Hạ Natri máu: Từ sinh lý bệnh đến chẩn đoán, điều trị

Bài giảng cho sinh viên Y khoa năm thứ 6

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

I. Đại cương

1. Định nghĩa

• Hạ natri máu: [Na+] huyết thanh < 135 mmol/L
• Phân loại mức độ:
  • Nhẹ: 130-134 mmol/L
  • Trung bình: 125-129 mmol/L
  • Nặng: < 125 mmol/L

2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc:
  • Bệnh nhân ngoại trú: 1-4%
  • Bệnh nhân nội trú: 15-30%
  • ICU: 30-40%
• Nhóm nguy cơ cao:
  • Người cao tuổi
  • Suy tim
  • Xơ gan
  • Suy thận
  • Bệnh thần kinh

3. Ý nghĩa lâm sàng

• Tăng tỷ lệ tử vong
• Kéo dài thời gian nằm viện
• Tăng chi phí điều trị
• Ảnh hưởng chất lượng sống

II. Sinh lý bệnh

1. Cơ chế điều hòa natri và nước

2. Phân loại theo thể tích ngoại bào

3. Cơ chế bệnh sinh chính

• Rối loạn bài tiết ADH
• Mất natri
• Ứ nước
• Dịch chuyển natri vào trong tế bào

III. Triệu chứng lâm sàng

1. Triệu chứng thần kinh

• Phụ thuộc vào:
  • Mức độ hạ natri
  • Tốc độ giảm natri
  • Tình trạng não trước đó

Bảng phân loại triệu chứng theo mức độ:

2. Triệu chứng theo thể tích

IV. Chẩn đoán

1. Tiếp cận chẩn đoán

2. Xét nghiệm cần thiết

1. Cơ bản:
   • Na+, K+ máu
   • Áp lực thẩm thấu máu
   • Glucose, BUN, Creatinine
   • Na+ niệu
   • Áp lực thẩm thấu niệu
   • Cortisol máu buổi sáng
2. Bổ sung (theo nguyên nhân):
   • TSH, FT4
   • Chức năng gan
   • NT-proBNP
   • ADH

V. Điều trị

1. Nguyên tắc chung

• Điều trị theo mức độ nặng
• Xử trí triệu chứng cấp cứu
• Tìm và điều trị nguyên nhân
• Tốc độ nâng Na+ an toàn

2. Tốc độ nâng Na+

• Hạ Na+ cấp (< 48h):
  • Có triệu chứng nặng: 4-6 mmol/L trong 6h đầu
  • Không triệu chứng nặng: < 10 mmol/L/24h
• Hạ Na+ mạn (> 48h):
  • < 8 mmol/L/24h
  • < 18 mmol/L/48h

3. Phác đồ điều trị

4. Điều trị theo nguyên nhân

VI. Biến chứng và theo dõi

1. Biến chứng

1. Cấp tính:
   • Phù não
   • Co giật
   • Tử vong
2. Mạn tính:
   • Teo não
   • Rối loạn nhận thức
   • Giảm chất lượng sống

2. Theo dõi

1. Trong điều trị:
   • Na+ máu mỗi 2-4h nếu điều trị tích cực
   • Na+ máu mỗi 4-6h nếu điều trị bảo tồn
   • Triệu chứng thần kinh
   • Cân bằng dịch
2. Sau điều trị:
   • Na+ máu định kỳ
   • Điều trị nguyên nhân
   • Phòng ngừa tái phát

VII. Ví dụ lâm sàng

Ca lâm sàng 1. Bệnh nhân nữ 65 tuổi, vào viện vì lơ mơ. Tiền sử suy tim.

Khám:

• Phù hai chân
• Tĩnh mạch cổ nổi
• Na+ = 122 mmol/L
• BUN/Cr = 45/1.2
• Na+ niệu = 15 mmol/L

Phân tích:

• Hạ natri máu nặng
• Tăng thể tích 

• Na+ niệu thấp
• BUN/Cr tăng → Chẩn đoán: Hạ natri máu do suy tim mất bù

Xử trí:

• Hạn chế dịch < 1L/ngày
• Furosemide 40mg TM
• Theo dõi Na+ mỗi 6h
• Tối ưu điều trị suy tim

Ca lâm sàng 2. Bệnh nhân nam 45 tuổi, đau đầu, buồn nôn. Tiền sử ung thư phổi.

Khám:

• Thể tích bình thường
• Na+ = 128 mmol/L
• Osmol máu = 270 mOsm/kg
• Na+ niệu = 40 mmol/L
• Osmol niệu = 400 mOsm/kg

Phân tích:

• Hạ natri máu trung bình
• Đẳng thể tích
• Na+ niệu cao
• Osmol niệu cao → Chẩn đoán: SIADH do ung thư phổi

Xử trí:

• Hạn chế nước
• Cân nhắc demeclocycline
• Điều trị ung thư nguyên phát

VIII. Các điểm cần nhớ

IX. Ca lâm sàng luyện tập

1. Bệnh nhân nữ 70 tuổi, vào viện vì lơ mơ. Na+ = 118 mmol/L.

1- Cách xử trí đúng nhất là:

a) NaCl 0.9% truyền nhanh

b) NaCl 3% 100ml/h

c) Hạn chế nước

d) Cần thêm thông tin về thể tích và triệu chứng

2- Tốc độ nâng Na+ tối đa an toàn trong 24h là: