[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 23. Bảo tồn chức năng tủy sống

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

CHƯƠNG 23. BẢO TỒN CHỨC NĂNG TỦY SỐNG
Preservation of Spinal Cord Function – Kirsten R. Steffner and Albert T. Cheung
Perioperative Medicine, 23, 335-354

GIỚI THIỆU

Tổn thương tủy sống cấp tính (SCI) là một tình trạng y tế thảm khốc do tác động của tình trạng khuyết tật vĩnh viễn gây ra bởi liệt tứ chi hoặc liệt hai chi dưới. Việc điều trị tổn thương ban đầu và tái hòa nhập người bệnh bị thương vào xã hội đặt ra gánh nặng lớn cho hệ thống Y tế và toàn xã hội. Hơn nữa, SCI cấp tính đặc biệt khó khăn về mặt cảm xúc, vì người bệnh thường vẫn hoàn toàn nhận thức được tình trạng khuyết tật và đội ngũ y bác sĩ nhận ra rằng hầu hết các tổn thương là vĩnh viễn và khó đáp ứng với điều trị y khoa. Vì những lý do này, những nỗ lực nhằm bảo tồn chức năng tủy sống chủ yếu tập trung vào việc phòng ngừa tổn thương. Một khi tổn thương đã xảy ra, việc điều trị chủ yếu là hỗ trợ.

SCI có thể được phân loại theo nguyên nhân như thiếu máu cục bộ, độc tính, hoặc cơ học. Các cơ chế cơ bản của tổn thương tủy sống có thể được phân loại thêm thành cơ chế sơ cấp và thứ cấp. Cơ chế sơ cấp bao gồm chết tế bào thần kinh tức thì do nhồi máu, tiếp xúc với các chất độc, hoặc lực cơ học trực tiếp (ví dụ: đụng dập, cắt, rách, giãn, hoặc nén). Cơ chế sơ cấp cũng có thể là hậu quả của tổn thương trực tiếp đến mạch máu, tế bào thần kinh đệm, hoặc cột sống cần thiết cho chức năng tủy sống. Cơ chế thứ cấp phức tạp hơn và là hậu quả của các phản ứng sinh hóa, tế bào và sinh lý bệnh đối với tổn thương ban đầu. Cơ chế thứ cấp làm trầm trọng thêm tổn thương ban đầu thông qua viêm, chết theo chương trình, ức chế tổng hợp protein nội bào, rối loạn glutamin, thay đổi điện giải, rối loạn chất dẫn truyền thần kinh, thay đổi mạch máu, phù, và mất chuyển hóa năng lượng. Cơ chế thứ cấp dẫn đến tử vong cuối cùng (trong vòng vài ngày đến vài tuần) của một quần thể tế bào thần kinh hoặc tế bào thần kinh đệm bổ sung ban đầu đã sống sót sau tổn thương sơ cấp. Cuối cùng, tổn thương tủy sống có thể được đặc trưng thêm là hoàn toàn hoặc không hoàn toàn dựa trên sự vắng mặt hoàn toàn hoặc hiện diện một phần của chức năng thần kinh dưới mức tổn thương.

Việc phân loại tổn thương tủy sống theo nguyên nhân cơ bản và cơ chế là quan trọng vì nó nêu bật các mục tiêu tiềm năng cho can thiệp y tế. Tổn thương do thiếu máu cục bộ có thể được ngăn ngừa, hạn chế, hoặc điều trị bằng các chiến lược nhằm cải thiện tưới máu tủy sống. Mức độ nghiêm trọng của tổn thương cơ học có thể được giảm nhẹ bằng cách ổn định hoặc giải chèn ép phẫu thuật. Liệu pháp y tế nhằm hạn chế cơ chế tổn thương thứ cấp, thường được gọi là chiến lược bảo vệ thần kinh, có thể được áp dụng sau khi tổn thương sơ cấp đã xảy ra với mục đích ngăn ngừa chết tế bào và khuyết tật chức năng thêm. Về lý thuyết, việc bảo tồn ngay cả một lượng nhỏ cấu trúc thần kinh hoạt động có thể dẫn đến sự khác biệt đáng kể trong tiềm năng phục hồi chức năng. Tuy nhiên, bằng chứng hiện có ủng hộ hiệu quả của các chiến lược bảo vệ thần kinh vẫn còn gây tranh cãi.

TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG DO CHẤN THƯƠNG

Tỷ lệ mắc mới toàn cầu của SCI do chấn thương khoảng 23 ca trên một triệu người (179.312 ca mỗi năm) vào năm 2007. Tỷ lệ mắc mới được báo cáo của SCI do chấn thương chỉ riêng tại Hoa Kỳ dao động từ 25 đến 59 ca trên một triệu người (12.400 ca mỗi năm) vào năm 2010. Độ tuổi trung bình tại thời điểm bị thương là 37,1 tuổi. Phần lớn các ca SCI do chấn thương mới là do ngã, tai nạn xe cơ giới và thương tích do súng. Tỷ lệ tử vong nội trú cấp tính sau SCI do chấn thương là 7,5% trong giai đoạn 2010-2012. Khả năng sống sót được dự đoán bởi tuổi của người bệnh, mức độ tổn thương tủy sống và mức độ nghiêm trọng hoặc cấp độ của hội chứng tủy. So với người bệnh có tổn thương tủy sống T1-S5, người bệnh có tổn thương C1-C4 có tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên cao hơn 3,27 lần, và người bệnh có tổn thương C5-C8 có tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên cao hơn 2,30 lần. Phần lớn các ca tử vong xảy ra trong năm đầu tiên sau khi bị thương là do các biến chứng tim mạch hoặc hô hấp. Chi phí tích lũy cho chăm sóc y tế trực tiếp trong suốt cuộc đời của một người bệnh SCI dao động từ 500.000 đến 2 triệu đô la Mỹ.

Tổn thương sơ cấp trong SCI chiếm phần lớn rối loạn chức năng thần kinh sau đó. Tuy nhiên, mức độ rối loạn chức năng xảy ra từ tổn thương thứ cấp cũng có thể có ý nghĩa lâm sàng, và việc ngăn ngừa tổn thương thứ cấp có thể rất quan trọng đối với kết quả lâu dài. Cách tiếp cận để ngăn ngừa tổn thương thứ cấp sau SCI do chấn thương bao gồm ổn định chức năng tim mạch và phổi, cố định cột sống, xác định mức độ và phạm vi tổn thương, bắt đầu các chiến lược bảo vệ thần kinh bằng thuốc, và ổn định cột sống bằng phẫu thuật.

Ưu tiên quản lý cao nhất trong SCI do chấn thương là hồi sức tim phổi và ổn định y tế cho người bệnh vì việc duy trì áp lực tưới máu và cung cấp oxy đầy đủ cho tủy sống bị tổn thương có thể rất quan trọng trong việc ngăn ngừa tổn thương thiếu máu cục bộ thứ cấp. Mục tiêu quản lý trong giai đoạn ngay sau khi bị thương là đảm bảo đường thở, thông khí, oxy hóa và huyết áp đầy đủ mà không làm trầm trọng thêm tổn thương tủy sống. Nên cung cấp oxy bổ sung và thiết lập đường thở với đầu và cổ được cố định ở vị trí trung tính. Việc điều trị suy đường thở ở người bệnh nghi ngờ bị SCI do chấn thương là thách thức vì khó ngăn chặn cử động của cột sống cổ trong các thao tác cấp cứu để thiết lập đường thở thông thoáng. Tất cả các thao tác đường thở đều gây ra một số cử động cột sống cổ. Tuy nhiên, mức độ cử động thường nhỏ và đóng góp của các cử động này vào tổn thương thứ cấp không được xác định rõ ràng. Ở người bệnh có bằng chứng tắc nghẽn đường thở và giảm thông khí, nên thử động tác đẩy hàm ban đầu. Động tác này được thực hiện bằng cách đặt lòng bàn tay lên cả hai bên đầu người bệnh để cung cấp sự ổn định theo đường thẳng của cổ và sử dụng hai hoặc ba ngón tay đầu tiên của mỗi tay để nâng xương hàm dưới về phía trước và ra ngoài, mà không duỗi cột sống cổ. Động tác đẩy hàm có thể được kết hợp với việc sử dụng đường thở qua miệng hoặc mũi hoặc được sử dụng để tạo điều kiện cho thông khí qua mặt nạ (Hình 23.1).