Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 24. Những Hạn Chế và Ứng Dụng của ECG

Chúng ta đã tập trung phần lớn sự chú ý vào các ứng dụng lâm sàng chính của điện tâm đồ (ECG). Chương tổng quan này (1) nhấn mạnh một số hạn chế quan trọng của ECG, (2) nhấn mạnh lại tính hữu ích của nó, và (3) thảo luận một số sai lầm phổ biến để giúp các bác sĩ lâm sàng tránh những sai sót có thể phòng tránh được.

NHỮNG HẠN CHẾ QUAN TRỌNG CỦA ECG

Độ chính xác chẩn đoán của bất kỳ xét nghiệm nào được xác định bởi tỷ lệ phần trăm kết quả dương tính giả và âm tính giả mà nó tạo ra. Độ nhạy của một xét nghiệm là thước đo tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có một bất thường cụ thể có thể được xác định bằng kết quả xét nghiệm bất thường. Ví dụ, một xét nghiệm với độ nhạy 100% không có kết quả âm tính giả. Càng nhiều kết quả âm tính giả, độ nhạy của xét nghiệm càng thấp. Độ đặc hiệu của một xét nghiệm là thước đo tỷ lệ phần trăm kết quả dương tính giả. Càng nhiều kết quả xét nghiệm dương tính giả, xét nghiệm càng kém đặc hiệu.

Giống như hầu hết các xét nghiệm lâm sàng, ECG có cả kết quả dương tính giả và âm tính giả, như đã định nghĩa trước đó. Kết quả dương tính giả được minh họa bởi một ECG bất thường rõ ràng ở một đối tượng bình thường. Điện thế trước ngực nổi bật có thể xuất hiện khi không có phì đại thất trái (LVH) (xem Chương 7); sóng Q có thể xuất hiện như một biến thể bình thường và không nhất thiết bất thường (xem Chương 9 và 10). Trong các trường hợp khác, sóng Q có thể bất thường (ví dụ: do bệnh cơ tim phì đại) nhưng dẫn đến chẩn đoán nhầm nhồi máu cơ tim (MI).

Mặt khác, kết quả âm tính giả xảy ra khi ECG không thể hiện bằng chứng của một số bất thường tim. Một số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính có thể không thể hiện những thay đổi ST-T chẩn đoán, và bệnh nhân bị bệnh động mạch vành nặng có thể không thể hiện chênh xuống đoạn ST trong quá trình gắng sức (xem Chương 9 và 10). Hơn nữa, mặc dù ECG có thể gợi ý mạnh mẽ về phì đại thất hoặc phình to buồng tim khác, bệnh cơ tim, hoặc tràn dịch màng ngoài tim, siêu âm tim là tiêu chuẩn vàng cho các bất thường cấu trúc này.

Các bác sĩ lâm sàng cần nhận thức được những hạn chế chẩn đoán chính này. Sau đây là một số vấn đề quan trọng không thể loại trừ chỉ vì ECG 12 chuyển đạo (chỉ 10 giây dữ liệu) là bình thường hoặc chỉ thể hiện những bất thường không chẩn đoán:

• Nhồi máu cơ tim trước đó
• Nhồi máu cơ tim cấp tính^a^
• Bệnh động mạch vành nặng
• Phì đại thất trái (LVH)
• Phì đại thất phải (RVH)
• Rối loạn nhịp tim chính không liên tục như rung nhĩ từng cơn (AF), nhịp nhanh trên thất từng cơn (PSVT), nhịp nhanh thất (VT), và nhịp chậm, bao gồm cả block nhĩ thất (AV) hoàn toàn
• Thuyên tắc phổi cấp tính hoặc bệnh huyết khối tắc mạch phổi mạn tính
• Viêm màng ngoài tim, cấp tính hoặc mạn tính
• Bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp
• Bệnh cơ tim phì đại
• Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) (có thể từng đợt)

ỨNG DỤNG CỦA ECG TRONG CÁC BỐI CẢNH ĐẶC BIỆT

Mặc dù ECG có những hạn chế nhất định, nó thường giúp ích trong chẩn đoán các tình trạng tim mạch cụ thể và đôi khi là một hỗ trợ thiết yếu trong đánh giá và quản lý các vấn đề y tế tổng quát như rối loạn điện giải đe dọa tính mạng (Hộp 24.1). Một số lĩnh vực cụ thể mà ECG có thể hữu ích được mô tả ở đây.

Nhồi Máu Cơ Tim (MI)

ECG đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI). Tuy nhiên, trong những tuần và tháng sau nhồi máu cơ tim cấp tính, những thay đổi này có thể trở nên ít rõ ràng hơn và trong một số trường hợp thậm chí có thể biến mất.

Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo trước ngực bên phải (ví dụ: V3R đến V6R và đôi khi V1 và V2) ở bệnh nhân bị nhồi máu dưới cấp tính chỉ ra thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu thất phải kèm theo (xem Chương 9).

Đoạn ST chênh lên dai dẳng vài tuần sau nhồi máu cơ tim sóng Q nên gợi ý phình thất.

Kiểu nhồi máu cơ tim STEMI cấp tính có thể được bắt chước chính xác bởi bệnh cơ tim takotsubo (do căng thẳng) và các tình trạng khác (Chương 9).

Thuyên Tắc Phổi Cấp Tính

Một kiểu S1Q3T3 mới hoặc kiểu block nhánh phải (RBBB), đặc biệt khi kết hợp với nhịp nhanh xoang và sóng P cao, nên gợi ý khả năng quá tải tim phải cấp tính (tâm phế mạn cấp tính) do thuyên tắc phổi cấp tính (xem Chương 12). Tuy nhiên, tập hợp các phát hiện này không đặc hiệu và có thể xảy ra với các nguyên nhân khác, bao gồm viêm phổi cấp tính hoặc hen suyễn nặng. Ngoài ra, độ nhạy của ECG bị hạn chế trong thuyên tắc phổi – cấp tính hoặc mạn tính. ECG có thể chỉ thể hiện nhịp nhanh xoang hoặc hoàn toàn không đáng chú ý.

Ép Tim

Điện thế QRS thấp ở bệnh nhân có áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao (tĩnh mạch cổ căng) và nhịp nhanh xoang gợi ý khả năng ép tim. Bộ ba bao gồm nhịp nhanh xoang với sự luân phiên về điện và điện thế tương đối thấp gần như chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim với ép tim (xem Chương 12).

Bệnh Van Động Mạch Chủ

LVH xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ nặng hoặc hở van động mạch chủ nặng.

Bệnh Van Hai Lá

Dấu hiệu ECG của phình to nhĩ trái (bất thường) kèm theo RVH gợi ý hẹp van hai lá (Hình 24.1). Nhịp ngoại tâm thu thất (PVC) thường xuyên, và hiếm hơn là VT, có thể xảy ra kết hợp với sa van hai lá, đặc biệt là khi có hở van hai lá nặng.

Hình 24.1 ECG từ một phụ nữ 45 tuổi bị hẹp van hai lá nặng (do bệnh tim thấp) cho thấy nhiều bất thường. Nhịp là nhịp nhanh xoang. Chuyển trục phải và sóng R cao (như một phần của qR hẹp) ở chuyển đạo V1 phù hợp với phì đại thất phải. Sóng P hai pha nổi bật ở chuyển đạo V1 chỉ ra bất thường nhĩ trái. Sóng P cao ở chuyển đạo II có thể chỉ ra phình to nhĩ phải đồng thời (tức là, bất thường hai nhĩ). Thay đổi ST-T không đặc hiệu và block nhánh phải không hoàn toàn (rSr’ ở V2) cũng hiện diện. Sự kết hợp của phì đại thất phải và bất thường nhĩ trái nổi bật (hoặc rung nhĩ) gợi ý mạnh mẽ về hẹp van hai lá.

Thông Liên Nhĩ

Hầu hết bệnh nhân có thông liên nhĩ (lỗ thứ hai) vừa-lớn (ASD) có kiểu RBBB (xem Hình 8.4), thường kèm theo chuyển trục phải. Bệnh nhân với thông liên nhĩ lỗ thứ nhất (ít phổ biến hơn và thường liên quan đến các khuyết tật bẩm sinh khác) có khả năng có kiểu RBBB với chuyển trục trái. Tuy nhiên, ngay cả với những ASD tương đối lớn, ECG có thể không thể hiện những thay đổi điển hình.

Tăng Kali Máu

Tăng kali máu nặng, một bất thường điện giải đe dọa tính mạng, gần như luôn tạo ra những thay đổi trên ECG, bắt đầu với sóng T nhọn và tiến triển đến mất sóng P, mở rộng QRS, một nhịp dao động giống sóng sin, và cuối cùng là vô tâm thu (xem Chương 11 và Hình 11.3).