Suy giáp do Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch ở Bệnh nhân Ung thư

Suy giáp do Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch ở Bệnh nhân Ung thư

Douglas B. Johnson – Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

Cập nhật ngày 8 tháng 5 năm 2024. Bản quyền Elsevier BV. Bảo lưu mọi quyền.

I. TÓM TẮT

Những điểm chính

• Suy giáp do ICI (thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch) xảy ra ở khoảng 5% đến 10% bệnh nhân được điều trị, và phổ biến hơn với liệu pháp kết hợp ICI so với điều trị đơn trị
• Sàng lọc rối loạn chức năng tuyến giáp bằng TSH và FT4 (T4 tự do) ở bệnh nhân bắt đầu liệu pháp ICI
• Tiếp tục theo dõi xét nghiệm chức năng tuyến giáp mỗi 4 đến 6 tuần hoặc nếu xuất hiện các triệu chứng có thể phù hợp với suy giáp trong quá trình điều trị ICI
• Điều trị bằng levothyroxine với liều khởi đầu 1,6 đến 1,8 μg/kg/ngày, hoặc đối với bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người có tình trạng sức khỏe kém, có thể cân nhắc liều khởi đầu thấp hơn là 25 đến 50 μg/ngày
• Liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp là vĩnh viễn ở khoảng 50% đến 85% các trường hợp

II. TỔNG QUAN LÂM SÀNG

1. Thông tin cơ bản

1.1. Thuật ngữ

• Suy giáp do ICI (thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch) là tình trạng thiếu hụt sản xuất hormone tuyến giáp xảy ra trong hoặc ngay sau khi điều trị ICI
• Suy giáp do ICI được kích hoạt bởi viêm và phá hủy các tế bào sản xuất hormone tuyến giáp do tế bào miễn dịch và thường được báo trước bởi tình trạng nhiễm độc giáp tạm thời ở khoảng một nửa số trường hợp
• Chức năng tuyến giáp hiếm khi phục hồi, và suy giáp do ICI thường là tình trạng vĩnh viễn

1.2. Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc thay đổi theo phác đồ ICI:

• Đơn trị liệu anti-PD-1 (chết tế bào theo chương trình-1) (ví dụ: nivolumab, pembrolizumab, cemiplimab, dostarlimab): khoảng 5% bệnh nhân được điều trị
• Đơn trị liệu anti-PD-L1 (phối tử chết tế bào theo chương trình-1) (ví dụ: atezolizumab, avelumab, durvalumab): khoảng 5% bệnh nhân được điều trị
• Đơn trị liệu anti-CTLA-4 (kháng nguyên 4 liên quan đến lympho bào T độc tế bào) (tức là ipilimumab, tremelimumab): khoảng 1% bệnh nhân được điều trị
• Kết hợp thuốc ức chế PD-1 và CTLA-4: 10 đến 20% bệnh nhân được điều trị
• Kết hợp nivolumab (anti-PD-1) và relatlimab (anti-LAG-3 [gen 3 liên quan đến lympho bào]): 14% bị viêm tuyến giáp hoặc suy giáp dựa trên một thử nghiệm pha 3 duy nhất
• Một số nghiên cứu hồi cứu cho thấy rằng bệnh nhân bị rối loạn chức năng tuyến giáp do ICI có thể có đáp ứng ICI tốt hơn và thời gian sống liên quan đến ung thư được cải thiện so với bệnh nhân không có độc tính

1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

1.3.1. Nguyên nhân

• Nguyên nhân chung liên quan đến việc loại bỏ các yếu tố ức chế tế bào T bởi ICI (“gỡ bỏ phanh” của hệ thống miễn dịch), dẫn đến sự hoạt hóa miễn dịch tăng cường
• Mặc dù nguyên nhân ở từng bệnh nhân không được biết, mối tương quan giữa kháng thể kháng giáp trước điều trị và suy giáp do ICI cho thấy rằng tình trạng viêm có sẵn có thể đóng một vai trò

1.3.2. Yếu tố nguy cơ

• Nguy cơ rối loạn chức năng tuyến giáp do ICI tăng lên với các phác đồ ICI kết hợp so với đơn trị liệu, đặc biệt là với sự kết hợp ức chế PD-1 + CTLA-4, hoặc PD-1 + LAG-3
• Mặc dù không được tìm thấy phổ biến, một số nghiên cứu quan sát cho thấy rằng kháng thể kháng giáp lưu hành trước đó làm tăng nguy cơ suy giáp do ICI ở bệnh nhân được điều trị bằng đơn trị liệu PD-1 (khoảng 35-40% người có kháng thể phát triển suy giáp do ICI, so với 5-10% bệnh nhân không có kháng thể)
• Sự kết hợp ức chế PD-1/CTLA-4 có thể đặt bệnh nhân vào nguy cơ bị suy giáp do ICI ngay cả khi không có kháng thể kháng giáp theo một nghiên cứu quan sát nhỏ
• Một nghiên cứu tại một trung tâm duy nhất phát hiện ra rằng hầu hết bệnh nhân phát triển viêm tuyến giáp sau khi ức chế PD-1 không có kháng thể peroxidase tuyến giáp dương tính
• Sự phát triển viêm tuyến giáp hoặc nhiễm độc giáp khi dùng ICI dự đoán sự phát triển tiếp theo của suy giáp ở khoảng 50-80% bệnh nhân
• Phụ nữ (OR [tỷ số chênh] 2,31) và bệnh nhân trẻ tuổi hơn (OR 0,98 mỗi 5 năm) có thể có nguy cơ suy giáp do ICI cao hơn theo dữ liệu hồi cứu, với mối liên hệ giới tính được xác nhận trong các nghiên cứu cảnh giác dược
• Các kiểu gen HLA cụ thể có thể khiến bệnh nhân dễ bị rối loạn chức năng ICI (ví dụ: một nghiên cứu nhỏ dường như có sự đại diện quá mức của HLA-DR4-DR15 và HLA-DR15-DQ6), tuy nhiên điều này chưa được xác nhận trong các nghiên cứu lớn hơn

2. Chẩn đoán

2.1. Cách tiếp cận chẩn đoán

Chẩn đoán thường xảy ra do theo dõi xét nghiệm chức năng tuyến giáp ở bệnh nhân không có triệu chứng trong khi đang nhận liệu pháp ICI (thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch); khi có triệu chứng, chúng thường từ nhẹ đến trung bình (Hình 1)

Hình 1. Thuật toán chẩn đoán và điều trị Suy giáp do Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. 

Chẩn đoán dựa trên các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm

Xét nghiệm bao gồm một bộ xét nghiệm chức năng tuyến giáp, bao gồm TSH và FT4 (T4 tự do)