CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 25: Đau chi dưới và Đi khập khiễng ở trẻ em

Pain in the Lower Extremity and Limping in Children
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 25, 304-309

Bác sĩ nên tiếp cận đau chân hoặc đi khập khiễng ở trẻ em như ở người lớn—nghĩa là, xác định xem nó bắt nguồn từ khớp hay mô mềm. Các nguyên nhân phổ biến nhất của đau chân ở trẻ em bắt nguồn từ mô mềm là tập thể dục (exercise) bất thường hoặc gắng sức và chấn thương (trauma). Gãy xương là nguyên nhân phổ biến nhất của đi khập khiễng cấp tính ở trẻ em. Các nguyên nhân phổ biến khác của đau chân là đau tăng trưởng (growing pains), bệnh Legg-Calvé-Perthes (viêm đầu xương háng) (Legg-Calvé-Perthes disease (epiphysitis of the hip)), bệnh Osgood-Schlatter (bất thường về sự cốt hóa của lồi củ xương chày) (Osgood-Schlatter disease (an abnormality of the epiphyseal ossification of the tibial tubercle)), nhuyễn sụn xương bánh chè (chondromalacia patellae), và cốt hóa chỗ bám gân Achilles (ossification of the Achilles insertion). Đi khập khiễng có thể do đau, yếu hoặc bất thường về cấu trúc. Điều quan trọng là phải xác định thời gian và sự tiến triển của việc đi khập khiễng, tiền sử chấn thương, tính chất của cơn đau và bất kỳ sự yếu nào và quan sát dáng đi (Hình 25.1).

Hình 25.1 Tiếp cận chẩn đoán trẻ có dáng đi không đau. CTEV, bàn chân khoèo bẩm sinh; DDH, loạn sản phát triển khớp háng.

Cơ địa Bệnh nhân

Nếu một đứa trẻ bắt đầu đi khập khiễng khi mới biết đi, nên xem xét trật khớp háng bẩm sinh (congenital dislocation) ở một hoặc cả hai bên háng. Gãy xương ở trẻ mới biết đi (Toddler’s fracture), một gãy xương không di lệch ở đầu xa xương chày, có thể xảy ra khi trẻ bắt đầu chịu trọng lượng (9 tháng đến 3 tuổi). Nó có thể biểu hiện dưới dạng đi khập khiễng hoặc không thể chịu trọng lượng trên chân bị ảnh hưởng. Ở bệnh nhân từ 1 đến 5 tuổi, các nguyên nhân phổ biến khác của đi khập khiễng bao gồm viêm màng hoạt dịch nhiễm độc, viêm khớp nhiễm trùng hoặc viêm tủy xương, các bất thường phát triển và viêm khớp dạng thấp thiếu niên. Ngược lại, ở bệnh nhân từ 5 đến 10 tuổi, các nguyên nhân phổ biến hơn là chấn thương, viêm màng hoạt dịch nhiễm độc và bệnh khớp hoặc xương nhiễm trùng. Bệnh Legg-Calvé-Perthes (viêm đầu xương háng) thường xảy ra ở độ tuổi từ 5 đến 7. Ở bệnh nhân từ 10–15 tuổi, trượt điểm cốt hóa đầu trên xương đùi (slipped femoral epiphyses) và các vấn đề về xương bánh chè (patellar problems) phổ biến hơn. Ở trẻ em từ 10 đến 12 tuổi, đau ở gót chân thường do viêm bao hoạt dịch (bursitis) đau đớn hoặc cốt hóa không đều (irregular ossification) của mỏm xương gót (calcaneal apophysis).

Tính chất Triệu chứng

Đau tăng trưởng là một chẩn đoán chung đang được thực hiện ít thường xuyên hơn khi các bác sĩ trở nên thành thạo hơn trong việc đưa ra các chẩn đoán cụ thể. Tuy nhiên, đau tăng trưởng thực sự tồn tại, và hiện nay chúng được cho là một dạng đau cơ (myalgia). Cơn đau nhức không liên tục và thường khu trú ở các cơ chân, đặc biệt là ở phía trước của đùi, bắp chân và phía sau đầu gối. Ngoài ra, cơn đau sâu và khu trú ở các khu vực bên ngoài khớp. Nó thường là hai bên và điển hình xảy ra vào cuối ngày, mặc dù nó có thể đánh thức trẻ khỏi một giấc ngủ say. Đau tăng trưởng có thể trầm trọng hơn do chạy quá nhiều trong ngày, nhưng tập thể dục thường không phải là một yếu tố. Các phát hiện cho thấy cơn đau không phải ở khớp, ở cả hai bên và thường không liên quan đến hoạt động là cần thiết để chẩn đoán chính xác đau tăng trưởng. Trẻ em bị đau tăng trưởng không có biểu hiện bất thường nào khi thăm khám thực thể.

Hầu hết các bệnh nghiêm trọng gây đau chân ở trẻ em (trừ trượt điểm cốt hóa đầu trên xương đùi) thường là một bên. Đau ở háng có thể là kết quả của bệnh Legg-Calvé-Perthes, một sự rối loạn của sự cốt hóa đầu xương của đầu xương đùi ở trẻ em từ 4–12 tuổi (tuổi đỉnh điểm, 5–7 tuổi). Nó thường đi kèm với đi khập khiễng, và cơn đau đôi khi được quy chiếu đến mặt trong của đầu gối. Viêm màng hoạt dịch thoáng qua của háng có thể là kết quả của một bệnh đường hô hấp trên nhưng phải được phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng và viêm tủy xương (cả hai đều cần chẩn đoán và điều trị sớm bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch). Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (Juvenile rheumatoid arthritis) (hiện nay được gọi là viêm khớp vô căn thiếu niên (juvenile idiopathic arthritis)) được chẩn đoán ở một đứa trẻ bị đau khớp trong hơn 6 tuần và có tràn dịch khớp, đau do căng thẳng, hạn chế phạm vi vận động hoặc tăng nhiệt độ.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của đau gối ở trẻ em là chấn thương cấp tính, bệnh Osgood-Schlatter, và nhuyễn sụn xương bánh chè. Bệnh Osgood-Schlatter là một sự bất thường của sự cốt hóa đầu xương của lồi củ xương chày. Nó phổ biến nhất ở trẻ em 10–15 tuổi. Tình trạng này bao gồm sưng đau của lồi củ xương chày tại chỗ bám của gân bánh chè. Cơn đau nặng hơn khi co cơ tứ đầu chống lại lực cản, và nó trầm trọng hơn do hoạt động và giảm bớt khi nghỉ ngơi.

Nhuyễn sụn xương bánh chè, hiện nay được gọi là hội chứng đau gối trước, chỉ là một trong số các nguyên nhân gây đau gối trước. Nó là kết quả của rối loạn chức năng xương bánh chè-đùi (patellofemoral dysfunction) mạn tính và là một hội chứng cực kỳ phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên năng động. Nó có thể là tiền thân của viêm khớp xương bánh chè-đùi ở người lớn. Với rối loạn chức năng xương bánh chè-đùi, sụn bánh chè bị thoái hóa do các lực cơ học bất thường tác động lên nó chứ không phải bệnh sụn nguyên phát.