COVID-19: Các vấn đề liên quan đến bệnh đái tháo đường ở người lớn

Dịch & tổng hợp: Bs Lê Đình Sáng, Khoa Nội tiết – Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

I.   Tổng quan

Việc chăm sóc bệnh nhân bị rối loạn nội tiết trong đại dịch COVID-19 đặt ra những thách thức do bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ bị bệnh nặng hơn. COVID-19 dường như gây ra các biểu hiện nghiêm trọng của bệnh tiểu đường, bao gồm nhiễm toan ceton do tiểu đường (DKA), trạng thái tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS) và kháng insulin nghiêm trọng.

II. Nguy cơ nhiễm Covid-19 nặng ở bệnh nhân tiểu đường

Bệnh Covid-19 nặng được định nghĩa là cần nhập viện, cần đặt nội khí quản, nằm hồi sức và tử vong, có thể xảy ra ở những người khỏe mạnh ở mọi lứa tuổi, nhưng nguy cơ bệnh nặng rõ ràng nhất ở người tuổi cao hoặc mắc các bệnh nội khoa tiềm ẩn, bao gồm cả bệnh tiểu đường [1,2 ].

Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có nhiều khả năng bị biến chứng nghiêm trọng, phải nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU), thời gian nằm viện lâu hơn và tử vong do COVID-19 [2-7].

● Ở Trung Quốc, tỷ lệ tử vong theo trường hợp là 7,3% ở bệnh nhân tiểu đường (rất có thể là bệnh tiểu đường loại 2) trong khi tỷ lệ tử vong của trường hợp chung là 2,3% [8].

● Trong một nghiên cứu hồi cứu từ Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong là 14,8% ở bệnh nhân đái tháo đường và 28,8% ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc tăng đường huyết không kiểm soát, so với 6,2% không có [3].

● Trong một báo cáo của một nghiên cứu thuần tập từ Vương quốc Anh, tỷ lệ tử vong thô của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là 260/100.000 người so với 27/100.000 người trong tổng dân số không mắc bệnh đái tháo đường (đã điều chỉnh [theo tuổi, giới tính, kinh tế xã hội yếu tố, bệnh đi kèm khác], [OR] 1,80, KTC 95% 1,75-1,86) [7].

Có rất ít dữ liệu đánh giá nguy cơ bệnh nặng và tử vong ở bệnh nhân tiểu đường loại 1. Trong nghiên cứu thuần tập từ Vương quốc Anh, bệnh nhân đái tháo đường týp 1 cũng tăng nguy cơ tử vong khi nhập viện so với dân số chung không mắc đái tháo đường (tỷ lệ thô 138 so với 27 trên 100.000 người, OR điều chỉnh 2,86, KTC 95% 2,58-3,18) [7]. Nghiên cứu của Vương quốc Anh đã không báo cáo dữ liệu về những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 từ 49 tuổi trở xuống do lo ngại về quyền riêng tư liên quan đến cỡ mẫu nhỏ. Do đó, có một số dữ liệu hạn chế về dân số này, mặc dù, nếu bị nhiễm bệnh, họ có khả năng mắc bệnh kéo dài hơn so với những người khỏe mạnh tương tự không mắc bệnh tiểu đường loại 1, như đã thấy ở các bệnh nhiễm trùng khác [9].

Tuổi tác, béo phì và các bệnh đi kèm khác là những mối tương quan chặt chẽ với bệnh nặng ở đái tháo đường trong các phân tích quan sát, nhưng mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ này rất phức tạp [10]. Cả bệnh tiểu đường và béo phì dường như là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh nặng, nhưng tùy thuộc vào dân số được nghiên cứu và kết quả, một yếu tố có thể mạnh hơn yếu tố kia. Ví dụ, bệnh tiểu đường có liên quan tích cực với tuổi tác, là một yếu tố dự báo tử vong mạnh mẽ do COVID-19. Béo phì có liên quan tỷ lệ nghịch với tuổi tác, có thể làm giảm sức mạnh của nó như một yếu tố nguy cơ gây tử vong. Tuy nhiên, béo phì, với tình trạng tiền viêm và cơ chế hô hấp bị thay đổi, là một yếu tố nguy cơ mạnh đối với nhập viện, nhập ICU và suy hô hấp [11-13].

Vai trò của tăng đường huyết – Vai trò của tăng đường huyết trong nguy cơ nhiễm trùng nặng ở bệnh nhân đái tháo đường vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng. Bệnh tiểu đường được kiểm soát kém là một yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng nói chung. Vì COVID-19 có thể gây ra phản ứng viêm dữ dội, nên rất khó để phân biệt xem tăng đường huyết ở COVID-19 có phải là nguyên nhân hay không, hay là hậu quả của bệnh nặng. Có rất ít dữ liệu đánh giá tác động của việc kiểm soát đường huyết trước khi nhiễm COVID-19 đối với nguy cơ nhiễm trùng nặng. Một phân tích về dữ liệu tử vong và tiểu đường quốc gia từ Vương quốc Anh trước và trong khi đại dịch (hơn 10.000 ca tử vong liên quan đến COVID-19 ở những người mắc bệnh tiểu đường [chủ yếu là loại 2]) cho thấy mối liên quan giữa tăng đường huyết trước đó và tử vong, như được minh họa như sau [14]:

● Bệnh tiểu đường loại 2 – Nguy cơ tử vong cao hơn với HbA1C 7,6 – 8,9% so với 6,5-7%; tỷ lệ nguy cơ [HR] 1,22 [95% CI 1,15-1,30]) và tăng khi mức HbA1C tăng.

● Bệnh tiểu đường loại 1 – Nguy cơ tử vong cao hơn đáng kể với HbA1C> 10% so với 6,5-7%, HR 2,23 [95% CI 1,50-3,30]).

Chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng cũng có liên quan đến tỷ lệ tử vong do COVID-19 tăng lên (ví dụ: đối với BMI 35 lên 39,9 kg/m2 so với 25 đến 29,9 kg/m2, HR 1,72 [95% CI 1,21-2,46] và 1,17 [95 % CI 1,08-1,26] đối với bệnh tiểu đường loại 1 và loại 2).

Trong một nghiên cứu quan sát nhỏ từ Pháp, 1317 bệnh nhân đái tháo đường nhập viện với COVID-19, HbA1C trước khi nhập viện không liên quan đáng kể đến tiên lượng xấu (thở máy và/hoặc tử vong trong vòng 7 ngày sau khi nhập viện) [12].

Các yếu tố khác ngoài béo phì, tuổi già và các bệnh đi kèm, chẳng hạn như biểu hiện khác biệt của thụ thể men chuyển (ACE) hoặc các cơ chế phân tử khác, có thể đóng vai trò mạnh hơn trong kết cục COVID-19 ở bệnh nhân đái tháo đường [10].

III.  BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Nhiễm COVID-19 dường như dẫn đến các biểu hiện chuyển hóa nghiêm trọng của bệnh tiểu đường, bao gồm nhiễm toan ceton do tiểu đường (DKA), trạng thái tăng đường huyết gây tăng áp lực thẩm thấu (HHS) và kháng insulin nghiêm trọng [15], thường là trong bối cảnh phản ứng viêm nghiêm trọng đối với vi rút trong đó các marker viêm như interleukin 6 (IL-6) tăng rõ rệt. Bệnh nhân có thể có hoặc không có tiền sử bệnh tiểu đường [16]. Trong một đánh giá có hệ thống của 19 báo cáo (110 bệnh nhân DKA hoặc HHS), 77% bệnh nhân đã mắc bệnh tiểu đường từ trước [17].

Các chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) có thể làm tăng nguy cơ DKA và nên ngừng sử dụng ở những bệnh nhân ốm yếu hoặc nhập viện. Nồng độ glucose có thể chỉ tăng một cách khiêm tốn ở những bệnh nhân có DKA liên quan đến chất ức chế SGLT2.

Nhu cầu insulin ở bệnh nhân COVID-19 và kháng insulin nặng cao hơn nhiều so với nhu cầu thường được báo cáo trong các nghiên cứu về bệnh nhân hồi sức [18].

Các biểu hiện ít nghiêm trọng hơn của bệnh tiểu đường mới được chẩn đoán cũng đã được báo cáo. Trong một đánh giá có hệ thống về 8 nghiên cứu thuần tập hồi cứu (3700 bệnh nhân bị COVID-19 nặng), bệnh tiểu đường mới được chẩn đoán trong 0,6-62% [19]. Tăng đường huyết mới được chẩn đoán có thể do bệnh nặng hoặc có thể có tổn thương tế bào beta trực tiếp do SARS-CoV-2 hoặc do phản ứng viêm với vi rút [20].

IV. CÁCH TIẾP CẬN QUẢN LÝ

4.1. Với bệnh nhân quản lý ngoại trú – Khi có nhiễm COVID-19, quản lý hướng tới việc ngăn ngừa hạ đường huyết, tăng đường huyết đáng kể và nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA).