Điều trị Hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim

TỔNG QUAN

Hạ natri máu là tình trạng nồng độ natri huyết thanh thấp hơn 135 mEq/L. Hạ natri máu có thể xảy ra ở những bệnh nhân suy tim, đặc biệt là những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm.

BỆNH SINH

Giống như hầu hết các nguyên nhân gây hạ natri máu khác, suy tim (với phân suất tống máu giảm hoặc bảo tồn) làm suy yếu khả năng bài tiết nước uống vào bằng cách tăng nồng độ hormone chống bài niệu (ADH). Khi cung lượng tim và huyết áp hệ thống giảm, các hormone “giảm thể tích máu”, chẳng hạn như renin (sau đó làm tăng hình thành angiotensin II), hormone chống bài niệu (ADH) và norepinephrine, sẽ phản ứng [1-3] . Mặc dù bệnh nhân bị phù do suy tim có thể tích huyết tương và dịch ngoại bào tăng, cơ thể nhận thấy sự suy giảm thể tích (giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng) do cung lượng tim thấp làm giảm áp lực tưới máu các thụ thể áp suất trong xoang cảnh và tiểu động mạch hướng thận (tiểu động mạch đến).

CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN TIÊN LƯỢNG BẤT LỢI

Cả sự giải phóng ADH và sự giảm nồng độ natri huyết thanh liên quan đều song hành với mức độ nghiêm trọng của suy tim. Mối quan hệ này có tầm quan trọng về mặt tiên lượng vì khả năng sống sót của bệnh nhân giảm đáng kể (so với bệnh nhân có natri máu bình thường) khi nồng độ natri huyết thanh giảm xuống dưới 137 mEq/L. (Hình 1)

Hình 1. Tỷ lệ sống sót theo thời gian ở những bệnh nhân bị suy tim mạn tính nặng và phân suất tống máu thất trái dưới 30%, những người lúc bắt đầu nghiên cứu có nồng độ natri huyết tương bình thường (lớn hơn 137 mEq/L, đường liền nét) hoặc hạ natri máu <= 137 mEq/L, đường đứt nét). Khả năng sống sót giảm đáng kể ở những bệnh nhân bị hạ natri máu. Tỷ lệ sống sót rất thấp (khoảng 15% sau 12 tháng) ở những người có nồng độ natri huyết tương ban đầu nhỏ hơn hoặc bằng 130 mEq/L. Nguồn: Lee WH, Packer M. Circulation 1986; 73:257.

Ngoài giá trị tiên lượng lâu dài, hạ natri máu còn là một yếu tố dự báo bất lợi về kết cục ngắn hạn ở những bệnh nhân nhập viện vì suy tim nặng hơn [7-9]. Điều này đã được minh họa trong một phân tích hậu kiểm từ Kết quả của một thử nghiệm triển vọng dùng Milrinone tiêm tĩnh mạch để điều trị đợt cấp của suy tim mạn tính (OPTIME-CHF) đối với liệu pháp milrinone ở 949 bệnh nhân như vậy [7]. Những bệnh nhân ở nhóm có natri huyết thanh thấp nhất (trung bình 134 mEq/L [khoảng 132 đến 135 mEq/L]) có tỷ lệ tử vong tăng đáng kể cả trong bệnh viện (5,9 so với 1 đến 2,3% ở các nhóm khác) và sau 30 ngày ( 15,9 so với 6,4 đến 7,8%).

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG