Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm gan A
Bs.Ths. Lê Đình Sáng
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Viêm gan A là bệnh nhiễm virus cấp tính tự giới hạn của gan, do virus viêm gan A (HAV) gây ra, lây truyền qua đường phân-miệng. Bệnh có thể diễn biến từ không triệu chứng đến viêm gan tối cấp.
1.2. Dịch tễ học
- Tần suất: 1.4 triệu ca/năm trên toàn cầu
- Chiếm 20-40% các trường hợp viêm gan virus ở Mỹ
- Tỷ lệ hiện mắc tăng theo tuổi:
- <5 tuổi: 10%
-
50 tuổi: 74%
- Nhóm nguy cơ cao:
- Nhân viên và người sống trong nhà tập thể
- Trẻ em và nhân viên nhà trẻ
- Nam quan hệ đồng giới
- Người tiêm chích ma túy
- Du lịch đến vùng dịch
- Khu vực đông đúc, vệ sinh kém
1.3. Căn nguyên và đường lây
- Tác nhân: Virus viêm gan A (HAV)
- RNA virus không có vỏ
- Đường kính 27nm
- Thuộc họ Picornavirus
- Đường lây:
- Chủ yếu qua đường phân-miệng
- Lây từ người sang người qua tiếp xúc gần
- Qua thực phẩm/nước bị nhiễm
- Hiếm khi lây qua đường máu
- Có báo cáo lây truyền dọc mẹ-con
1.4. Cơ chế bệnh sinh
Sơ đồ minh họa cơ chế bệnh sinh của viêm gan virus A
1.5. Diễn biến tự nhiên
- Thời kỳ ủ bệnh: 2-6 tuần (trung bình 30 ngày)
- Giai đoạn tiền vàng da: 1-14 ngày
- Giai đoạn vàng da: 2 tuần
- Giai đoạn hồi phục: 3-6 tháng
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Giai đoạn tiền vàng da:
- Mệt mỏi, chán ăn
- Buồn nôn, nôn
- Sốt, đau đầu
- Đau bụng nhẹ
- Triệu chứng ít gặp hơn:
- Ớn lạnh
- Đau cơ, đau khớp
- Triệu chứng hô hấp trên
- Táo bón hoặc tiêu chảy
- Ngứa, nổi mề đay
2.1.2. Triệu chứng thực thể
- Vàng da, vàng mắt (>70% bệnh nhân)
- Gan to
- Lách to
- Hạch cổ
- Ban đỏ thoáng qua
- Chấm xuất huyết
- Có thể có rối loạn nhịp tim
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm chẩn đoán
Bảng 2: Xét nghiệm chẩn đoán virus viêm gan
Tình trạng | HAV | HBV | HCV | HDV | HEV |
---|---|---|---|---|---|
Nhiễm cấp/hoạt động | |||||
Kháng thể | Anti-HAV IgM (+) | Anti-HBc IgM (+); HBsAg (+); Anti-HBs (-) | Anti-HCV (+) | Anti-HDV IgM (+) | Anti-HEV IgM (+) |
PCR máu | Dương tính* | HBV DNA (+) | HCV RNA (+) | Dương tính | Dương tính* |
Nhiễm trước đây | |||||
Kháng thể | Anti-HAV IgG (+) | Anti-HBs (+); Anti-HBc IgG (+) | Anti-HCV (+) | Anti-HDV IgG (+) | Anti-HEV IgG (+) |
PCR máu | Âm tính | PCR (-) | PCR (-) | PCR (-) | PCR (-) |
- Kháng thể kháng HAV:
- Anti-HAV IgM (+): Chẩn đoán xác định
- Xuất hiện khi có triệu chứng
- Tồn tại 3-6 tháng
- Anti-HAV IgG: Xuất hiện sau, tồn tại suốt đời
- Xét nghiệm khác:
- HAV RNA trong phân, dịch cơ thể
- Kính hiển vi điện tử phát hiện virus
Diễn biến miễn dịch, virus học và sinh hóa trong quá trình nhiễm virus viêm gan A
(From Cherry JD et al: *Feigin and Cherry’s pediatric infectious diseases, *ed 8, Philadelphia, 2019, Elsevier.)
2.2.2. Xét nghiệm đánh giá
- AST, ALT tăng >8 lần bình thường
- Bilirubin tăng 5-15 lần bình thường
- Phosphatase kiềm tăng nhẹ
- Albumin và PT thường bình thường
- Tốc độ máu lắng tăng
- Công thức máu: Lympho tăng nhẹ
2.3. Chẩn đoán phân biệt
Bảng 1: Đặc điểm phân biệt của các virus viêm gan chính
Đặc điểm | HAV | HBV | HCV | HDV | HEV |
---|---|---|---|---|---|
Họ virus | Picornavirus | Hepadnavirus | Flavivirus | Virus không hoàn chỉnh | Calicivirus |
Acid nucleic | RNA | DNA | RNA | RNA | RNA |
Kích thước (nm) | 27 | 42 | 32 | 36 | 34 |
Thời gian ủ bệnh (tuần) | 2-6 | 6-24 | 2-26 | 6-9 | 2-10 |
Đường lây | |||||
Phân | Có | Không | Không | Không | Có |
Máu | Hiếm | Có | Có | Có | Không |
Tình dục | Hiếm | Có | Hiếm | Có | ? |
Mẹ-con | Không | Có | Hiếm | Có | Không |
Nhiễm mạn | Không | Có | Có | Có | Không |
Vaccine | Có | Có | Không | Không | Không |
2.4. Chẩn đoán thể bệnh
- Thể không triệu chứng:
- Thường gặp ở trẻ <5 tuổi (90%)
- Chỉ phát hiện qua xét nghiệm
- Thể điển hình:
- Có giai đoạn tiền vàng da
- Vàng da rõ
- Men gan tăng cao
- Thể nặng:
- Viêm gan tối cấp
- Rối loạn đông máu
- Suy gan
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc
- Bệnh tự giới hạn, chủ yếu điều trị hỗ trợ
- Phát hiện và xử trí biến chứng kịp thời
- Cách ly tránh lây lan
- Theo dõi đến khi hồi phục hoàn toàn
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị ngoại trú
- Nghỉ ngơi tùy theo mức độ mệt mỏi
- Chế độ ăn:
- Đủ năng lượng, protein
- Không cần kiêng mỡ
- Tránh rượu bia và thuốc gây độc gan
- Theo dõi triệu chứng và xét nghiệm
3.2.2. Điều trị nội trú
Chỉ định:
- Nôn nhiều, mất nước
- Rối loạn đông máu
- Bệnh nặng hoặc có biến chứng
- Người già, có bệnh nền
Phương pháp:
- Điều trị hỗ trợ:
- Bù nước, điện giải
- Vitamin K nếu PT kéo dài
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị biến chứng:
- Viêm gan tối cấp: Hồi sức tích cực
- Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu suy gan
3.3. Theo dõi
- Khám lại sau 1-2 tuần
- Xét nghiệm men gan mỗi 2-4 tuần
- Đánh giá hồi phục sau 3 tháng
- Phát hiện sớm tái phát (5-10%)
3.4. Tiêu chuẩn khỏi bệnh
- Hết triệu chứng lâm sàng
- Men gan trở về bình thường
- Anti-HAV IgM âm tính
- Không có biến chứng
4. Biến chứng và tiên lượng
4.1. Biến chứng
- Ứ mật kéo dài
- Viêm gan tối cấp
- Viêm khớp
- Viêm cơ tim
- Viêm thần kinh thị giác
- Viêm tủy ngang
- Xuất huyết giảm tiểu cầu
- Thiếu máu bất sản
- Viêm cầu thận IgA
4.2. Tiên lượng
- Tốt ở hầu hết các trường hợp
- Tự khỏi sau 3 tháng
- Không để lại di chứng
- Tỷ lệ tử vong thấp (<0.1%)
- Tiên lượng xấu hơn ở người già
5. Phòng bệnh
Bảng 3: Khuyến cáo tiêm vaccine viêm gan A dự phòng
Nhóm đối tượng | Ghi chú |
---|---|
Trẻ em | – Tiêm cho tất cả trẻ từ 12-23 tháng; – Có thể tiêm cho trẻ 2-18 tuổi |
Du khách quốc tế | – Có thể tiêm thêm Ig; – Trẻ <12 tháng nên dùng Ig |
Người tiếp xúc gần với người nhận con nuôi quốc tế | Tiêm trong 60 ngày đầu sau khi tiếp xúc |
Nam quan hệ đồng giới | Bao gồm cả thanh thiếu niên |
Người sử dụng ma túy | Bao gồm cả thanh thiếu niên |
Người bệnh gan mạn | Tăng nguy cơ viêm gan A tối cấp |
Người nhận yếu tố đông máu | – |
Nhân viên phòng xét nghiệm HAV | – |
5.1. Dự phòng không đặc hiệu
- Vệ sinh cá nhân, rửa tay
- Nước sạch, thực phẩm an toàn
- Vệ sinh môi trường
- Cách ly người bệnh
5.2. Dự phòng đặc hiệu
- Miễn dịch thụ động:
- Gamma globulin 0.02 ml/kg tiêm bắp
- Hiệu quả 80-90% nếu tiêm sớm
- Chỉ định:
- Trước phơi nhiễm: 0.02 ml/kg (3 tháng)
- Sau phơi nhiễm: trong vòng 2 tuần
- Miễn dịch chủ động:
- Vaccine viêm gan A (HAVRIX, VAQTA)
- Lịch tiêm: 2 mũi cách 6-12 tháng
- Hiệu quả bảo vệ: 94-100%
- Thời gian bảo vệ: 10-20 năm
- Chỉ định:
- Trẻ em từ 12 tháng tuổi
- Người có nguy cơ cao
- Đi đến vùng dịch tễ
Bảng 4: Liều gamma globulin dự phòng trước và sau phơi nhiễm
Chỉ định | Liều khuyến cáo |
---|---|
Dự phòng trước phơi nhiễm | |
Du lịch đến 1 tháng | 0.1 ml/kg |
Du lịch đến 2 tháng | 0.2 ml/kg |
Du lịch trên 2 tháng | 0.2 ml/kg (nhắc lại mỗi 2 tháng) |
Dự phòng sau phơi nhiễm | 0.1 ml/kg |
6. Phòng chống dịch
- Báo cáo ca bệnh
- Điều tra nguồn lây
- Cách ly người bệnh
- Tiêm phòng cho người tiếp xúc
- Kiểm tra nguồn nước, thực phẩm
Tài liệu tham khảo
-
Abutaleb A, Kottilil S: Hepatitis A: epidemiology, natural history, unusual clinical manifestations, and prevention. Gastroenterol Clin North America 2020; 49: pp. 191-199.
-
Foster MA, et. al.: Increase in hepatitis A virus infections—United States, 2013-2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68: pp. 413-515.
-
Langan RC, Goodbred AJ, Hepatitis A: Am Fam Physician 2021; 104: pp. 368-374.
-
Lemon SM, et. al.: Type A viral hepatitis: a summary and update on the molecular virology, epidemiology, pathogenesis and prevention. J Hepatol 2017; 68: pp. 167-184.
-
Linder KA, Malani PN: Hepatitis A. JAMA 2017; 318: pp. 2393.
-
Nelson N, et. al.: Update: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of hepatitis A vaccine for postexposure prophylaxis and for pre-exposure prophylaxis for international travel. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67: pp. 1216-1220.
BÌNH LUẬN