Chẩn đoán phân biệt các triệu chứng thường gặp, ấn bản thứ 7. Chương 3. Đau lưng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 3. ĐAU LƯNG

Backache
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 3, 33-51

Đau thắt lưng là nguyên nhân của vô số lượt khám bệnh, chiếm 5% tổng số lượt khám tại các phòng khám y học gia đình. Mỗi năm, 2% dân số đi khám bác sĩ vì đau lưng. Đau thắt lưng là triệu chứng cơ xương khớp phổ biến nhất dẫn đến một lượt khám tại khoa cấp cứu, và là một trong năm triệu chứng thường gặp nhất trong y học cấp cứu. Chi phí trực tiếp để chăm sóc đau thắt lưng ở Hoa Kỳ được ước tính là 33 tỷ đô la mỗi năm. Khi tính cả năng suất lao động bị mất do nghỉ làm, con số này gần 100 tỷ đô la. Hơn 80% người trưởng thành đã có ít nhất một đợt đau lưng, và nhiều người đã có các đợt tái phát từ thời niên thiếu. Đây là nguyên nhân gây tàn tật phổ biến nhất ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, và đến 50 tuổi, 80%–90% cho thấy bằng chứng của bệnh thoái hóa đĩa đệm khi tử thiết. Đau thắt lưng cấp tính được định nghĩa là kéo dài dưới 6 tuần, bán cấp là 6–12 tuần, và mạn tính là hơn 12 tuần. Trong khoảng 85%–90% các trường hợp đau thắt lưng cấp tính, các triệu chứng tự khỏi sau 4–6 tuần. Cơn đau kéo dài hơn 6 tuần thường cần được khảo sát sâu hơn.

Mặc dù hội chứng thắt lưng rất thường gặp, nhưng nó lại ít được hiểu rõ, thăm khám thực thể thường không mang lại kết quả, và kết quả xét nghiệm chẩn đoán thường âm tính hoặc dương tính giả. Một số bệnh nhân có các dấu hiệu tại chỗ hoặc dấu hiệu rễ thần kinh (radicular signs) nhưng không có bằng chứng về các bất thường hình thái, ngay cả sau khi đã kiểm tra bằng tất cả các công nghệ chẩn đoán hiện có. Mặt khác, 50%–60% các cá nhân không có triệu chứng lại có những thay đổi thoái hóa, và 20% có thoát vị đĩa đệm mà không có triệu chứng. Để làm vấn đề phức tạp hơn nữa, bệnh nhân có thể chuyển từ hội chứng thắt lưng này sang hội chứng khác (ví dụ: từ đau thần kinh tọa sang đau thắt lưng mạn tính). Do đó, đau thắt lưng nên được xem là một triệu chứng hiếm khi quy được cho một bệnh cụ thể hoặc một tổn thương bệnh lý.

Đau thắt lưng thường có nguồn gốc cơ học. Các nguyên nhân cơ học bao gồm căng cơ thắt lưng – cùng cấp, đau lưng tư thế, và viêm khớp thoái hóa thắt lưng – cùng, tất cả đều có thể do các vấn đề với cơ, gân, dây chằng, và đĩa đệm. Các nguyên nhân phổ biến khác là đau thần kinh tọa (sciatica) (thường liên quan đến thoát vị đĩa đệm), hẹp ống sống thắt lưng, và đau thắt lưng mạn tính. Các yếu tố xã hội và tâm lý rõ rệt hơn ở những bệnh nhân bị đau thắt lưng mạn tính, và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của họ không tương xứng với những bất thường đã được ghi nhận.

Cơ địa Bệnh nhân

Đau lưng ở bệnh nhân dưới 20 tuổi hoặc trên 50 tuổi gợi ý một vấn đề nghiêm trọng (dấu hiệu cờ đỏ), cũng như đau lưng kéo dài hơn 6 tuần.

Đau lưng ở trẻ em tương đối hiếm gặp. Đau lưng thể hiện một bệnh lý nghiêm trọng ở trẻ nhỏ thường xuyên hơn so với người lớn, mặc dù nguyên nhân phổ biến nhất của đau lưng ở trẻ em là bong gân thắt lưng – cùng. Loại bong gân này thường là kết quả của việc tham gia thể thao. Lưng bị bong gân đôi khi do chấn thương (ví dụ: chấn thương trong một tai nạn xe cơ giới hoặc khi tham gia thể dục dụng cụ). Đau lưng vùng ngực và gù cột sống cấu trúc ở thanh thiếu niên thường do bệnh Scheuermann (Scheuermann’s disease), một tình trạng liên quan đến chấn thương lặp đi lặp lại trong đó nhân nhầy di chuyển qua lớp sụn giữa thân đốt sống và viền mấu đốt sống, dẫn đến sự bong ra của nó. Cơn đau khu trú ở vùng giữa hai xương bả vai.

Bởi vì đau thắt lưng có thể là biểu hiện của bệnh lý nghiêm trọng ở trẻ em, nên cần phải hỏi bệnh sử và thăm khám thực thể kỹ lưỡng. Nhiễm trùng nên là một chẩn đoán cần được xem xét mạnh mẽ, đặc biệt ở những người nghiện chích ma túy tĩnh mạch (IV – intravenous). Trượt đốt sống (Spondylolisthesis) là một khiếm khuyết ở eo đốt sống (pars interarticularis), là phần yếu nhất của đốt sống. Đôi khi nó dẫn đến sự di chuyển ra trước của đốt sống bị ảnh hưởng, được gọi là ly giải eo đốt sống (spondylolysis). Trượt đốt sống và ly giải eo đốt sống xảy ra thường xuyên hơn ở thanh thiếu niên so với bệnh nhân nhỏ tuổi hơn. Cơn đau thường phát triển sau hoạt động thể thao gắng sức, và nguyên nhân có thể được phát hiện tốt nhất bằng chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI – magnetic resonance imaging), vì X-quang thường quy có thể không phát hiện được gãy xương do mỏi giai đoạn sớm.

Bất kể nguyên nhân là gì, đau lưng phổ biến nhất ở bệnh nhân từ 20 đến 50 tuổi. Nó xảy ra thường xuyên hơn ở những người như công nhân công nghiệp và nông dân, những người làm công việc chân tay nặng nhọc. Ở những người trẻ tuổi phàn nàn về đau lưng dai dẳng, nên xem xét các bệnh viêm không do vi khuẩn, chẳng hạn như hội chứng Reiter (Reiter’s syndrome) và viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis). Điều đặc biệt quan trọng là người khám phải hỏi những bệnh nhân này về các thay đổi viêm khác có thể liên quan đến hội chứng Reiter (ví dụ: viêm mống mắt, viêm họng, viêm niệu đạo, viêm khớp). Ngay cả khi bệnh nhân bị trượt đốt sống, bác sĩ cũng phải loại trừ các nguyên nhân viêm gây đau lưng. Đau lưng tư thế phổ biến hơn ở những bệnh nhân sinh nhiều con và những người béo phì hoặc có thể trạng kém. Thoát vị đĩa đệm (Herniated discs) xảy ra ở người trẻ tuổi nhưng tương đối hiếm.