Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người trưởng thành

Evan Wilder MD và Gauree G. Konijeti MD, MPH. Cập nhật ngày 14/12/2024. Bản quyền thuộc Elsevier BV. 

Dịch, chú giải và vẽ hình: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Tóm tắt

Lược đồ chẩn đoán và điều trị toàn diện cho xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người trưởng thành. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

Điểm chính

• Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính (XHTHTT) là một chẩn đoán phổ biến, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính, sử dụng NSAID gần đây, hoặc đang dùng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu
• Mức độ nghiêm trọng có thể từ nhẹ (ví dụ: có thể điều trị ngoại trú) đến đe dọa tính mạng, và các hệ thống tính điểm giúp phân loại bệnh nhân có nguy cơ thấp có thể điều trị ngoại trú (điểm Glasgow Blatchford)
• Khía cạnh quan trọng nhất trong tiền sử triệu chứng là nôn ra máu và/hoặc phân đen được báo cáo
• Phân đen khi khám trực tràng là dấu hiệu thăm khám thể chất có tính đặc hiệu nhất gợi ý XHTHTT cấp tính
• Xét nghiệm liên quan đến chẩn đoán ngoài công thức máu bao gồm các xét nghiệm sinh hóa cơ bản, với tỷ lệ BUN/creatinin tăng trên 30 gợi ý XHTHTT cấp tính
• Đánh giá và xử trí ban đầu nên tập trung vào phân loại, hồi sức và chiến lược truyền máu hạn chế
• Điều trị nội khoa trước nội soi chủ yếu bao gồm thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch, với các biện pháp bổ sung như thuốc co mạch và kháng sinh được chỉ định trong trường hợp đặc biệt của chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Dấu hiệu và triệu chứng báo động

Các phát hiện đáng lo ngại có thể cần chăm sóc đặc biệt và hành động bổ sung:

• Dấu hiệu ngoại khoa khi khám bụng
• Tình trạng huyết động không ổn định dai dẳng mặc dù đã hồi sức
• Xuất huyết ồ ạt đang tiếp diễn và nôn ra máu liên tục

Thông tin cơ bản

• XHTHTT cấp tính theo quy ước là chảy máu trong đường tiêu hóa từ bất kỳ vị trí nào phía trên dây chằng Treitz
• Triệu chứng điển hình bao gồm phân đen, nôn ra máu, và nôn máu đen như bã cà phê
• Tỷ lệ mắc là 100 trên 100.000 người hàng năm ở Hoa Kỳ
• XHTHTT cấp tính dẫn đến 300.000 ca nhập viện hàng năm, với tỷ lệ tử vong ước tính từ 2,5% đến 10%
• Tồn tại các yếu tố nguy cơ quan trọng có thể làm tăng khả năng XHTHTT cấp tính
• Mặc dù nội soi đường tiêu hóa trên là phương pháp chính để chẩn đoán và điều trị, các can thiệp và liệu pháp quan trọng trước và sau nội soi có thể cải thiện kết quả điều trị

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

Nhiều vấn đề giải phẫu trong đường tiêu hóa có thể dẫn đến XHTHTT. Xem Bảng 1 để biết chi tiết về các nguyên nhân khác nhau của XHTHTT.

Yếu tố nguy cơ

• Bệnh gan mạn tính
• Sử dụng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu
• Bệnh loét dạ dày tá tràng
• Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)
• Ác tính
• Phẫu thuật trong ổ bụng (ví dụ: phẫu thuật nối dạ dày-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y)

Chẩn đoán

Cách tiếp cận chẩn đoán

• Tiền sử (bao gồm thuốc sử dụng gần đây) và khám thể chất (đặc biệt chú ý đến tình trạng thể tích và khám trực tràng) sẽ giúp gợi ý chẩn đoán ban đầu XHTHTT cấp tính
• Sau đó, đánh giá xét nghiệm bao gồm công thức máu, sinh hóa cơ bản, và thường là chức năng gan và INR để cung cấp thêm bằng chứng cho chẩn đoán và giúp phân loại
• Chẩn đoán hình ảnh thường không phải là một phần của thuật toán chẩn đoán nhưng có thể có vai trò trong những tình huống cụ thể
• Chẩn đoán cuối cùng được thực hiện thông qua nội soi đường tiêu hóa trên

Thăm dò

Tiền sử

• Bệnh gan mạn tính và/hoặc uống rượu quá mức làm tăng khả năng chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa như xuất huyết do giãn tĩnh mạch
• Bệnh thận mạn tính và bệnh lý van tim nặng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu do dị dạng mạch máu
• Nhiễm Helicobacter pylori và sử dụng NSAID làm tăng nguy cơ bệnh loét dạ dày tá tràng
• Stent mạch vành và mạch máu khác với việc sử dụng thuốc chống huyết khối đồng thời làm tăng nguy cơ XHTHTT cấp tính
• Bệnh lý/can thiệp động mạch chủ có thể dẫn đến rò động mạch chủ-ruột
• Phẫu thuật trong ổ bụng trước đó (ví dụ: phẫu thuật nối dạ dày-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y) có thể dẫn đến loét miệng nối
• Nên hỏi về nôn ra máu/nôn ra chất như bã cà phê vì cả hai đều gợi ý XHTHTT cấp tính
• Phân đen là triệu chứng quan trọng nhất cần khai thác; tiền sử phân đen được bệnh nhân báo cáo có tỷ số khả dĩ (LR) từ 5,1 đến 5,9 cho XHTHTT cấp tính
• Đi ngoài phân máu đỏ tươi cũng có thể xảy ra trong trường hợp XHTHTT rất nghiêm trọng. Thông thường bệnh nhân có huyết động không ổn định
• Đánh trống ngực, khó thở và mệt mỏi có thể biểu hiện của mất máu

Thuốc

• Sử dụng thuốc chống đông và kháng tiểu cầu làm tăng nguy cơ XHTHTT cấp tính
• Sử dụng NSAID có thể gây bệnh loét dạ dày tá tràng
• Than hoạt tính, bismuth, và sắt đường uống đều có thể gây sẫm màu phân có thể bị nhầm lẫn với phân đen do máu

Khám thể chất

• Đánh giá thể tích có thể hữu ích trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của XHTHTT cấp tính
• Nhịp tim nhanh: gợi ý mất thể tích
• Hạ huyết áp tư thế (giảm huyết áp tâm thu lớn hơn 20 mm Hg và/hoặc tăng nhịp tim 30 nhịp mỗi phút khi chuyển từ nằm sang đứng): mất ít nhất 20% thể tích máu
• Hạ huyết áp khi nằm: mất ít nhất 30% thể tích máu
• Đau bụng dữ dội, đặc biệt kèm theo đau dội khi thả tay hoặc bảo vệ không tự chủ, gợi ý thủng có thể cần chẩn đoán hình ảnh trước khi nội soi
• Phân đen khi khám có tỷ số khả dĩ (LR) 25 cho XHTHTT cấp tính

Xét nghiệm

• Công thức máu, sinh hóa cơ bản, chức năng gan nếu lo ngại về bệnh gan chưa được chẩn đoán, INR (đặc biệt nếu đang dùng warfarin), xét nghiệm nhóm máu và kháng thể
• Trong bối cảnh phù hợp, thiếu máu gợi ý XHTHTT cấp tính; tuy nhiên, cần lưu ý rằng hemoglobin ban đầu có thể ở mức hoặc gần với mức cơ bản vì bệnh nhân đã mất toàn bộ máu, chỉ sau đó giảm trong 6 đến 24 giờ tiếp theo, tùy thuộc vào thời gian và mức độ đầy đủ của hồi sức thể tích
• Tỷ lệ BUN/creatinin tăng, do tái hấp thu máu ở ruột non và giảm tưới máu thận, gợi ý XHTHTT cấp tính (lớn hơn 30:1; LR, 7,5)

Nghiên cứu hình ảnh

• Chẩn đoán hình ảnh ổ bụng thường không cần thiết cho chẩn đoán XHTHTT cấp tính
• Có thể được xem xét nếu khám phát hiện các dấu hiệu viêm phúc mạc
• Chụp CT động mạch và/hoặc chụp mạch qua da có thể phù hợp trong một số trường hợp:
  • Xuất huyết ồ ạt, bệnh nhân quá không ổn định để nội soi
  • Chảy máu động mạch/không kiểm soát được không do giãn tĩnh mạch phát hiện bằng nội soi đường tiêu hóa trên
  • Phát hiện chảy máu không do giãn tĩnh mạch khi nội soi mà không thể xác định nguồn
  • Nếu nội soi bị chống chỉ định (ví dụ: bệnh nhân mới phẫu thuật trong ổ bụng và có miệng nối mới) trong bối cảnh chấn thương

Thủ thuật chẩn đoán

• Đặt ống thông dạ dày không cần thiết cho chẩn đoán XHTHTT cấp tính, cũng không cho thấy lợi ích về kết quả như tỷ lệ tử vong và nhu cầu truyền máu, nhưng có thể được xem xét trong một số tình huống rất chọn lọc:
  • Nếu không rõ liệu chảy máu đang tiếp diễn hay không và thông tin này sẽ ảnh hưởng đáng kể đến quyết định nội soi sớm
  • Nếu có lo ngại đáng kể về chất trong dạ dày bao gồm lượng lớn sản phẩm máu sẽ làm giảm khả năng quan sát trong quá trình nội soi
• Sự hiện diện của máu trong dịch hút là dấu hiệu, mặc dù thiếu điều này không loại trừ XHTHTT cấp tính đang diễn ra từng đợt hoặc bên kia môn vị đóng
• Máu/bã cà phê trong dịch hút: LR 9,6 cho XHTHTT cấp tính

Công cụ chẩn đoán

• Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là nội soi đường tiêu hóa trên, thường được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện sau khi hồi sức thích hợp đã được thực hiện (12 giờ đối với xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp tính)

Chẩn đoán phân biệt

Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt: Nguyên nhân XHTHTT cấp tính.

Chú thích: ERCP, nội soi mật tụy ngược dòng; UGIB, xuất huyết tiêu hóa trên.

Điều trị

Cách tiếp cận điều trị

• Điều trị ban đầu sẽ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh nhân và nên bao gồm hồi sức, phân loại và chuẩn bị bệnh nhân cho nội soi
• Có một số hệ thống tính điểm giúp phân loại bệnh nhân với XHTHTT cấp tính
• Điểm Glasgow Blatchford (Bảng 2) là phương pháp ưa thích để xác định bệnh nhân nào có thể được điều trị ngoại trú (ví dụ: những người có điểm từ 0-1)
• Những bệnh nhân này có tỷ lệ âm tính giả 1% hoặc ít hơn cho việc cần can thiệp nội trú hoặc tử vong
• Bệnh nhân có dấu hiệu giảm thể tích máu hoặc chảy máu đáng kể nên được theo dõi tim mạch
• Những người có huyết động không ổn định, chảy máu ồ ạt, hoặc nôn ra máu tích cực nên được phân loại vào ICU
• Bệnh nhân có chảy máu ồ ạt, nôn ra máu tích cực, hoặc thay đổi trạng thái tâm thần hoặc những người có nguy cơ hít cao nên được xem xét đặt nội khí quản
• Tất cả bệnh nhân ban đầu nên nhịn ăn và bắt đầu dùng thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch đầy đủ, với 2 đường truyền ngoại vi cỡ lớn (18 gauge hoặc lớn hơn) hoặc một cordis nếu bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định đáng kể hoặc xuất huyết ồ ạt

Bảng 2. Điểm Glasgow Blatchford.

Từ Laursen SB et al. Performance of new thresholds of the Glasgow Blatchford score in managing patients with upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(1):115-21.e2, Bảng 1.