Điều trị Trầm cảm Kháng trị – Dược lý Thần kinh và Kích thích Thần kinh. CHƯƠNG 10. KÍCH THÍCH TỪ XUYÊN SỌ TRONG ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ

Điều trị Trầm cảm Kháng trị – Dược lý Thần kinh và Kích thích Thần kinh, ấn bản 2025 | Therapies for Treatment-Resistant Depression: Neuropharmacology and Neurostimulation 1st Edition | Chủ biên: James Murrough MD PhD, Dennis Charney MD | (C) Nhà xuất Bản ELSEVIER. 
Dịch và Chú giải tiếng Việt: Ths.BS. Lê Đình Sáng – BSCKII. Nguyễn Văn Phi 

CHƯƠNG 10. KÍCH THÍCH TỪ XUYÊN SỌ TRONG ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ

Sean J. O’Sullivan¹, và Nolan R. Williams²
¹Khoa Tâm thần học và Khoa học Hành vi, Trường Y Dell thuộc Đại học Texas tại Austin, Austin, TX, Hoa Kỳ ²Khoa Tâm thần học và Khoa học Hành vi, Trường Y Đại học Stanford, Palo Alto, CA, Hoa Kỳ

10.1 Giới Thiệu

Kích thích từ xuyên sọ lặp lại (repetitive transcranial magnetic stimulation – rTMS) là một phương pháp điều biến thần kinh (neuromodulation) không xâm lấn đã chứng minh được hiệu quả trong điều trị các bệnh lý tâm thần kinh. Các dòng điện xung ngắn chạy qua một cuộn dây tạo ra các từ trường xoay chiều đi qua hộp sọ và gây ra các dòng điện trong các vùng vỏ não đích. Tần số xung thường dao động từ 0.3 đến 25 Hertz (Hz), có thể kích thích tính mềm dẻo thần kinh (neuroplasticity). Các phác đồ điều trị rất đa dạng, từ các phiên kích thích với tần số thấp hoặc cao không đổi cho đến các kiểu xung phức tạp. Các vị trí đích và phương pháp xác định mục tiêu cũng rất khác nhau. Các phác đồ này phần lớn quyết định sự tăng cường hay suy yếu của synap thần kinh, hiệu suất của quá trình này và thời gian kéo dài của bất kỳ tác dụng điều trị nào.

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration – FDA) đã cấp phép cho một số thiết bị rTMS. Medicare và các công ty bảo hiểm thương mại có thể cung cấp chi trả cho phương pháp điều trị rTMS đã được FDA cấp phép. Tính đến thời điểm viết bài này, có chín thiết bị đã được FDA cấp phép cho chỉ định trầm cảm kháng trị (treatment-resistant depression – TRD). Medicaid không chi trả cho bất kỳ phác đồ nào trong số này. Mỗi giấy phép của FDA dành cho một thuật toán, vị trí đích và chỉ định cụ thể, mặc dù việc thay đổi “ngoài chỉ định” (off-label) đối với các phác đồ này là khá phổ biến. Cho đến nay, các chỉ định rTMS được FDA cấp phép bao gồm rối loạn trầm cảm nặng (major depressive disorder – MDD) khi một hoặc nhiều liệu pháp dược lý trong đợt bệnh hiện tại đã thất bại (TRD), rối loạn trầm cảm nặng kèm theo lo âu (trầm cảm lo âu), rối loạn ám ảnh cưỡng chế (obsessive-compulsive disorder – OCD), rối loạn sử dụng nicotine, lập bản đồ vỏ não vận động và ngôn ngữ trước phẫu thuật, và đau nửa đầu cấp tính. Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu rTMS trong trầm cảm kháng trị đều thu tuyển những người bệnh đã thất bại với hai hoặc nhiều thử nghiệm thuốc chống trầm cảm đủ liều. Vào năm 2024, FDA đã cấp phép cho một thiết bị rTMS điều trị rối loạn trầm cảm nặng ở thanh thiếu niên từ 15-21 tuổi như một liệu pháp bổ trợ bước đầu tiên, và thiết bị kích thích từ xuyên sọ sâu (deep TMS – dTMS) cho trầm cảm kháng trị lên đến 86 tuổi. Những diễn tiến gần đây cho thấy việc FDA cấp phép cho trầm cảm lưỡng cực, đau mạn tính và các rối loạn sử dụng chất (substance use disorders – SUDs) rất có khả năng sẽ diễn ra. Dấu Conformitè Europëenne (CE) là chứng nhận mà các thiết bị rTMS nhận được để phê duyệt tại Khu vực Kinh tế Châu Âu. Nhìn chung, một thiết bị có giấy phép của FDA sẽ có chỉ định tương tự với Dấu CE. Việc sử dụng rTMS trong nghiên cứu thực nghiệm bao gồm các phác đồ và vị trí đích cho các tình trạng nêu trên, cũng như các nghiên cứu về trầm cảm lưỡng cực, rối loạn lo âu lan tỏa (generalized anxiety disorder – GAD), rối loạn stress sau sang chấn (posttraumatic stress disorder – PTSD), rối loạn nhân cách ranh giới (borderline personality disorder – BPD), các rối loạn sử dụng chất, suy giảm nhận thức, đau mạn tính và loạn thần, cùng nhiều ứng dụng khác. Trong chương này, các thử nghiệm bao gồm người bệnh chỉ bị trầm cảm kháng trị đơn cực sẽ không được phân biệt với các thử nghiệm có bao gồm người bệnh được chẩn đoán trầm cảm lưỡng cực, vì một tỷ lệ nhất định những cá nhân được chẩn đoán mắc trầm cảm kháng trị có trầm cảm lưỡng cực ẩn.

Việc ứng dụng rTMS trong điều trị đang bùng nổ, và người ta kỳ vọng sẽ có thêm nhiều sự tối ưu hóa và cá nhân hóa thiết bị cũng như phác đồ điều trị, cùng với những cải thiện về chi phí, hiệu quả, hiệu suất và khả năng sử dụng. Tương quan thần kinh đối với hiệu quả điều trị của rTMS rất có thể là tính mềm dẻo synap (synaptic plasticity). Điều đó có nghĩa là, các phác đồ với các thông số có thể kích thích hoặc phá vỡ một cách an toàn quá trình tăng cường dài hạn (long-term potentiation – LTP) hoặc ức chế dài hạn (long-term depression – LTD) với hiệu suất cao nhất tại các mạch thần kinh chịu trách nhiệm chính rất có khả năng sẽ là tối ưu nhất trong việc điều trị bệnh lý tâm thần kinh, mặc dù rTMS ảnh hưởng đến cả tính mềm dẻo về chức năng lẫn cấu trúc. Các nhà nghiên cứu khám phá các phác đồ rTMS mới trên người bệnh bị giới hạn bởi các hướng dẫn đồng thuận và hướng dẫn của Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia (National Institutes of Mental Health – NIMH), trong đó xác định một không gian thông số an toàn nhằm giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi (adverse events – AEs), đáng chú ý nhất là co giật.

Làm giảm các triệu chứng của trầm cảm kháng trị là một trong những ứng dụng lâm sàng đầu tiên của rTMS và vẫn là ứng dụng phổ biến nhất. Thực tế, một số dạng rTMS đã chứng minh được hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng của trầm cảm kháng trị. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy tỷ lệ đáp ứng và thuyên giảm lần lượt ở mức khoảng 30% và 15%; Tuy nhiên, những cải tiến trong việc xác định mục tiêu và các thông số khác đã nâng cao hiệu quả của phương pháp này. Ví dụ, một nghiên cứu tự nhiên học gần đây cho thấy tỷ lệ đáp ứng đạt 58%-83% và tỷ lệ thuyên giảm đạt 28%-62% ở 5010 người bệnh trên 103 cơ sở lâm sàng. Những bước tiến này rất kịp thời vì rTMS có thời gian khởi phát tác dụng, tính an toàn và đặc tính dung nạp thuận lợi so với các phương pháp điều trị trầm cảm khác (Bảng 10.1). Đáng chú ý, rTMS đã chứng minh được lợi ích hiệp đồng khi được sử dụng kết hợp với liệu pháp tâm lý và liệu pháp dược lý (pharmacotherapy). Gần đây nhất, các phác đồ kết hợp rTMS với các chất tạo dẻo thần kinh (neuroplastogens) như D-cycloserine cho thấy tiềm năng cải thiện hơn nữa về hiệu lực và hiệu quả.

10.2 Tính An Toàn, Tác Dụng Phụ Và Khả Năng Dung Nạp

Biến cố bất lợi nghiêm trọng nhất do rTMS gây ra là co giật. Các nghiên cứu nền tảng đã chứng minh rằng cường độ xung, tần số và thời gian chuỗi xung càng cao thì nguy cơ co giật và các biến cố bất lợi khác càng lớn. Không gian thông số an toàn ban đầu cho việc xác định liều lượng đã được thiết lập trong một hội nghị đồng thuận năm 1996. Khi cường độ xung và tần số xung tăng lên, thời gian chuỗi xung phải giảm xuống để tuân thủ các hướng dẫn. Đáng chú ý, khoảng thời gian giữa các chuỗi xung (intertrain interval – ITI) không được đưa vào các hướng dẫn ban đầu, nhưng đã nhanh chóng được bổ sung sau khi có quan sát cho thấy ITI ngắn hơn làm tăng nguy cơ co giật. Các hướng dẫn an toàn này đã được cập nhật vào năm 2008, không có thay đổi nào trong hội nghị đồng thuận năm 2018 và vẫn là tiêu chuẩn của NIMH. Nhìn chung, cường độ xung lớn hơn 120% ngưỡng vận động (motor threshold – MT) và các tần số truyền thống lớn hơn 25 Hz nằm ngoài các hướng dẫn an toàn đồng thuận.