Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 11. Tác Động của Thuốc, Rối Loạn Điện Giải và Chuyển Hóa

Một số yếu tố phổ biến, bao gồm tác động của thuốc, bất thường điện giải và các tình trạng chuyển hóa khác nhau ảnh hưởng đến điện tâm đồ (ECG). Thực tế, xét nghiệm bên giường bệnh này, có sẵn hầu như khắp nơi và chi phí thấp, có thể là chỉ điểm ban đầu chính của một bất thường đe dọa tính mạng, như tăng kali máu, hạ canxi máu và độc tính do thuốc. Chúng ta thảo luận những chủ đề này trong chương này, cùng với tổng quan ngắn gọn về những thay đổi ST-T không đặc hiệu so với những thay đổi đặc hiệu hơn.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

Lưu ý: Bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra thông tin thuốc mới nhất (chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ, liều lượng, v.v.) cho bất kỳ tác nhân dược lý nào liên quan đến bệnh nhân và thực hành của họ.

Thuốc Dùng để Điều Trị Loạn Nhịp Tim

Nhiều loại thuốc, cả “tim mạch” và “không tim mạch”, có thể ảnh hưởng đến ECG. Những thay đổi này có thể do tác động trực tiếp lên đặc tính điện của các tế bào nút tạo nhịp, hệ thống dẫn truyền chuyên biệt (nút nhĩ thất [AV] và mạng lưới His-Purkinje), và bản thân các tế bào cơ tim nhĩ hoặc thất. Thuốc làm thay đổi hoạt động của hệ thần kinh tự chủ (đối giao cảm và/hoặc giao cảm) cũng có thể có tác động trực tiếp và gián tiếp quan trọng đến hoạt động tạo nhịp và đặc tính dẫn truyền/hồi phục.

Các bác sĩ tim mạch thường sử dụng hệ thống phân loại tốc ký khi đề cập đến thuốc chủ yếu được sử dụng để điều trị loạn nhịp (Hộp 11.1). Hệ thống ban đầu (lớp I-IV) đã được sửa đổi để phù hợp với những bổ sung mới vào danh sách thuốc được sử dụng để điều trị loạn nhịp và để khắc phục một số hạn chế của hệ thống phân loại trước đó. Một phiên bản được điều chỉnh/đơn giản hóa của hệ thống phân loại mới nhất như sau:

Lớp 0: Thuốc ức chế kênh hyperpolarization-activated, cyclic nucleotide-gated (HCN), kênh này trung gian dòng tạo nhịp (If) (If là viết tắt của dòng điện gọi là funny current). Tác dụng này làm giảm tốc độ khử cực của tế bào tạo nhịp xoang và làm giảm nhịp tim. Thành viên duy nhất hiện có của lớp này là ivabradine.

Lớp 1: Thuốc có tác dụng chặn kênh natri, vì vậy chúng có thể kéo dài thời gian QRS. Thuốc lớp 1 được chia nhỏ thành A, B, C, và gần đây là nhóm D:

• Lớp 1A: Những thuốc cũng có tác dụng chặn kênh kali (tái cực) (ví dụ: quinidine, disopyramide, procainamide). Do đó, chúng có thể kéo dài khoảng QT(U), dẫn đến tăng nguy cơ xoắn đỉnh và ngừng tim đột ngột (xem Chương 16 và 21).
• Lớp 1B: Thuốc bao gồm lidocaine và mexiletine.
• Lớp 1C: Thuốc như flecainide và propafenone, được sử dụng để điều trị rung nhĩ và các loạn nhịp nhanh trên thất khác, có khả năng cao nhất làm rộng phức bộ QRS một cách quan trọng về mặt lâm sàng (chậm dẫn truyền trong thất) do tác dụng chẹn kênh natri mạnh của chúng.

Tất cả thuốc “chống loạn nhịp” lớp 1 (chẹn kênh natri), cùng với nhiều tác nhân dược lý khác, có thể ngược đời gây ra hoặc thúc đẩy xuất hiện loạn nhịp thất đe dọa tính mạng một phần do làm thay đổi đặc tính điện cơ bản của tế bào cơ tim. Những tác dụng thuốc tiền loạn nhịp nghịch lý, thường không lường trước này, có tầm quan trọng lâm sàng lớn, như được thảo luận thêm trong Chương 16 và 21.

Kéo dài khoảng QT(U), kèm theo nguy cơ đe dọa tính mạng của xoắn đỉnh (Chương 16), một ví dụ chính về tiền loạn nhịp thất, cũng có thể xảy ra với thuốc lớp 3, đáng chú ý là ibutilide, dofetilide, sotalol (cũng có tác dụng chẹn beta), amiodarone (với tác dụng chẹn beta, trong số nhiều tác dụng khác), và dronedarone (Hình 11.1). Tác dụng kéo dài QT(U) này cũng liên quan đến việc chẹn chức năng kênh kali với kéo dài tái cực tế bào cơ tim.

Lớp 2 (chẹn beta) và một số chẹn kênh canxi (lớp 4) ức chế nút xoang và nút AV, vì vậy có thể xảy ra nhịp chậm, từ nhẹ đến nặng. Kết hợp thuốc (ví dụ: metoprolol và diltiazem) có thể gây ra làm chậm nút xoang đáng kể hoặc chặn nút AV, đặc biệt ở người lớn tuổi. Carvedilol có cả tác dụng chẹn beta-adrenergic và alpha-adrenergic (giãn mạch), làm cho hạ huyết áp trở thành nguy cơ đặc biệt.

Hạn chế của hệ thống phân loại này bao gồm việc không tính đến thuốc có tác dụng “hỗn hợp” (ví dụ: amiodarone và sotalol) và thực tế là các thuốc quan trọng, như adenosine và digoxin, không phù hợp. Thay vào đó, những thuốc này được phân loại riêng. Có lẽ quan trọng nhất, như đã lưu ý, là thuật ngữ tác nhân chống loạn nhịp không tính đến tác dụng tiền loạn nhịp đe dọa tính mạng của nhiều loại thuốc này (xem Chương 16 và 21). Chủ đề lớn và quan trọng về tác dụng độc của digoxin và các glycoside tim liên quan được thảo luận riêng trong Chương 20.

Hình 11.1 Tác dụng của amiodarone được hiển thị trong panel A và B, mỗi panel từ chuyển đạo II. Lưu ý sự kéo dài tái cực rất rõ rệt (QT dài) do liều điều trị của amiodarone ở bệnh nhân này để điều trị rung nhĩ (AF). Nhịp tim cũng chậm lại do tác dụng chẹn beta của thuốc. Cũng lưu ý sóng P rộng, khía do bất thường nhĩ trái, một phát hiện liên quan đến tăng nguy cơ AF. (Giá trị QTc được tính toán bằng công thức Hodges; Chương 3.)

Thuốc Hướng Tâm Thần và Liên Quan

Thuốc hướng tâm thần (ví dụ: phenothiazine và thuốc chống trầm cảm ba vòng) có thể làm thay đổi đáng kể ECG và ở liều độc có thể gây ngất hoặc ngừng tim do loạn nhịp nhanh thất hoặc ngừng xoang. Chúng cũng có thể kéo dài khoảng QRS, gây ra một dạng bloc nhánh, hoặc chúng có thể kéo dài tái cực (khoảng QT[U] dài), khiến bệnh nhân dễ phát triển xoắn đỉnh. Hình 11.2 trình bày các phát hiện ECG kinh điển của quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng với bộ ba đặc trưng gồm QRS kéo dài và khoảng QT kéo dài, cùng với nhịp xoang nhanh.

Hình 11.2 (A) ECG này từ một bệnh nhân bị quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng cho thấy ba phát hiện chính: nhịp xoang nhanh (do tác dụng kháng cholinergic và adrenergic), kéo dài phức bộ QRS (do dẫn truyền thất chậm), và kéo dài khoảng QT (do tái cực chậm). (B) ECG theo dõi thu được 4 ngày sau đó cho thấy nhịp xoang nhanh dai dẳng nhưng bình thường hóa của phức bộ QRS và khoảng QT.

Nhiều loại thuốc được sử dụng trong thực hành tâm thần có thể kéo dài khoảng QT, dẫn đến loạn nhịp nhanh thất kiểu xoắn đỉnh. Các thuốc này bao gồm methadone và các tác nhân hướng tâm thần không điển hình hoặc thế hệ thứ hai (ví dụ: risperidone và quetiapine). Chủ đề này được thảo luận thêm trong Chương 16 như một phần của chủ đề lâm sàng quan trọng về hội chứng QT dài mắc phải.

Lithium carbonate, được sử dụng trong điều trị rối loạn lưỡng cực, có thể gây rối loạn chức năng tạo nhịp tự động của nút xoang hoặc block thoát xoang, dẫn đến nhịp chậm nặng (Chương 13).