Viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em

Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

TÓM TẮT

HÀNH ĐỘNG KHẨN CẤP

• Cung cấp oxy bổ sung và quản lý đường thở khi cần thiết
• Điều chỉnh tình trạng sốc bằng hồi sức dịch và hỗ trợ thuốc vận mạch
• Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn

ĐIỂM CHÍNH

• Viêm màng não do vi khuẩn là tình trạng viêm màng não thứ phát do nhiễm khuẩn
• Trẻ sơ sinh thường có biểu hiện không đặc hiệu bao gồm sốt và thóp phồng; trẻ lớn có thể biểu hiện sốt, đau đầu và cứng gáy
• Cấy dịch não tủy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn, mặc dù chẩn đoán giả định và điều trị phải được thực hiện trước khi có kết quả nuôi cấy; trẻ có biểu hiện tăng áp lực nội sọ hoặc thiếu hụt thần kinh khu trú nên được chụp CT trước khi chọc dò tủy sống
• Vi khuẩn phổ biến nhất ở trẻ dưới 28 ngày tuổi là liên cầu nhóm B hoặc Escherichia coli; Streptococcus pneumoniae là phổ biến nhất ở tất cả các nhóm tuổi
• Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt, ngay cả trước khi chọc dò tủy sống, đặc biệt là ở bệnh nhân nặng; xem xét sử dụng corticosteroid bổ trợ
• Viêm màng não do vi khuẩn tiếp tục có tỷ lệ tử vong và di chứng đáng kể dù đã có những tiến bộ trong điều trị
• Nhiều trường hợp viêm màng não do vi khuẩn có thể phòng ngừa bằng việc tiêm vắc-xin hoặc sử dụng kháng sinh trong khi sinh

LƯU Ý QUAN TRỌNG

• Chẩn đoán và điều trị chậm trễ có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, bao gồm tử vong hoặc di chứng đáng kể
• Không tiêm vaccine đặt trẻ vào nguy cơ cao mắc viêm màng não do vi khuẩn

THUẬT NGỮ

Làm rõ về mặt lâm sàng

• Viêm màng não do vi khuẩn là nhiễm trùng vi khuẩn trong dịch não tủy (CSF) bao quanh màng não

CHẨN ĐOÁN

Biểu hiện lâm sàng

Tiền sử

• Triệu chứng sớm có thể không đặc hiệu bao gồm:
  • Sốt
  • Bú kém
  • Kích thích
  • Ngủ li bì
  • Nôn
• Triệu chứng đặc hiệu hơn bao gồm đau đầu, cứng cổ hoặc nhạy cảm với ánh sáng

Khám thực thể

• Dấu hiệu sinh tồn bất thường, bao gồm nhịp tim nhanh và sốt
• Phát hiện bất thường:
  • Biểu hiện nhiễm độc
  • Ngủ li bì/thay đổi ý thức
  • Thóp phồng
  • Cứng gáy
  • Dấu hiệu Kernig: ở tư thế nằm ngửa, khi hông và đầu gối gấp, duỗi thụ động đầu gối gây đau hoặc cưỡng chống ở lưng hoặc đùi
  • Dấu hiệu Brudzinski: gấp cổ thụ động gây gấp hông và đầu gối
  • Co giật phức tạp
  • Kết hợp co giật, ngủ li bì hoặc giảm ý thức, và cứng cổ
  • Ban xuất huyết hoặc ban xuất huyết đi kèm với Neisseria meningitidis

Ban xuất huyết chấm nhỏ và ban xuất huyết tử ban. – Liên quan đến đông máu nội mạch rải rác trong nhiễm khuẩn não mô cầu huyết. Nguồn: Connolly AJ et al: Atlas of gross autopsy pathology. In: Connolly AJ et al, eds: Autopsy Pathology: A Manual and Atlas. 3rd ed. Elsevier; 2016:186-319, Figure 16-13.

Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

• Ở bệnh nhân dưới 28 ngày tuổi:
  • Liên cầu nhóm B
    • Phổ biến hơn với sinh ngả âm đạo so với mổ lấy thai
    • Nguồn từ mẹ
    • 80% ca bệnh khởi phát sớm (ở bệnh nhân 0-6 ngày tuổi) và 50% ca bệnh khởi phát muộn (ở bệnh nhân 7-89 ngày tuổi)
  • Escherichia coli
    • Phổ biến hơn ở trẻ sinh non so với trẻ đủ tháng
    • Tuổi trung bình khi xuất hiện là 14 ngày
  • Listeria monocytogenes
    • Mầm bệnh không phổ biến
• Ở bệnh nhân từ 28 ngày đến 23 tháng tuổi:
  • Streptococcus pneumoniae
  • Neisseria meningitidis
  • Escherichia coli
    • Ít phổ biến ở nhóm tuổi này so với trẻ nhỏ hơn, nhưng khoảng 15% ca bệnh xảy ra ở trẻ từ 28 ngày tuổi trở lên
    • Liên quan đến nhiễm trùng đường tiết niệu
  • Liên cầu nhóm B
• Ở bệnh nhân trên 23 tháng tuổi:
  • Streptococcus pneumoniae
  • Neisseria meningitidis
• Sau chấn thương xuyên thủng hoặc phẫu thuật thần kinh:
  • Các loài tụ cầu
  • Liên cầu khuẩn

Yếu tố nguy cơ và/hoặc mối liên quan

• Tuổi
  • Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nguy cơ viêm màng não cao hơn các nhóm tuổi khác
• Các yếu tố nguy cơ/mối liên quan khác
  • Mẹ mang liên cầu nhóm B
  • Yếu tố liên quan đến sinh:
    • Sinh non
    • Vỡ màng ối hơn 18 giờ trước khi sinh
    • Nhiễm trùng dịch ối của mẹ (liên quan đến tăng nguy cơ viêm màng não do liên cầu nhóm B hoặc Escherichia coli)
  • Cắt lách làm tăng nguy cơ viêm màng não do vi khuẩn có vỏ (ví dụ: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis)
  • Suy giảm miễn dịch (ví dụ: thiếu gamma globulin, nhiễm HIV, hội chứng Wiskott-Aldrich, bệnh thalassemia nặng, bệnh tiểu đường)
  • Gãy xương sọ nền hoặc gãy xương rây với rò rỉ dịch não tủy
  • Cấy ghép ốc tai (tăng 20 lần nguy cơ viêm màng não do phế cầu)

Thủ thuật chẩn đoán

Công cụ chẩn đoán chính

• Tiền sử và khám lâm sàng gợi ý cao
• Chọc dò tủy sống để lấy dịch não tủy phân tích:
  • Đếm tế bào
  • Glucose và protein trong dịch não tủy
  • Nhuộm Gram và cấy vi khuẩn
  • Xem xét xét nghiệm PCR (phản ứng chuỗi polymerase)
  • Không khuyến cáo xét nghiệm latex dịch não tủy
• Nghiên cứu bổ sung: Công thức máu, đông máu, sinh hóa, glucose; xem xét các dấu hiệu viêm (ví dụ: protein C phản ứng, procalcitonin) và cấy máu

Xét nghiệm

Công thức máu

• Bạch cầu cao thường gặp
• Bạch cầu thấp có thể thấy ở trẻ sơ sinh hoặc bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng

Chỉ số đông máu

• Kéo dài trong nhiễm trùng huyết

Nồng độ natri huyết thanh

• Có thể thấp nếu xuất hiện hội chứng tiết bất thường hormone kháng lợi tiểu trong nhiễm trùng não mô cầu hoặc nếu nhiễm trùng huyết nặng do bất kỳ nguyên nhân nào

Glucose và điện giải

• Cần thiết cho việc quản lý dịch cơ bản và cũng là cơ sở để so sánh với mức glucose CSF để đánh giá tình trạng hạ đường huyết dịch não tủy

Cấy máu

• Khoảng một nửa số trẻ có mầm bệnh vi khuẩn được xác định trong cấy máu

Protein C phản ứng

• Kết quả bình thường có giá trị dự đoán âm tính cao đối với viêm màng não do vi khuẩn
• Mức tăng trong bối cảnh lâm sàng nghi ngờ viêm màng não gợi ý nguyên nhân vi khuẩn nhưng không xác định chẩn đoán

Procalcitonin

• Độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 98% cho viêm màng não do vi khuẩn
• Mức từ 0,5 nanograms/mL trở lên gợi ý viêm màng não do vi khuẩn thay vì viêm màng não vô khuẩn

Phân tích dịch não tủy

• Dịch đục gợi ý số lượng bạch cầu tăng cao
• Số lượng bạch cầu tăng với ưu thế bạch cầu trung tính
• Mức glucose thấp
• Tỷ lệ glucose dịch não tủy/huyết thanh ≤ 0,5 có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 98% đối với viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ trên 2 tháng tuổi
• Mức protein tăng
• Nhuộm Gram dương tính
• Cấy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn, mặc dù kết quả mất vài ngày
• Liệu pháp kháng sinh trước khi lấy dịch não tủy làm giảm độ nhạy
• Xét nghiệm PCR dịch não tủy cho các mầm bệnh vi khuẩn và virus
  • Kết quả có thể có trong vài giờ
  • Có sẵn các panel đa mục tiêu
  • Hữu ích để loại trừ chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn và có thể đóng vai trò trong quyết định bắt đầu hoặc ngừng liệu pháp kháng khuẩn
  • Cũng có thể được sử dụng ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn đã được điều trị kháng sinh trước đó hoặc có kết quả nhuộm Gram dịch não tủy âm tính
• Xét nghiệm ngưng kết latex dịch não tủy
  • Hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ không khuyến cáo sử dụng thường quy để chẩn đoán nhanh, mặc dù một số chuyên gia khuyến cáo cho bệnh nhân có kết quả nhuộm Gram dịch não tủy âm tính, đặc biệt nếu bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước đó và có kết quả cấy dịch não tủy âm tính
  • Độ nhạy:
    • 78% đến 100% đối với Haemophilus influenzae type b
    • 59% đến 100% đối với Streptococcus pneumoniae
    • 50% đến 100% đối với Streptococcus agalactiae (liên cầu nhóm B)
    • 22% đến 93% đối với Neisseria meningitidis
• Mức lactate dịch não tủy
  • Có thể hữu ích cho bệnh nhân phẫu thuật thần kinh hậu phẫu nghi ngờ viêm màng não
  • Từ 4,2 mmol/L trở lên gợi ý nhiễm trùng vi khuẩn tiềm ẩn

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT não không tương phản trước khi chọc dò tủy sống cho các trường hợp sau: