Bệnh to đầu chi – Chẩn đoán và điều trị

• Bệnh to đầu chi là một bệnh tiến triển chậm, thường gây ra bởi một khối u tuyến yên rời rạc chức năng (thường là một khối u lớn) tiết ra hormone tăng trưởng (GH), xảy ra sau khi các mảng tăng trưởng đóng lại.
• Ít phổ biến hơn (được báo cáo trong <5% trường hợp), chứng to đầu chi có thể do một khối u gia đình, tăng sản tuyến yên, hoặc ngoài tử cung tiết ra GH hoặc hormone giải phóng GH (GHRH) từ một khối u vùng dưới đồi hoặc một khối u thần kinh nội tiết (thường là từ phổi hoặc tuyến tụy).
• Các dấu hiệu và triệu chứng phát triển đặc trưng trong thập kỷ thứ năm của cuộc đời, bao gồm phì đại âm đạo, các đặc điểm trên khuôn mặt thô và các bệnh đi kèm khác nhau (chẳng hạn như các biến chứng về tim mạch, thần kinh, chuyển hóa và thị giác) do tác động của khối u và lượng GH dư thừa.
• Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thường do ảnh hưởng tim mạch và hô hấp của chứng to đầu chi không kiểm soát được. Bệnh nhân mắc bệnh được kiểm soát tốt có thể có tỷ lệ tử vong tương tự như dân số chung.
• Bệnh nhân mắc chứng to đầu chi có thể có khuynh hướng mắc một số bệnh ung thư do dư thừa các yếu tố tăng trưởng, chẳng hạn như polyp đại tràng.

• Nghi ngờ kết quả chẩn đoán ở người lớn mắc chứng loạn sắc tố mặt và ngực, đặc biệt nếu có các bệnh đi kèm liên quan đến tác động nén của khối u hoặc dư thừa hormone tăng trưởng.
• Chẩn đoán có thể được xác nhận bởi cả hai điều sau:
  • xét nghiệm sinh hóa cho thấy tăng yếu tố tăng trưởng giống insulin-1 trong huyết thanh (IGF-1) và thiếu hụt hormone tăng trưởng (GH) đến <1 mcg/L sau khi tăng đường huyết được ghi nhận trong quá trình nạp glucose qua đường uống trong 2 giờ (OGTT)
  • nghiên cứu hình ảnh (chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính) mô tả một khối u tuyến yên (thường> 1 cm)
• Đo mức độ yếu tố tăng trưởng giống insulin-1 (IGF-1) trong huyết thanh ở những bệnh nhân có một trong những điều sau:
  • biểu hiện lâm sàng phù hợp với chứng to đầu chi, đặc biệt là các đặc điểm đặc trưng trên khuôn mặt và cơ (Khuyến cáo mạnh)
  • khối lượng tuyến yên đã biết (Khuyến cáo mạnh)
• Cân nhắc đo nồng độ IGF-1 huyết thanh ở những bệnh nhân không có các đặc điểm thể chất đặc trưng của chứng to đầu chi, nhưng có một số bệnh lý kèm theo sau đây (Khuyến cáo yếu):
  • hội chứng ngưng thở khi ngủ,
  • bệnh đái tháo đường týp 2 không kiểm soát được,
  • viêm khớp gây tàn phá,
  • Hội chứng ống cổ tay,
  • tăng tiết mồ hôi,
  • tăng huyết áp không kiểm soát,
• Ở những bệnh nhân có nồng độ IGF-1 huyết thanh tăng cao hoặc không xác định, xác nhận chẩn đoán Bệnh to đầu chi ở những bệnh nhân thiếu hụt hormone tăng trưởng ức chế (GH) đến <1 mcg/L sau khi tăng đường huyết được ghi nhận trong quá trình nạp glucose qua đường uống (Khuyến cáo mạnh).
  • Nadir GH huyết thanh 0,4 mcg/L sau khi tải đường uống đã được đề xuất như một ngưỡng thay thế để thiết lập chẩn đoán (cần xem xét cẩn thận đối với bệnh nhân tiểu đường loại 2).
  • Một số xét nghiệm có thể không có đủ độ chính xác ở mức GH <1 mcg/L.
• Khi chẩn đoán đã được xác nhận về mặt sinh hóa, hãy thực hiện một nghiên cứu hình ảnh để hình dung khối u và xác định mức độ ký sinh trùng (Khuyến cáo mạnh).
  • Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương thức hình ảnh ưa thích, nhưng có thể sử dụng chụp cắt lớp vi tính (CT) nếu MRI bị chống chỉ định hoặc không có sẵn (Khuyến cáo yếu).
  • Cân nhắc thực hiện kiểm tra trường thị giác nếu các nghiên cứu hình ảnh cho thấy khối u tiếp xúc với chứng co thắt thị giác (Khuyến cáo yếu).
• Thử nghiệm bổ sung ở bệnh nhân to đầu chi có thể bao gồm:
  • Các xét nghiệm chức năng tuyến yên để xác định xem có thiếu hụt hoặc tiết quá mức các hormone khác của tuyến yên trước và sau hay không (prolactin thường được đồng tiết ra)
  • GHRH ở những bệnh nhân nghi ngờ tiết GHRH ngoài tử cung gây ra chứng to đầu chi (chẳng hạn như ở những bệnh nhân không phát hiện thấy u tuyến yên trên các nghiên cứu hình ảnh)
  • đánh giá tim bao gồm điện tâm đồ và siêu âm tim nếu bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý liên quan đến tim (chẳng hạn như loạn nhịp tim và khó thở)
  • nghiên cứu giấc ngủ với đa hình học qua đêm nếu có các triệu chứng gợi ý chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn
  • nội soi đại tràng do sự gia tăng tỷ lệ polyp đại tràng

• Mục tiêu của liệu pháp :
  • Cân nhắc nhắm mục tiêu đến mức độ yếu tố tăng trưởng giống insulin-1 (IGF-1) trong huyết thanh được bình thường hóa theo tuổi, cho thấy việc kiểm soát chứng to đầu chi thành công (Khuyến cáo yếu).
  • Cân nhắc nhắm mục tiêu đến mức hormone tăng trưởng ngẫu nhiên (GH) <1 mcg/L, tương quan với việc kiểm soát thành công chứng to đầu chi (Khuyến cáo yếu).
  • Đề xuất sử dụng cùng một xét nghiệm GH và IGF-1 ở cùng một bệnh nhân trong suốt quá trình xử trí (Khuyến cáo yếu).
• Phẫu thuật cắt bỏ khối u (TSS) là liệu pháp chính cho hầu hết các bệnh nhân mắc chứng to đầu chi, ngoại trừ những người là ứng viên phẫu thuật kém, từ chối phẫu thuật hoặc có khối u xâm lấn, không thể cắt bỏ.
  • Tỷ lệ thuyên giảm có thể thay đổi ở những bệnh nhân phẫu thuật chứng to đầu chi và phụ thuộc một phần vào kích thước khối u ban đầu và sự xâm lấn xoang hang, và nhiều bệnh nhân cần dùng thuốc bổ trợ và/hoặc phẫu thuật lặp lại để kiểm soát sinh hóa hiệu quả.
  • Tỷ lệ khỏi bệnh sau khi phẫu thuật Bệnh to đầu chi được báo cáo là
    • 75% đối với u nhỏ tuyến yên và u vĩ mô trong sao
    • 44,5% đối với u tuyến siêu sao mà không ảnh hưởng đến thị giác
    • 41,5% đối với u tuyến với sự phì đại hình sao và/hoặc hình cầu
    • 33% đối với u tuyến siêu sao có ảnh hưởng đến thị giác.
  • Cân nhắc phối tử thụ thể somatostatin trước phẫu thuật (SRL) cho những bệnh nhân có độ dày yết hầu nghiêm trọng và ngưng thở khi ngủ, hoặc suy tim đầu ra cao để giảm nguy cơ phẫu thuật liên quan đến các tình trạng này (Khuyến cáo yếu).
  • Cân nhắc phẫu thuật lặp lại ở những bệnh nhân bị bệnh thâm nhiễm còn sót lại sau phẫu thuật ban đầu (Khuyến cáo yếu).
  • Ở những bệnh nhân mắc bệnh ký sinh trùng không có khả năng cắt bỏ hoàn toàn bằng phẫu thuật, hãy xem xét phẫu thuật cắt bỏ để cải thiện phản ứng tiếp theo với thuốc (Khuyến cáo yếu).
• Liệu pháp nội khoa thường được sử dụng như phương pháp điều trị thứ hai ở những bệnh nhân còn lại bệnh sau phẫu thuật, nhưng Liệu pháp nội khoa chính có thể được sử dụng thay thế cho phẫu thuật ở một số bệnh nhân được chọn không phải là ứng cử viên phẫu thuật hoặc không có khả năng được chữa khỏi bằng phẫu thuật (chẳng hạn như những người bị xâm lấn xoang hang).
  • Sử dụng Liệu pháp nội khoa bổ trợ để quản lý bệnh nhân mắc bệnh dai dẳng sau phẫu thuật (Khuyến cáo mạnh).
  • Phối tử thụ thể somatostatin thế hệ thứ nhất (SRL) là Liệu pháp nội khoa đầu tay ở hầu hết bệnh nhân.
    • Ở những bệnh nhân có đáp ứng một phần với SRL, các lựa chọn ban đầu bao gồm tăng liều lượng SRL hoặc tần suất liều.
    • Nếu không thể kiểm soát sinh hóa chỉ với SRLs, các loại thuốc bổ sung sẽ được chỉ định.
  • Các lựa chọn thay thế và bổ sung cho SRL bao gồm:
    • Pasireotide (PAS) (SRL thế hệ thứ hai)
      • Có thể được sử dụng cho những bệnh nhân không chịu được thuốc SRL thế hệ thứ nhất có khối u sót lại sau phẫu thuật có liên quan về mặt lâm sàng và/hoặc có lo ngại lâm sàng về sự phát triển của khối u.
      • Không nên dùng cho bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose (ưu tiên dùng pegvisomant ở những bệnh nhân này) do nguy cơ biến dạng glucose cao.
    • Pegvisomant (PEG) (một chất đối kháng thụ thể GH)
      • Có thể được sử dụng dưới dạng đơn trị liệu (thay thế cho pasireotide) ở những bệnh nhân bị rối loạn chuyển hóa glucose khó chịu với SRLs.
      • Có thể được sử dụng kết hợp với SRL ở những bệnh nhân bị rối loạn dung nạp glucose và lo lắng về khối u còn sót lại trên lâm sàng.
    • Chất chủ vận dopamine (DA) (thường là cabergoline)
      • Có thể được sử dụng như đơn trị liệu đầu tiên hoặc thứ hai ở một số bệnh nhân được chọn mắc bệnh nhẹ sau phẫu thuật (chẳng hạn như mức tăng nhẹ IGF-1 huyết thanh <2-2,5 ULN và các dấu hiệu và triệu chứng nhẹ của thừa GH).
      • Có thể được sử dụng kết hợp với SRL ở những bệnh nhân đáp ứng một phần với SRL.
• Xạ trị (RT) là liệu pháp thứ ba có thể được sử dụng cho những bệnh nhân mà phẫu thuật không kiểm soát được bệnh và thuốc không được dung nạp, không có sẵn hoặc không thành công.
  • Có thể cần tiếp tục điều trị y tế trong khi chờ đợi đáp ứng với RT vì lợi ích điều trị đầy đủ của RT có thể mất vài tháng đến vài năm, và một số bệnh nhân sẽ có đáp ứng hạn chế.
  • Xạ trị lập thể (SRT) được ưu tiên hơn so với RT thông thường ở những bệnh nhân mắc chứng to đầu chi trừ khi không có SRT, có gánh nặng khối u còn sót lại đáng kể hoặc khối u quá gần với chi co thắt thị giác, dẫn đến tiếp xúc> 8 Gy (Khuyến cáo yếu) .
• Theo dõi sau khi quản lý chứng to đầu chi:
  • Sau phẫu thuật cho chứng to đầu chi:
    • Cân nhắc đo nồng độ GH lúc đói sau phẫu thuật (Khuyến nghị yếu). Mức GH <2 ng/mL vào ngày hậu phẫu 1 có liên quan đến sự thuyên giảm lâu dài.
    • Cân nhắc đo IGF-1 và nồng độ GH ngẫu nhiên ở ≥ 12 tuần sau phẫu thuật ở tất cả bệnh nhân, đồng thời cân nhắc đo nồng độ GH nadir sau khi tải glucose ở những bệnh nhân có GH> 1 mcg/L (Khuyến cáo yếu).
      • Nếu mức IGF-1 đã giảm nhưng vẫn không bình thường, nên thực hiện lại phép đo mức IGF-1 do sự thay đổi trong xét nghiệm IGF-1.
      • Mức GH huyết thanh <0,14 mcg/L gợi ý sự thuyên giảm của phẫu thuật, trong khi mức <1 mcg/L cho thấy sự kiểm soát bệnh.
    • Thực hiện các nghiên cứu hình ảnh (chụp MRI hoặc CT) ≥ 12 tuần sau khi phẫu thuật để đánh giá khối u còn sót lại và hình dung các cấu trúc lân cận (Khuyến cáo mạnh).
    • Ở những bệnh nhân có khiếm khuyết trường thị giác trước phẫu thuật, thực hiện lặp lại kiểm tra trường thị giác (tình trạng thiếu trường thị giác có thể cải thiện trong tối đa 1 năm sau phẫu thuật).
  • Sau xạ trị cho chứng to đầu chi:
    • Hàng năm đánh giá lại nồng độ GH và IGF-1 sau khi ngừng thuốc để theo dõi hiệu quả của RT (Khuyến cáo mạnh).
    • Thực hiện xét nghiệm hormone hàng năm để đánh giá suy tuyến yên và các biến chứng chậm trễ khác của điều trị bức xạ (Khuyến cáo mạnh).
• Theo dõi và quản lý các bệnh đi kèm khi cần thiết ở bệnh nhân mắc chứng to đầu chi để giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong.

Bs. Lê Đình Sáng, dịch từ Dynamed