Ngộ độc Insulin hoặc Quá liều Insulin Nặng

Ngộ độc Insulin hoặc Quá liều Insulin Nặng: Insulin Toxicity or Massive Insulin Overdose 

Tác giả: Steven J. Walsh, MD – Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng. Bản quyền Elsevier BV. Bảo lưu mọi quyền.

I. TÓM TẮT

Những điểm chính:

• Quá liều insulin có thể dẫn đến hạ đường huyết có ý nghĩa lâm sàng
• Các bác sĩ lâm sàng có thể gặp nhiều tình huống gây ngộ độc insulin, bao gồm:
  • Quá liều vô tình qua đường tĩnh mạch hoặc dưới da
  • Tiêm tĩnh mạch vô tình khi dự định tiêm dưới da
  • Sử dụng đồng thời các thuốc thúc đẩy hạ đường huyết
  • Quá liều có chủ ý để tự gây hại
• Cách tiếp cận ngộ độc insulin dựa trên việc phát hiện tình trạng hạ đường huyết hiện tại hoặc dự đoán sắp xảy ra và tình trạng hạ đường huyết não (còn gọi là thiếu đường não, mức glucose não thấp) liên quan
• Các triệu chứng hạ đường huyết biểu hiện ở các mức glucose máu khác nhau ở những bệnh nhân khác nhau
• Tập trung khai thác tiền sử về chi tiết quá liều (ví dụ: ý định, công thức, thời gian) và các triệu chứng hiện tại như đau đầu, choáng váng hoặc “run rẩy”
• Khám lâm sàng nên đánh giá các biểu hiện của hạ đường huyết như kích động, lú lẫn và co giật
• Xét nghiệm ban đầu bao gồm đo nhanh glucose máu mao mạch tại giường, sau đó là xét nghiệm điện giải đồ
• Việc điều trị cho bệnh nhân đang bị ngộ độc insulin tương tự như đối với bất kỳ bệnh nhân hạ đường huyết nào khác, với mục tiêu bao gồm bảo vệ đường thở, hồi sức và điều chỉnh hạ đường huyết
• Điều trị khẩn cấp cho bệnh nhân hạ đường huyết có triệu chứng bằng dung dịch dextrose tĩnh mạch
• Xem xét bắt đầu truyền liên tục sau liều bolus dextrose thứ ba
• Ở những bệnh nhân có khả năng tạo insulin nội sinh, việc điều trị hạ đường huyết tái phát bằng octreotide có thể hợp lý
• Bệnh nhân quá liều insulin tác dụng kéo dài, những người bị hạ đường huyết tái phát, hoặc quá liều có chủ ý thường cần nhập viện
• Đối với bệnh nhân đái tháo đường vô tình tiêm lượng insulin lớn hơn bình thường và không có dấu hiệu và triệu chứng hạ đường huyết, nên tiếp tục ăn uống/cho ăn bình thường; nếu bệnh nhân vẫn không có triệu chứng và không tái phát hạ đường huyết, bệnh nhân có thể được xuất viện sau 4 đến 6 giờ theo dõi
• Quá liều insulin nặng có thể cần điều trị và theo dõi kéo dài, cũng như lượng lớn dextrose để điều chỉnh hạ đường huyết
• Tham khảo ý kiến bác sĩ độc chất học hoặc trung tâm chống độc khu vực để được hướng dẫn cụ thể cho từng bệnh nhân về việc xử trí quá liều insulin cũng như khuyến nghị về việc sử dụng lại insulin điều trị an toàn
• Đối với tất cả bệnh nhân sử dụng insulin lâu dài, tư vấn về các tương tác tiềm ẩn khi bắt đầu dùng thuốc mới

II. TỔNG QUAN LÂM SÀNG

1. Thông tin cơ bản

Thông tin nền tảng

• Insulin được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1922 sau khi các nhà nghiên cứu insulin tiên phong (Frederick Banting, Charles Best, J.J.R. Macleod và J.B. Collip) chứng minh hiệu quả của chiết xuất tuyến tụy trong điều trị đái tháo đường
• Giải Nobel Hóa học năm 1958 được trao cho Frederick Sanger vì đã làm sáng tỏ trình tự axit amin của insulin
• Rosalyn Yalow và Solomon Berson được trao giải Nobel Sinh lý học hoặc Y học năm 1977 vì đã phát triển phương pháp xét nghiệm miễn dịch phóng xạ sử dụng insulin làm hợp chất đích
• Kể từ khi được giới thiệu, nhiều công thức insulin khác nhau đã được phát triển, mỗi loại có thời gian khởi phát, thời gian đạt đỉnh và thời gian tác dụng hiệu quả khác nhau (Bảng 1)

Bảng 1. Các chế phẩm insulin thông thường.

Chú thích: NPH, insulin isophane suspension (neutral protamine Hagedorn insulin suspension).

Dữ liệu từ Powers AC và cộng sự. Tuyến tụy nội tiết và dược lý học của đái tháo đường và hạ đường huyết. Trong: Brunton LL và cộng sự, biên tập. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. Ấn bản lần thứ 13. McGraw-Hill Education; 2018; Bosse GM. Thuốc chống đái tháo đường và thuốc hạ đường huyết/chống hạ đường huyết. Trong: Nelson LS và cộng sự, biên tập. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. Ấn bản lần thứ 11. McGraw-Hill Education; 2019; và tờ thông tin sản phẩm của các công thức insulin khác nhau.

2. Dịch tễ học

• Trung tâm Chống độc Hoa Kỳ ghi nhận 7.982 cuộc gọi liên quan đến phơi nhiễm insulin có thể xảy ra vào năm 2020; 6.882 là phơi nhiễm đơn chất
• 1.178 (17%) phơi nhiễm insulin đơn chất được phân loại là có tác dụng trung bình
• 116 (1,7%) có tác dụng nặng
• 3 trường hợp tử vong được ghi nhận

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

3.1. Nguyên nhân

• Insulin được phân loại tốt nhất là một hormone đồng hóa; một số tác dụng xảy ra trong vòng vài phút, trong khi những tác dụng khác diễn ra trong vài giờ đến vài ngày
• Thụ thể insulin được biểu hiện trên hầu hết các loại tế bào, tạo ra một loạt các đáp ứng sinh lý với insulin
• Ở cấp độ phân tử và tế bào, tín hiệu insulin có một số tác dụng hạ nguồn, bao gồm:
  • Kiểm soát phiên mã gen và dịch mã mRNA
  • Điều hòa các phản ứng enzyme trong nhiều quá trình sinh lý
  • Tạo điều kiện cho sự hấp thu các chất (bao gồm glucose) vào tế bào
• Ngộ độc insulin hoặc quá liều gây hạ đường huyết thông qua việc hấp thu glucose quá mức và giảm quá trình tạo đường mới
• Ở cấp độ tế bào, bản thân tình trạng hạ đường huyết dẫn đến vô số phản ứng, bao gồm:
  • Thay đổi sinh lý của mô cơ tim giống hệt với các thuốc gây rối loạn nhịp tim
  • Tăng phản ứng tiểu cầu
  • Gây ra tình trạng viêm

3.2. Yếu tố nguy cơ

Các bác sĩ lâm sàng có thể gặp nhiều tình huống gây ngộ độc insulin, bao gồm:

• Quá liều vô tình qua đường tĩnh mạch hoặc dưới da
• Tiêm tĩnh mạch vô tình khi dự định tiêm dưới da
• Sử dụng đồng thời các thuốc thúc đẩy hạ đường huyết (Bảng 2)
• Quá liều có chủ ý
  • Điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng phải nhận ra tỷ lệ trầm cảm và tự tử liên quan cao hơn ở bệnh nhân đái tháo đường

Bảng 2. Các thuốc thông thường tương tác với thuốc hạ đường huyết, dẫn đến hạ đường huyết.

• Thuốc ức chế men chuyển (ACE)
• Thuốc đối kháng β-adrenergic
• Bromocriptine
• Ethanol
• Lithium
• Mebendazole
• Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)
• Pentamidine
• Salicylate (aspirin, dầu wintergreen)
• Theophylline
• Acid valproic
• Quinine/quinidine
• Venlafaxine

Chú thích: Dữ liệu từ Powers AC và cộng sự. Tuyến tụy nội tiết và dược lý học của đái tháo đường và hạ đường huyết. Trong: Brunton LL và cộng sự, biên tập. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. Ấn bản lần thứ 13. McGraw-Hill Education; 2018; và Bosse GM. Thuốc chống đái tháo đường và thuốc hạ đường huyết/chống hạ đường huyết. Trong: Nelson LS và cộng sự, biên tập. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. Ấn bản lần thứ 11. McGraw-Hill Education; 2019.

4. Chẩn đoán

4.1. Cách tiếp cận chẩn đoán

• Cách tiếp cận ngộ độc insulin dựa trên việc phát hiện tình trạng hạ đường huyết hiện tại hoặc dự đoán sắp xảy ra và tình trạng hạ đường huyết não (còn gọi là thiếu đường não, mức glucose não thấp) liên quan
• Các triệu chứng hạ đường huyết biểu hiện ở các mức glucose máu khác nhau ở những bệnh nhân khác nhau
  • Trong một nghiên cứu, mức glucose trung bình mà các triệu chứng hạ đường huyết phát triển là 68 mg/dL ở bệnh nhân không bị đái tháo đường; bệnh nhân đái tháo đường có thể phát triển các triệu chứng ở mức glucose cao hơn hoặc thấp hơn
• Nhiều bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin có độ nhạy cảm với hạ đường huyết giảm thông qua một số cơ chế
  • Những thay đổi mạn tính về mức glucose máu có thể dẫn đến suy giảm thần kinh tự chủ, do đó làm giảm độ nhạy với những thay đổi như vậy ở bệnh nhân đái tháo đường