Bài giảng nhi khoa: Bệnh tay chân miệng ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Bệnh tay chân miệng là một bệnh lý nhiễm trùng do các virus lây truyền qua đường ruột, Enterovirus gây nên. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Coxackie virus nhóm A và Enterovirus 71.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh tay chân miệng gồm sốt và tổn thương da niêm dạng bóng nước trên nền hồng ban ở những vị trí đặc biệt, đó là niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, bàn tay, bàn chân, đầu gối và mông. Các bóng nước ở miệng thường diễn tiến nhanh đến loét.

Bệnh lây chủ yếu qua đường tiêu hóa nguồn lây chính là từ nước bọt, bóng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh.

Dịch tễ học

Bệnh thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là dưới 3 tuổi. Trẻ dưới 6 tháng tuổi thường có kháng thể từ mẹ truyền sang nên rất ít khi mắc bệnh. Đa số trẻ trên 5 tuổi có kháng thể được tạo thành do đã bị nhiễm Enterovirus nhưng không có triệu chứng.

Bệnh có thể xảy ra thành dịch hoặc các ca lẻ tẻ. Các trẻ em trong cùng một nhà trẻ có thể bị lây lan một cách dễ dàng.  Bệnh xảy ra quanh năm. Ở Việt Nam, ghi nhận số ca bệnh tăng cao từ tháng 2 đến tháng 4 và tháng 9 đến tháng 12.

SINH LÝ BỆNH VÀ TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Sinh l  bệnh

Thời gian ủ bệnh của hầu hết Enterovirus thay đổi từ 3 đến 10 ngày. Virus xâm nhập vào máu thông qua khoang miệng hoặc đường hô hấp, sau đó xâm nhập và nhân đôi ở đường hô hấp trên và ruột non, có ái tính cao với mô lympho trong các vùng này (mảng Payer, hạch mạc treo, hạch vùng cổ và hầu họng). Virus sau đó xâm nhập vào máu, gây nhiễm virus huyết và lan tỏa đến nhiều cơ quan đích khác nhau, bao gồm hệ thần kinh trung ương, tim, gan,tụy, tuyến thượng thận, da và niêm mạc. Tình trạng nhiễm virus huyết tiếp tục tăng do sự nhân đôi và lan tỏa của virus từ các vị trí thứ nhất này. Nhiễm virus huyết nguyên phát và thứ phát có thể có liên quan đến biểu hiện 2 pha của sốt và các triệu chứng thường gặp trong nhiễm Enterovirus.

Nhiễm virus máu là nguồn phổ biến nhất gây nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, với một số chủng huyết thanh có ái tính và độc lực cao với hệ thần kinh. Các virus này bao gồm cả 3 chủng huyết thanh virus bại liệt, một số dùng Enterovirus, và Coxsackievirus B3B5. Trong trường hợp nhiễm virus bại liệt, virus nhân đôi trong các neuron vận động ở sừng trước tủy sống và thân não, làm chết các neuron. Một tỉ lệ nhỏ EV có thể xâm nhập hệ thần kinh trung ương trực tiếp từ các đầu tận thần kinh tại mô ruột. Vìrus sau đó xuyên qua hàng rào máu não đến hoặc đám rối màng mạch, nơi chúng nhiễm vào các tế bào nội mô và lan vào dịch não tủy, gây viêm màng não, hoặc nội mạc của tế bào mao mạch não trong nhu mô não, gây viêm não. Mặc dù tình trạng nhiễm virus máu điển hình xảy ra 2-3 ngày sau khi nhiễm EV tại đường tiêu hóa, các tirệu chứng thần kinh thường xuất hiện 5 đến 16 ngày sau khi nhiễm EV và có thể có 2 pha.

Không giống đa số các loại nhiễm virus khác, trong đó miễn dịch qua trung gian tế bào giữ vai trò chính chống lại virus, trong nhiễm EV, miễn dịch dịch thể có vai trò chủ yếu đáp ứng miễn dịch nhiễm Enterovirus liên quan đến đáp ứng của kháng thể IgM trong giai đoạn sớm 7-10 ngày, sau đó là sự gia tăng các kháng thể trung hòa IgG và IgA ở ruột. Đó là lý do trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ và những người bị thiếu hụt kháng thể thường bị viêm màng não hay viêm não – màng não nặng do EV.

Tác nhân gây bệnh

Virus đường ruột (Enlerovirus) gây bệnh ở người có các nhóm: virus bại liệt (Poliovirus) gồm 3 týp, Coxakie virus nhóm A gồm 13 týp, Coxackie Virus nhóm B gồm 6 týp, Echovirus (enteric human cytopathogenic orphan) gồm 31 týp và Enterovirus mới gồm 4 týp (Ev 68-71). Các nhóm virus này có thể gây bệnh với nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Bệnh tay chân miệng có thể do nhiều loại Enterovirus gây nên, nhưng thường gặp nhất là Coxackie virus (đa số là A16, ít gặp hơn với A4, A5, A9, B2, B5). Enterovirus týp 71 có thể gây nên các trận dịch bệnh tay chân miệng.

Virus gây bệnh tay chân miệng được lây nhiễm qua đường tiêu hóa. Sau đó, virus được nhận lên trong các tế bào niêm mạc đường tiêu háo ở vùng hầu họng. Sau giai đoạn phát triển trong ống tiêu hóa là giai đoạn nhiễm virus máu. Từ đó virus di chuyển đến các cơ quan nhảy cảm.

LÂM SÀNG

Triệu chứng khởi phát:

Sốt có thể ở mức độ nhẹ, vừa hoặc sốt cao

Đôi khi kèm theo ói, tiêu chảy phân không có máu.

Triệu chứng toàn phát

Sang thương da: Các bóng nước thường nổi lên trên hồng ban, xuất hiện ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, bàn tay, bàn chân, đầu gối. Nhiều trường hợp bóng nước nổi ở mông và cơ quan sinh dục. Các bóng nước này có kích thước nhỏ (đường kính từ 2 đến 10mm), dịch trong đôi khi hơi đục. Khi bóng nước lành thì không để lại sẹo.

Sang thương niêm mạc: Bóng nước ở niêm mạc miệng,  lưỡi diễn tiến nhanh chóng thành vết loét. Thường trẻ sẽ bú ít, ăn ít vì đau. Trẻ hay quấy khóc. Cha mẹ cũng than phiền là trẻ chảy nước bọt liên tục, do đau nên trẻ không nuốt được nước bọt.

Giai đoạn lui bệnh:

Thường trong vòng 7 ngày tính từ lúc khởi bệnh, nếu không xảy ra biến chứng, trẻ giảm sốt, ăn được, hết quấy khóc. Các vết loét ở miệng lành dần, bóng nước ngoài ra đóng mày.

CẬN LÂM SÀNG

Các xét nghiệm không đặc hiệu

Công thức máu: Bệnh tay chân miệng là bệnh lý nhiễm virus nên số lượng bạch cầu thường trong giới hạn bình thường với tỉ lệ bào đơn thân chiếm ưu thế. Tuy nhiên, trong những trường hợp nặng, có biến chứng, số lượng bạch cầu có thể tăng cao và tỉ lệ bạch cầu đa nhân có thể chiếm ưu thế.

CRP: Nồng độ CRP trong máu thường không tăng, ngay cả trong những trường hợp có biến chứng hoặc tử vong.

Dịch não tủy: Trong trường hợp có biến chứng thần kinh, dịch não tủy có thể thay đổi kiểu viêm màng não nước trong. Dịch não tủy trong, đạm bình thường hoặc tăng nhẹ, đường trong giới hạn bình thường. Tế bào tăng nhẹ, đa số là tế bào đơn nhân. Lactele trong giới hạn bình thường.

Các xét nghiệm xác định tác nhân gây bệnh

Huyết thanh chẩn đoán: 

Các xét nghiệm tìm kháng thể IgM có thể dương tính sau 3-4 ngày tính từ lúc khởi bệnh. Tuy nhiên, kết quả xét nghiệm có thể dương tính chéo với các loại Enterovirus khác.