Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường. CHƯƠNG 2. CƠ SỞ BỆNH HỌC CỦA BỆNH LÝ THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI

Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) – Ấn bản 2022
Chủ biên: Mitra Tavakoli – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch và Chú giải: THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website của Thư viện Medipharm: yhoclamsang.net – sachyhoc.com

CHƯƠNG 2. CƠ SỞ BỆNH HỌC CỦA BỆNH LÝ THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI

Pathologic basis for diabetic neuropathy in humans
Diabetic Neuropathy, Chapter 2, 11-33

Soroku Yagihashi

Khoa Y học Khám phá về Tự nhiên, Sự sống và Con người, Trường Y Đại học Toho, Inage-cho, Inage-ku, Chiba, Nhật Bản; Khoa Bệnh học và Y học Phân tử, Trường Cao học Y khoa Đại học Hirosaki, Hirosaki, Aomori, Nhật Bản

Giới Thiệu

Bác sĩ Max Ellenberg, người đã cống hiến cả cuộc đời để chăm sóc lâm sàng cho các bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) vào giữa thế kỷ 20, đã kết luận rằng bệnh lý thần kinh không phải là một biến chứng của đái tháo đường mà là một bệnh lý đồng hành (concomitant) cùng với nó. Các bằng chứng lâm sàng sau đây đã minh chứng (substantiated) cho tầm nhìn xa này: (1) bệnh lý thần kinh có thể là biểu hiện ban đầu (initial manifestation) của đái tháo đường, (2) bệnh lý thần kinh là tình trạng phổ biến nhất (prevalent) trong số các cá nhân có bệnh đồng mắc (comorbidities) hoặc các biến chứng khác nhau, (3) bệnh lý thần kinh thường hiện diện ở giai đoạn tiền đái tháo đường, (4) bệnh lý thần kinh xảy ra ngay cả khi không có tình trạng tăng đường huyết rõ rệt (overt hyperglycemia) hoặc trong giai đoạn kiểm soát tốt, (5) các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lý thần kinh không song hành với mức độ nghiêm trọng hoặc thời gian mắc bệnh đái tháo đường. Mặc dù kiến thức về bệnh lý thần kinh đái tháo đường đã có nhiều tiến bộ, sự phức tạp của nó vẫn tiếp tục gây bối rối (perplexing). Vào tháng 2 năm 1988, hội đồng đồng thuận San Antonio đã công bố rằng “bệnh lý thần kinh đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) là một thuật ngữ mô tả một rối loạn có thể chứng minh được (demonstrable disorder), biểu hiện rõ trên lâm sàng hoặc dưới lâm sàng, xảy ra trong bối cảnh bệnh đái tháo đường mà không có nguyên nhân nào khác gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên”. Các hội nghị chuyên đề tiếp theo đã kế thừa định nghĩa này, và thực thể bệnh lý thần kinh bao gồm tất cả các biểu hiện ở phần thân thể (somatic) và/hoặc phần tự chủ của hệ thần kinh ngoại biên. Do đó, bệnh lý thần kinh có thể không đơn thuần là “một trong những biến chứng” mà có khả năng đại diện cho chính bệnh đái tháo đường.

Bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh phải chịu đựng những cơn đau khó trị (intractable pain), cảm giác khó chịu, mất cân bằng hệ tự chủ nghiêm trọng và giảm chất lượng cuộc sống. Gần một nửa số bệnh nhân đái tháo đường chịu ảnh hưởng bởi các biến chứng thần kinh như vậy và thường phải đoạn chi (limb amputation) với chi phí tốn kém. Việc chăm sóc bệnh lý thần kinh đóng vai trò then chốt (critical) đối với việc quản lý đái tháo đường, không chỉ vì các triệu chứng khó trị của nó mà còn vì tác động nghiêm trọng đến tuổi thọ (life expectancy). Thời gian mắc bệnh đái tháo đường càng dài thì tỷ lệ mắc mới (Incidence) bệnh lý thần kinh càng tăng. Bệnh lý thần kinh biểu hiện sớm ở giai đoạn tiền đái tháo đường trong đái tháo đường típ 2 (Type 2 Diabetes – T2D). Do tính chất âm thầm (insidious nature) của các triệu chứng, giới y khoa vẫn chưa thiết lập được các đặc điểm bệnh học chính xác trong bệnh lý thần kinh giai đoạn sớm, mặc dù gần đây đã có đề xuất về sự tham gia của các sợi thần kinh nhỏ. Hiện nay, chúng ta chưa có phương tiện hiệu quả nào để phòng ngừa và ức chế sự phát triển của bệnh lý thần kinh ngoại trừ việc kiểm soát đường huyết tỉ mỉ (meticulous blood glucose control). Để hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh (pathophysiology) của bệnh lý thần kinh đái tháo đường và xác định phương án điều trị, việc xem xét cơ sở bệnh học của bệnh lý thần kinh đái tháo đường là rất hữu ích.

Phân Loại Bệnh Lý Thần Kinh Đái Tháo Đường

Bệnh lý thần kinh đái tháo đường là một rối loạn phức tạp với cơ sở là các rối loạn chuyển hóa (metabolic aberration) và mạch máu. Tình trạng tăng đường huyết hoặc tăng lipid máu kéo dài gây ra sự tái cấu trúc sửa chữa (reparative remodeling) mang tính tổn thương mãn tính của các mô thần kinh ngoại biên. Trong bối cảnh này, các tổn thương thoái hóa, tái sinh và viêm phát triển lan tỏa theo kiểu hướng tâm (centripetal manner) trên cơ sở những bất thường về chuyển hóa. Ngược lại, nguồn cung cấp mạch máu bị tổn hại (compromised vascular supply) sẽ kích hoạt nhồi máu cấp tính hoặc các thay đổi thiếu máu cục bộ (ischemic changes) mãn tính, dẫn đến kiểu hình bệnh học chủ yếu là khu trú hoặc đa ổ (focal or multifocal). Thomas đã chia bệnh lý thần kinh đái tháo đường thành hai loại chính: bệnh lý thần kinh lan tỏa và khu trú (Bảng 2.1). Loại lan tỏa đại diện cho bệnh lý thần kinh ưu thế cảm giác đối xứng ngọn chi (Distal Symmetric Sensory Predominant Neuropathy). Loại này thường đi kèm với sự tham gia của hệ thần kinh tự chủ bao gồm cả thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Sự hiện diện của bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch (Cardiac Autonomic Neuropathy) làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống và rút ngắn tuổi thọ. Bệnh lý thần kinh ưu thế cảm giác ngọn chi thường đi kèm với bệnh lý thần kinh tự chủ (Autonomic Neuropathy), và sự kết hợp này được gọi chung là bệnh lý đa dây thần kinh đái tháo đường (Diabetic Polyneuropathy – DPN).