PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 14. BẢN ĐỒ HOÁ HÌNH ẢNH HẠCH TRƯỚC MỔ TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 14. BẢN ĐỒ HOÁ HÌNH ẢNH HẠCH TRƯỚC MỔ TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ

Preoperative Radiographic Mapping of Nodal Disease for Papillary Thyroid Carcinoma
Sara L. Richer; Dipti Kamani; Robert Levine; Zaid Al-Qurayshi; Gregory W. Randolph
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 14, 149-153

Ung thư tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma – PTC) là loại mô học phổ biến nhất của ung thư tuyến giáp trên toàn thế giới. Di căn hạch (Lymph Node – LN) vi thể xuất hiện ở đa số bệnh nhân mắc PTC. Tình trạng di căn hạch làm tăng nguy cơ tái phát ung thư tại chỗ hoặc tại vùng (Local or regional recurrence), và có thể là một chỉ số tiên lượng tiêu cực đối với khả năng sống còn (Survival) ở một số nhóm bệnh nhân nhất định, chẳng hạn như ung thư tuyến giáp thể nhú. Di căn hạch có thể đòi hỏi phẫu thuật mở rộng hơn và dẫn đến việc gia tăng chỉ định điều trị I-ốt phóng xạ (Radioactive Iodine) sau phẫu thuật. Để xây dựng một kế hoạch phù hợp nhằm loại bỏ tất cả các tổn thương đại thể rõ ràng trên lâm sàng (Clinically apparent macroscopic disease) ngay trong lần phẫu thuật ban đầu, việc khảo sát kỹ lưỡng các hạch bạch huyết thông qua bản đồ hoá hình ảnh trước mổ là điều cốt yếu.

DI CĂN HẠCH ĐẠI THỂ SO VỚI DI CĂN HẠCH VI THỂ

Một vấn đề quan trọng khi bàn luận về di căn hạch trong PTC là sự phân định giữa hạch di căn đại thể (Macrometastasis – hay di căn rõ trên lâm sàng) và di căn vi thể (Micrometastasis). Các nghiên cứu trên bệnh nhân PTC chứng minh rằng di căn hạch cổ đại thể – được xác định thông qua khám thực thể (Physical Examination – PE), siêu âm (Ultrasound – US) trước mổ, hoặc phát hiện trong mổ – xuất hiện ở khoảng 21% đến 35% bệnh nhân tại thời điểm khởi phát. Các hạch dương tính vi thể (Microscopically positive nodes) phổ biến hơn nhiều, gặp ở 23% đến 81% bệnh nhân có hạch âm tính trên lâm sàng trước mổ nhưng được thực hiện phẫu thuật nạo vét hạch dự phòng (Prophylactic lymph node dissection). Phẫu thuật nạo vét hạch điều trị (Therapeutic nodal dissection) nhắm vào các hạch dương tính đại thể, trong khi nạo vét hạch cổ dự phòng nhắm vào các hạch bình thường hoặc hạch dương tính vi thể.

Di căn hạch đại thể liên quan đến tỷ lệ sống thêm không bệnh tái phát (Recurrence-Free Survival – RFS) thấp hơn, điều này không thấy ở di căn vi thể. Thực tế, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân có hạch dương tính vi thể có tỷ lệ tái phát tương tự như những bệnh nhân có hạch âm tính trên giải phẫu bệnh. Mặc dù một số tác giả ghi nhận kết cục trung gian ở nhóm bệnh nhân có hạch vi thể, nhưng chính các hạch đại thể được xác định trên chẩn đoán hình ảnh ở khoang cổ bên mới thực sự liên quan đến tỷ lệ RFS thấp hơn đáng kể so với các hạch dương tính trên giải phẫu bệnh nhưng âm tính trên siêu âm (tức là hạch dương tính vi thể).

Do đó, xét về mặt tiên lượng thực tế, không phải tất cả các hạch đều có vai trò như nhau; chỉ những hạch được xác định là đại thể (Macroscopically identified nodes – tức là hạch rõ trên lâm sàng) mới cần phát hiện và cắt bỏ.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC PHÁT HIỆN HẠCH ĐẠI THỂ TRÊN PHIM CHỤP TRƯỚC MỔ

Phẫu thuật xử lý các hạch dương tính đại thể là bắt buộc ở khoảng một phần ba số bệnh nhân mắc PTC. Nếu các bác sĩ bỏ sót điều này trước mổ, sự tồn tại dai dẳng (Persistence) hoặc tái phát (Recurrence) của bệnh lý hạch là điều chắc chắn. Phẫu thuật lại (Revision surgery) luôn khó khăn hơn phẫu thuật thì đầu do xơ sẹo từ lần mổ trước. Vì vậy, để giúp bệnh nhân tránh phải trải qua cuộc phẫu thuật bổ sung và các nguy cơ gia tăng kèm theo, mục tiêu tối thượng là loại bỏ tất cả các tổn thương di căn đại thể ngay tại thời điểm phẫu thuật ban đầu. Phẫu thuật viên không thể xác định tình trạng di căn hạch chỉ dựa vào các đặc điểm khối u, mặc dù sự xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (Extrathyroidal extension) và kích thước khối u có mối tương quan với hạch dương tính đại thể. Do đó, việc sử dụng phân tích hình ảnh độ phân giải cao trước mổ để phát hiện các hạch dương tính đại thể là bước tiên quyết để lập kế hoạch phẫu thuật phù hợp với mức độ bệnh của từng cá nhân.