Hạ Kali máu: Từ hiểu biết cơ bản đến thực hành lâm sàng

Bài giảng cho sinh viên Y khoa năm thứ 6

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

I. Đại cương

1. Định nghĩa và phân loại

• Định nghĩa: K+ máu < 3.5 mmol/L
• Phân loại mức độ:
  • Nhẹ: 3.0-3.4 mmol/L
  • Trung bình: 2.5-2.9 mmol/L
  • Nặng: < 2.5 mmol/L

2. Sinh lý kali

1. Phân bố:
   • 98% nội bào
   • 2% ngoại bào
   • Gradient nội-ngoại bào duy trì bởi bơm Na+/K+ ATPase
2. Cân bằng kali:
   • Nhu cầu hàng ngày: 1 mmol/kg/ngày
   • 90% đào thải qua thận
   • 10% đào thải qua phân

3. Ý nghĩa lâm sàng

• Tăng tỷ lệ tử vong
• Rối loạn nhịp tim nguy hiểm
• Ảnh hưởng chức năng cơ
• Biến chứng điều trị

II. Sinh lý bệnh

1. Cơ chế gây hạ kali máu

1. Giảm nhập:
   • Nhịn đói kéo dài
   • Suy dinh dưỡng
   • Chán ăn tâm thần
2. Dịch chuyển vào tế bào:
   • Kiềm chuyển hóa
   • Insulin
   • β2-adrenergic
   • Bại liệt chu kỳ
3. Mất qua thận:
   • Lợi tiểu
   • Tăng aldosterone
   • Toan ống thận
   • Magnesium thấp
4. Mất ngoài thận:
   • Nôn
   • Tiêu chảy
   • Dẫn lưu dịch tiêu hóa
   • Đổ mồ hôi nhiều

2. Cơ chế tại cơ quan đích

1. Tim:
   • Khử cực không ổn định
   • Tăng tính kích thích
   • Nhạy cảm với digitalis
2. Cơ vân:
   • Giảm sức co
   • Hoại tử cơ
   • Tiêu cơ vân
3. Thận:
   • Kháng ADH
   • Đa niệu
   • Tăng NH3 sinh ra

3. Nguyên nhân gây hạ kali máu

III. Triệu chứng lâm sàng

1. Triệu chứng cơ năng

• Mệt mỏi
• Yếu cơ
• Chuột rút
• Táo bón
• Đa niệu

2. Triệu chứng thực thể

1. Tim mạch:
   • Rối loạn nhịp
   • Hạ huyết áp
   • Ngất
2. Cơ xương:
   • Yếu cơ gốc chi
   • Giảm phản xạ
   • Liệt cơ
3. Thần kinh:
   • Dị cảm
   • Lú lẫn
   • Thay đổi tâm thần

3. Biến đổi điện tim

IV. Chẩn đoán

1. Xét nghiệm cơ bản

1. Điện giải đồ:
   • K+ máu
   • Na+, Cl-, HCO3-
   • Mg2+, Ca2+
2. Khí máu:
   • pH
   • PCO2
   • HCO3-
   • BE
3. Sinh hóa:
   • Glucose
   • Creatinine
   • SGOT, CPK
   • Cortisol (nếu cần)

2. Đánh giá mất kali qua thận

1. K+ niệu 24h
2. TTKG (Transtubular K+ Gradient)
3. K+/Creatinine niệu ngẫu nhiên

3. Chẩn đoán nguyên nhân

V. Điều trị

1. Nguyên tắc chung

1. Đánh giá mức độ:
   • Triệu chứng
   • ECG
   • Bệnh đi kèm
2. Tốc độ điều chỉnh:
   • Cấp cứu: 10-20 mEq/h
   • Không cấp: 10 mEq/h
3. Theo dõi:
   • K+ máu mỗi 2-4h
   • ECG liên tục
   • Chức năng thận

2. Phương pháp điều trị

1. Đường uống:
   • KCl viên 600mg (8 mEq)
   • Liều 40-100 mEq/ngày
   • Chia nhiều lần
2. Đường tĩnh mạch:
   • KCl pha loãng
   • Tốc độ tối đa 20 mEq/h
   • Nồng độ tối đa 40 mEq/L

3. Bổ sung Magnesium

• Mg2+ thấp kèm theo
• MgSO4 tiêm tĩnh mạch
• Theo dõi phản xạ gân xương

4. Điều trị theo nguyên nhân

VI. Theo dõi và dự phòng

1. Theo dõi điều trị

1. Lâm sàng:
   • Triệu chứng cơ
   • Nhịp tim
   • Lượng nước tiểu
2. Cận lâm sàng:
   • K+ máu
   • ECG
   • Mg2+
   • Chức năng thận

2. Biến chứng

1. Do bệnh:
   • Rối loạn nhịp tim
   • Liệt cơ
   • Tiêu cơ vân
2. Do điều trị:
   • Tăng kali máu
   • Quá tải dịch
   • Viêm tĩnh mạch

3. Dự phòng

1. Nhận diện nguy cơ:
   • Lợi tiểu
   • Nôn/tiêu chảy kéo dài
   • Suy dinh dưỡng
2. Biện pháp dự phòng:
   • Bổ sung kali
   • Theo dõi định kỳ
   • Điều chỉnh thuốc

VII. Ca lâm sàng minh họa

Ca lâm sàng 1: Hạ kali do lợi tiểu

Bệnh nhân nữ 65 tuổi, tăng huyết áp: