệu pháp RAI phụ thuộc vào phân tầng nguy cơ của bệnh nhân, dựa trên các yếu tố như kích thước khối u, sự tham gia của hạch và sự lan rộng ngoài tuyến giáp – Bệnh nhân có nguy cơ thấp có thể không cần điều trị RAI, trong khi bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao thường được hưởng lợi từ việc cắt bỏ RAI – Liều RAI được xác định theo mức độ bệnh và mục tiêu điều trị (cắt bỏ tàn dư, điều trị bổ trợ, hoặc điều trị bệnh di căn) C. Ức chế hormone tuyến giáp – Liệu pháp ức chế hormone tuyến giáp bằng levothyroxine nhằm mục đích ức chế nồng độ TSH và giảm nguy cơ tái phát khối u [30] – Mức TSH mục tiêu phụ thuộc vào phân tầng nguy cơ của bệnh nhân, với mục tiêu thấp hơn bệnh nhân có nguy cơ cao và mục tiêu thoải mái hơn đối với bệnh nhân có nguy cơ thấp – Điều trị quá mức bằng hormone tuyến giáp có thể dẫn đến các tác dụng phụ như loãng xương, rung nhĩ và bệnh tim mạch, do đó phải cân nhắc cẩn thận giữa nguy cơ và lợi ích D. Liệu pháp nhắm mục tiêu cho bệnh nhân tiên tiến hoặc PTC di căn – Đối với những bệnh nhân mắc PTC tiến triển hoặc di căn không đáp ứng với liệu pháp RAI, các liệu pháp nhắm mục tiêu đã nổi lên như một lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn [31] – Thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs), như lenvatinib và sorafenib, đã cho thấy hiệu quả trong việc cải thiện sự tiến triển – tỷ lệ sống sót và đáp ứng khách quan trong các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III [32,33] – Quyết định sử dụng liệu pháp nhắm mục tiêu phải dựa trên thảo luận đa ngành, xem xét các yếu tố như tình trạng hoạt động của bệnh nhân, bệnh đi kèm và mục tiêu điều trị – Phải xem xét chặt chẽ các tác dụng phụ của TKI như tăng huyết áp, tiêu chảy và hội chứng tay chân được theo dõi và quản lý V. Tiên lượng và theo dõi A. Phân tầng nguy cơ – Phân tầng nguy cơ là cần thiết để xác định chiến lược quản lý và theo dõi phù hợp cho bệnh nhân PTC – Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) đã đề xuất hệ thống phân tầng nguy cơ ba tầng dựa trên nguy cơ tái phát [34]: – Nguy cơ thấp: PTC nội giáp <4 cm, 5 di căn hạch nhỏ (<0,2 cm), không lan ra ngoài tuyến giáp hoặc xâm lấn mạch máu – Nguy cơ trung bình: PTC có mô học tích cực, xâm lấn mạch máu, >5 di căn hạch , hoặc di căn hạch ≥0,2 cm – Nguy cơ cao: Mở rộng đại thể…