Các loại thuốc giảm cân điều trị bệnh béo phì ở trẻ em và thanh thiếu niên

Bs Lê Đình Sáng, lược dịch và tổng hợp từ nguồn Dynamed

A.Các loại thuốc kê đơn

1. Orlistat 

• • Được FDA chấp thuận để giảm cân lâu dài ở thanh thiếu niên ≥ 12 tuổi với chỉ số khối cơ thể ban đầu (BMI) ≥ 30 kg/m²hoặc ≥ 27 kg/m²với các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì (như tiểu đường, cao huyết áp, và rối loạn lipid máu)
  • Các cơ chế tác động bao gồm: 
    + ức chế có thể đảo ngược các lipase dạ dày làm giảm quá trình thủy phân chất béo (lipids) trong chế độ ăn uống (Triglycerides) và cholesterol
    + chất béo và cholesterol trong chế độ ăn uống không thể được hấp thụ cho đến khi bị thủy phân thành axit béo tự do và glycerol
    + tới 30% triglycerid và cholesterol có thể đi qua ruột để thải ra ngoài theo phân 
    • orlistat nên được cung cấp cho thanh thiếu niên nếu
      • sử dụng chỉ với mục đích bổ trợ cho chế độ ăn kiêng giảm calo và thay đổi lối sống
      • chỉ được kê đơn khi có sự tư vấn của bác sĩ có kinh nghiệm trong việc kiểm soát giảm cân ở thanh thiếu niên và nhận thức được các tác dụng phụ tiềm ẩn hoặc nếu đi khám tại phòng khám chuyên khoa với đội ngũ đa khoa giàu kinh nghiệm
      • thường xuyên theo dõi và giám sát các tác dụng phụ, hiệu quả và tuân thủ
      • bổ sung vitamin tổng hợp (multivitamins) nên được cân nhắc, vì orlistat có thể làm giảm hấp thu các vitamin tan trong chất béo, giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc bổ sung vitamin tổng hợp có chứa các vitamin tan trong chất béo A, D, E, K và beta-carotene; uống vitamin tổng hợp ít nhất 2 giờ trước hoặc sau orlistat để đảm bảo hấp thu đầy đủ.
      • Việc sử dụng orlistat nên được riêng rẽ với một số loại thuốc như cyclosporin (dùng cyclosporin ít nhất 3 giờ sau orlistat) và levothyroxin (uống riêng hai loại thuốc cách nhau ≥ 4 giờ)
      • Thận trọng:
        + chống chỉ định trong thời kỳ mang thai vì giảm cân có thể gây hại cho thai nhi và không mang lại lợi ích tiềm năng nào cho phụ nữ mang thai 
        + chống chỉ định ở những bệnh nhân bị hội chứng kém hấp thu mãn tính hoặc ứ mật
        + có thể làm giảm sự hấp thu của cyclosporin, vitamin tan trong chất béo và các chất bổ sung, levothyroxine và thuốc chống động kinh
      • Liều lượng và chỉ định
        • orlistat kê đơn (Xenical) loại viên nang 120 mg và orlistat không kê đơn (Alli) là loại viên nang 60 mg; Alli không được chấp thuận cho bệnh nhân <18 tuổi
        • liều thông thường là 120 mg, uống 3 lần mỗi ngày với mỗi 3 bữa ăn chính có chứa chất béo (có thể uống trong hoặc tối đa 1 giờ sau bữa ăn, bỏ liều nếu bỏ bữa)
          • điều trị ban đầu trong 6-12 tháng, với sự theo dõi thường xuyên để đánh giá hiệu quả, tác dụng ngoại ý và tuân thủ ⁴
          • nếu giảm chỉ số khối cơ thể (BMI) / BMI z-score <4% sau khi dùng thuốc trong 12 tuần ở liều tối đa, hãy ngừng thuốc và đánh giá lại ²
          • nếu hiệu quả, hãy xem xét tiếp tục điều trị để duy trì cân nặng, ngay cả khi đã ngừng giảm cân ³
            • có thể có hiệu quả lên đến 2 năm (dựa trên các nghiên cứu ở người lớn)
            • tăng cân là phổ biến sau khi ngừng thuốc
        • các khuyến nghị cụ thể về thời điểm cung cấp orlistat thay đổi một chút, nhưng bao gồm việc không đáp ứng với chương trình giảm cân đa mô thức toàn diện ở bệnh nhân béo phì cộng với bệnh đi kèm hoặc béo phì nặng
        • các bệnh đi kèm béo phì có thể bao gồm ^2 , 4
          • bệnh đái tháo đường týp 2
          • khó thở khi ngủ
          • tăng huyết áp
          • rối loạn lipid máu ( tăng cholesterol máu , tăng triglycerid máu )
          • hội chứng chuyển hóa
          • bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
          • Tăng áp lực nội sọ vô căn
          • các vấn đề về chỉnh hình, chẳng hạn như
            • trượt đầu trên xương đùi
            • Bệnh Legg-Calve-Perthes
            • Tật đầu gối khuynh vào trong (genu valga)
            • tibia vara (bệnh Blount)
          • các vấn đề tâm lý như trầm cảm, lo âu và ý định tự tử

2. Metformin

• • • có vẻ hiệu quả, nhưng không được FDA chấp thuận cho bệnh béo phì ở trẻ em, chỉ cho bệnh tiểu đường loại 2
    • Metformin có thể được xem xét, ngoài chương trình giảm cân toàn diện theo lối sống, ở thanh thiếu niên bị béo phì nặng và kháng insulin (Khuyến nghị NHLBI, Grade B)

3. Các loại thuốc khác

• • • Các thuốc giống amphetamine không được khuyến cáo ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên do tác dụng phụ, khả năng lạm dụng và thiếu bằng chứng chứng minh hiệu quả giảm cân lâu dài
    • Các loại thuốc kích thích (stimulants) được FDA chấp thuận để sử dụng ở người lớn bao gồm phentermine và lisdexamfetamine dimesylate (lisdexamfetamine chỉ được phê duyệt cho chứng rối loạn ăn uống vô độ)
    • Các loại thuốc khác đã được cân nhắc cho giảm cân ở trẻ em bao gồm liraglutide, bupropion có hoặc không có naltrexone, topiramate (có hoặc không có phentermine)
    • lorcaserin bị yêu cầu thu hồi khỏi thị trường do nguy cơ ung thư có thể xảy ra (xem thông tin về an toàn thuốc do FDA ban hành)

B. Các thuốc không kê đơn

• • Hầu hết các thực phẩm bổ sung (hầu hết dưới dạng thực phẩm bổ sung, thực phẩm chức năng, thực phẩm bảo vệ sức khoẻ) giảm cân không kê đơn không được khuyến khích
    • Alli (phiên bản không kê đơn của orlistat) là thuốc hỗ trợ giảm cân không kê đơn duy nhất được FDA chấp thuận nhưng không được chấp thuận cho bệnh nhân <18 tuổi
    • không đủ bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng các chất bổ sung chế độ ăn uống khác để giảm cân
    • nhiều chất bổ sung liên quan đến báo động và cảnh báo của FDA
    • Các viên thuốc ăn kiêng nhập khẩu có thể chứa các chất bị cấm ở Hoa Kỳ
• Các thuốc kê đơn điều trị béo phì đã bị rút khỏi thị trường bao gồm sibutramine (Meridia), phentermine/fenfluramine (phen-fen), dexfenfluramine (Redux) và rimonabant (Acomplia, Zimulti) , xem lý do bị thu hồi bên dưới.

C. Các khuyến cáo của các Hiệp hội 
1. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ về điều trị béo phì
+ Chỉ xem xét liệu pháp dược lý (kết hợp với thay đổi lối sống) sau khi thất bại trong việc điều chỉnh lối sống tích cực để hạn chế tăng cân hoặc giảm bệnh đi kèm ở trẻ em có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 95 phân vị (Khuyến cáo Yếu, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
+ Chỉ cung cấp liệu pháp dược phẩm đã được FDA chấp thuận cùng với chương trình điều chỉnh lối sống cường độ cao đồng thời và nếu bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm sử dụng thuốc chống béo phì và nhận thức được các phản ứng phụ tiềm ẩn (Khuyến cáo Yếu, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
+ Ngừng thuốc và đánh giá lại nếu giảm <4% BMI/BMI z-score sau khi dùng thuốc chống béo phì trong 12 tuần ở liều tối đa (Khuyến cáo Yếu, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
+ Không sử dụng thuốc điều trị béo phì ở trẻ em và thanh thiếu niên <16 tuổi bị thừa cân nhưng không béo phì, trừ trường hợp đang thử nghiệm lâm sàng (Khuyến cáo mạnh, Bằng chứng chất lượng rất thấp)

2. Hướng dẫn của Viện Quốc gia Chăm sóc Xuất sắc (NICE) về xác định, đánh giá và quản lý bệnh béo phì
+ Nói chung không nên dùng cho trẻ em <12 tuổi
+ Chỉ xem xét điều trị bằng dược phẩm ở trẻ em <12 tuổi có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ phân vị thứ 98 (sử dụng biểu đồ tham chiếu Vương quốc Anh 1990 cho tuổi và giới tính) chỉ khi có các bệnh đi kèm nặng
+ Sử dụng orlistat ở thanh thiếu niên ≥ 12 tuổi với các bệnh đi kèm về thể chất, các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch hoặc tiểu đường loại 2, hoặc các bệnh tâm lý nghiêm trọng đi kèm
+ Chỉ kê đơn và theo dõi tại cơ sở chuyên khoa nhi với đội ngũ đa khoa giàu kinh nghiệm, có chuyên môn trong giám sát thuốc, can thiệp để tăng hoạt động thể chất và cải thiện chế độ ăn uống, hỗ trợ tâm lý, can thiệp hành vi
+ bắt đầu với thử nghiệm từ 6 đến 12 tháng và thường xuyên đánh giá sự tuân thủ, hiệu quả và các tác dụng ngoại ý

3. Hướng dẫn tích hợp của Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia (NHLBI) về sức khỏe tim mạch và giảm nguy cơ ở trẻ em và thanh thiếu niên
+ Cân nhắc sử dụng thuốc (orlistat) trong 6-12 tháng dưới sự chăm sóc của bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm nếu: chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ phân vị thứ 95 đối với tuổi có bệnh lý béo phì hoặc BMI> 35 kg/m2 và BMI không có sự cải thiện (hoặc xấu đi) sau 6 tháng thực hiện các chương trình giảm cân thay đổi lối sống đa ngành (Khuyến cáo mạnh, Grade A); 
BMI ≥ Phân vị 95 cho độ tuổi không mắc bệnh béo phì và không có sự cải thiện về chỉ số BMI hoặc phân vị BMI sau kế hoạch giảm cân tập trung vào gia đình tại văn phòng trong 6 tháng và chương trình giảm cân đa ngành toàn diện với các bạn cùng lứa tuổi (Khuyến cáo mạnh của NHLBI, Grade B)

D. Các thuốc điều trị béo phì đã bị rút khỏi thị trường