Hội chứng Wolff-Parkinson-White ở người trẻ không có triệu chứng

TS Phạm Hữu Văn
BV Nhân Dân 115

1. Mở đầu

Khuyến cáo cho việc điều chỉnh các bệnh nhân có mẫu điện tâm đồ hội chứng WPW có triệu chứng đã được phổ cấp. Nhưng với người có mẫu điện tâm đồ (ECG) không có triệu chứng vẫn là một vấn đề. Do các vần đề về tầm soát, về lợi hại của can thiệp vần còn nhiều tranh cãi. Các ý kiến đồng thuận của các chuyên gia của Hội Nhịp tim Mỹ, Hội Nhịp tim châu Âu đã mở ra những khuyến cáo trong điều chỉnh các người trẻ có mẫu ECG WPW không triệu chứng. Tại Hội nghị Tim Mạch toàn quốc lần thứ 13 ở Hạ Long chúng tôi đã trình bày các quan điểm về vần đề này. Trong bài viết sau đây xin đề cập dựa trên các nghiên cứu đã được tiến hành và các ý kiến đồng thuận của các chuyên gia.

Trước khi đi vào vấn đề chúng tôi xin nhắc lại một số quy định trong các khuyến cáo.

A-  Cấp độ khuyến cáo

–         Class I: các điều kiện có bằng chứng hoặc và sự nhất trí chung cho các thủ thuật hoặc kế hoạch điều trị có lợi, hữu ích và có hiệu quả.

–         Class II: các điều kiện có bằng chứng chống lại và hoặc không đồng thuận lựa chọn về sự hữu ích / hiệu quả của thủ thuật và điều trị

+ Class IIa: khối lượng các bằng chứng/ sự lựa chọn là ưu thế cho hữu ích và hiệu quả

+ Class IIb: hữu ích / hiệu quả ít hơn được tính toán bằng bằng chứng và lựa chọn

–         Class III: các trạng thái có sự chống lại bằng chứng và hoặc nhất trí chung thủ thuật hoặc điều trị là không hữu ích và không có hiệu quả và một số ca còn có hại.

B-   Mức độ bằng chứng

–         Mức độ bằng chứng A: các tư liệu đưa ra từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiêu hoặc các phân tích gộp

–         Mức độ bằng chứng B: tư liệu đưa ra từ một nghiên cứu ngẫu nhiên đơn thuần hoặc các nghiên cứu không ngẫu nhiên.

–         Mức độ bằng chứng C: chỉ có sự lựa chọn đồng thuận của các chuyên gia, các nghiên cứu trường hợp, hoặc chuẩn chăm sóc (standard care).

–         Mức độ chứng cứu D: sự lựa chọn của chuyên gia không có nghiên cứu.

Từ khi Wolff, Parkinson và White xuất bản bài cảnh báo vào năm 1930 người ta đã biết nhiều về giải phẫu, điện sinh lý và bệnh sử tự nhiên của các đường nối phụ biểu hiện dẫn truyền xuôi. Về kinh điển, các bệnh nhân có WPW được biểu hiện bằng hồi hộp hoặc muốn sỉu gây ra do nhịp nhanh chuyển động qua lại nhĩ thất, hoặc ít phổ biến hơn, nhịp nhanh nhĩ tiên phát. Dẫn truyền nhanh của rung nhĩ (AF) qua đường phụ đưa đến rung thất (VF) là hiếm nhưng thật đáng tiếc có thể lại là biểu hiện đầu tiên của hội chứng WPW, thậm chí ở người trẻ . Sự tiến bộ của trang thiết bị và kỹ thuật loại bỏ đường phụ bằng năng lượng radio qua catheter đã mang đến trị liệu hiệu quả cao cho WPW ở trẻ em.

Trong những năm gần đây, sử dụng ECGs cho việc tầm soát trước các cuộc tham dự thể thao, các thủ thuật nội và ngoại khoa, và khởi đầu của vài thuốc đã nhận biết số các cá thể có mẫu ECG WPW không có triệu chứng tăng lên. Điều chỉnh tối ưu các bệnh nhân này còn chưa được biết.Mặc dù loại bỏ bằng catheter thành công có khả năng loại trừ nguy cơ đột tử ở các trẻ em không có triệu chứng bị mẫu ECG WPW, sự chuyển đến đơn thuần của mỗi trẻ em cho loại bỏ có thể cũng gây ra các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng tiềm ẩn và nặng nề, có thể còn lớn hơn số các bệnh nhân tử vong được ngăn ngừa khỏi bệnh không được điều trị. Việc sử dụng RFA ở trẻ em được xuất bản đã gần 10 năm và kích thích sớm không triệu chứng được phân loại ở trẻ em đã > 5 năm  là chỉ định Class IIB cho RFA. Không có khuyến cáo được đưa ra liên quan đến lượng giá, hoặc thâm nhập hoặc không thâm nhập và phân tầng nguy cơ cho các cá thể trẻ. Ủy bản loạn nhịp từ các hướng đẫn được hội đồng thực hiện cho các khuyến cáo thể thao ở các bệnh nhân có bệnh tim ở Hội nghị Bethesda lần thứ 36 đã khuyến cáo xem xét lượng giá sâu hơn các cá thể có WPW không có triệu chứng  trước khi tham gia thể thao, bao gồm lượng giá bằng EPs trươncs khi cho phép tham gia ở thi đấu ở cường độ cao từ trung bình đến nặng, nhưng không có khuyến cáo cho các cá thể không tham gia thể thao.

Do sự hiểu biết đã tăng lên về đột tử không lượng trước được ở cộng đồng có chuyên môn và không có chuyên môn, nguy cơ thực sự nhưng nhỏ của đột tử bất thình lình ở người có WPW không triệu chứng và cả vần để đang tranh cãi về WPW không triệu chứng trong các năm gần đây.

2. Bệnh sử tự nhiên và thể hiện WPW

Bệnh sử tự nhiên của bệnh nhân WPW không triệu chứng đã được ngoại suy từ các tư liệu ở các bệnh nhân có triệu chứng và từ các phân nhân không có triệu chứng được phát hiện bằng test ECG tình cờ. Các nghiên cứu ở các quần thể cư dân qui mô lớn liên quan đến trẻ em và người lớn, tỷ lệ WPW được tính toán là 1 đến 3 trong 1000 cá thể. Nghiên cứu mang tính gia đình đã chỉ ra tỷ lệ 5.5 trong 1000 trong số thế hệ cấp 1 tiếp theo trường hợp được liệt kê WPW. Nhận biết bệnh nhân WPW không có triệu chứng thật sự khó khăn, khi những cá thể này không có hồi hộp, ngất, hoặc các triệu chứng khác thứ phát do kích thích sớm. Hiện tại, người ta tính toán rằng khoảng 65% vị thành niên và 40% các cá thể qua 30 năm có mẫu WPW ở điện tâm đồ lúc nghỉ là không có triệu chứng.