Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 13. Nhịp Xoang và Nhịp thoát (Tự thất)

Phần II của cuốn sách này bàn về các nhịp tim sinh lý và bất thường. Phân tích một cách hệ thống nhịp tim từ điện tâm đồ (ECG) cho phép bạn giải quyết hai nhóm câu hỏi quan trọng và có liên quan đến nhau:

1. Nút dẫn nhịp nào đang kiểm soát nhịp tim? Có ba khả năng chính: a. Nút dẫn nhịp duy nhất là nút xoang (nút xoang nhĩ [SA]). b. Nhịp xoang xuất hiện nhưng bị gián đoạn bởi các nhịp tim phụ (nhịp lạc chỗ). Nhịp lạc chỗ, đến lượt nó, có hai loại chung: (1) sớm, xuất hiện trước khi nhịp xoang tiếp theo đến hạn, hoặc (2) nhịp tự thất, xuất hiện sau một khoảng ngừng tương đối ngắn hoặc dài. c. Nhĩ đang được kiểm soát bởi một hoặc nhiều kích thích có nguồn gốc bên ngoài nút xoang. Ví dụ, mất kiểm soát nút xoang là trường hợp trong rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ (đơn ổ hoặc đa ổ), nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT), nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (qua đường phụ) (AVRT), nhịp nhanh thất (với dẫn truyền nhĩ-thất), hoặc với nhịp được tạo ra bởi máy tạo nhịp điện tử (Chương 22).
2. Tiếp theo, bạn nên hỏi: Liên kết truyền tín hiệu (kết nối giao tiếp) giữa nút xoang (hoặc nút trên thất khác) và tâm thất như thế nào, nếu có? Tình huống sinh lý (“nhịp xoang bình thường”) xảy ra khi mỗi khử cực xoang dẫn đến một nhát bóp tâm thất, đòi hỏi phải có dẫn truyền kịp thời của xung động qua nhĩ, nút nhĩ thất (nút AV và bó His) và các nhánh bó, vào cơ tâm thất.

Chương này tập trung vào nhịp xoang và các biến thể của nó, cũng như về các nút dẫn nhịp tự thất hoặc phụ, những nút hoạt động như “máy phát điện dự phòng” khi nút xoang không kích hoạt kịp thời hoặc khi xung động xoang bị chặn từ việc kích thích mô nhĩ xung quanh. Các chương tiếp theo sẽ bàn về nhịp sớm và các nhịp lạc chỗ bền vững chính, cả trên thất và thất, cũng như về block nhĩ thất và phân ly nhĩ thất, và về hiện tượng kích thích sớm.

Nhìn về phía trước đến Chương 17, chúng ta sẽ thảo luận về một trong những hình thức cực đoan nhất của sự gián đoạn dẫn truyền AV được gọi là block tim hoàn toàn (bậc ba) trong đó nhịp xoang vẫn có thể kiểm soát các nhĩ nhưng không có xung động xoang nào đi qua nút nhĩ thất đến tâm thất. Thay vào đó, một nút dẫn nhịp phụ, nằm ở nút nhĩ thất hoặc trong hệ thống His-Purkinje-tâm thất, kiểm soát tâm thất.

Sau đó, chúng ta thảo luận về một loại bất thường dẫn truyền AV khác, một loại không liên quan đến sự chậm trễ mà liên quan đến sự kích thích sớm hoặc tiền kích thích của tâm thất, cơ chất của hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) và các hội chứng liên quan (Chương 18).

Hãy ghi nhớ nguyên tắc cơ bản: tất cả chức năng điện tim bình thường và bất thường đều dựa trên các đặc tính chính của tính tự động (hình thành xung động) và tính dẫn truyền (truyền xung động và hồi phục).

NHỊP XOANG

Nhịp Xoang “Bình thường”

Nhịp xoang là cơ chế sinh lý chính của nhịp tim. Bạn chẩn đoán nó bằng cách tìm các sóng P với cực tính có thể dự đoán từ các nguyên tắc vector đơn giản (xem Chương 5). Khi nút xoang điều khiển nhịp tim, sự khử cực nhĩ lan từ phải sang trái và xuống dưới về phía nút nhĩ thất. Một mũi tên đơn (vector) đại diện cho quỹ đạo tổng thể của mặt sóng khử cực này được hướng xuống dưới và về phía trái (của bệnh nhân). Do đó, với nhịp xoang, sóng P luôn dương tính ở chuyển đạo II và âm tính ở chuyển đạo aVR.

Hình 13.1 Nhịp xoang với dẫn truyền AV 1:1 (“nhịp xoang bình thường”). Tần số tim khoảng 80 nhịp/phút. Mỗi phức bộ QRS được dẫn trước bởi một sóng P âm tính ở chuyển đạo aVR và dương tính ở chuyển đạo II. Sóng P xoang ở chuyển đạo V1 thường lưỡng pha với một thành phần dương tính ban đầu (kích hoạt nhĩ phải) tiếp theo là một thành phần âm tính nhỏ (kích hoạt nhĩ trái).

(Hình 13.1 và xem Hình 5.3). Sóng P xoang thường cũng dương tính ở các chuyển đạo I, aVF, và III. Ngoài ra, với nhịp xoang, sóng P thường lưỡng pha ở V1, điển hình với các thành phần dương và âm nhỏ (<40 msec) và dương tính ở các chuyển đạo ngực bên.

LƯU Ý

• Nếu bạn nói rằng nhịp là “xoang bình thường” và không đề cập đến bất kỳ bất thường dẫn truyền nút AV nào, người nghe sẽ hợp lý giả định rằng mỗi sóng P được theo sau bởi một phức bộ QRS và ngược lại. Một cách nghiêm ngặt hơn nhưng rõ ràng về mặt sinh lý để nêu phát hiện này sẽ là “Nhịp xoang với dẫn truyền AV 1:1.”
• Nói một cách nghiêm ngặt, khi bạn chẩn đoán “nhịp xoang,” bạn chỉ đang mô tả tình huống sinh lý trong đó nút xoang đang tạo ra các sóng P (hướng lên trong chuyển đạo II, âm tính trong aVR). Nhưng thuật ngữ nhịp xoang tự nó không nói gì về dẫn truyền AV. Nhịp xoang (tức là, kích hoạt nhĩ từ nút SA) có thể xảy ra không chỉ với dẫn truyền AV bình thường (1:1) mà còn với bất kỳ mức độ block tim AV nào (bao gồm cả bậc hai hoặc bậc ba), hoặc thậm chí với nhịp nhanh thất (khi sự phân ly AV hiện diện). Trong trường hợp cực đoan nhất, một bệnh nhân có thể có một nút xoang còn nguyên vẹn liên tục phát ra các xung động mà không có bất kỳ sự kích hoạt tâm thất nào, dẫn đến vô tâm thu thất và ngừng tim (xem thảo luận trong phần tiếp theo về ngất phản xạ dây thần kinh phế vị; xem thêm Chương 21).

Theo quy ước, nhịp xoang bình thường ở một đối tượng nghỉ ngơi hoặc hoạt động nhẹ thường được định nghĩa là nhịp xoang với dẫn truyền AV bình thường (1:1) và khoảng PR bình thường ở tần số tim giữa 50 đến 60 và 100 nhịp/phút. Nhịp xoang với tần số tim lớn hơn 100 nhịp/phút được gọi là nhịp nhanh xoang.

Hình 13.2 Nhịp nhanh xoang. Tần số tim gần 150 nhịp/phút. Lưu ý các sóng P dương tính (hướng lên) ở chuyển đạo II. Có sự phẳng sóng T không đặc hiệu (xem Chương 11).

Nhịp xoang với tần số tim dưới 50 đến 60 nhịp/phút được gọi là nhịp chậm xoang.

Hình 13.3 Nhịp chậm xoang. Nhịp xoang hiện diện nhưng ở tần số rất chậm khoảng 38 nhịp/phút.

Tuy nhiên, hãy lưu ý rằng tần số tim “bình thường” ở người lớn phụ thuộc vào ngữ cảnh. Đối với một vận động viên sức bền khi nghỉ ngơi hoặc trong giấc ngủ sâu, tần số xoang sinh lý có thể thấp tới 30 nhịp/phút, tạm thời. Ngược lại, tần số tim của một người trẻ khi tập thể dục gần mức tối đa có thể tiếp cận 200/phút. Thật vậy, như đã thảo luận sau trong chương này, nếu tần số xoang của bạn trong khi gắng sức mạnh nằm trong phạm vi “bình thường” thường được trích dẫn là 60 đến 100 nhịp/phút, phát hiện đó sẽ khác biệt rõ rệt so với bình thường.