HomeBài giảng Nội khoaNội tiết

Nhiễm toan xeton do tiểu đường (DKA) ở người lớn

Đái tháo đường thai kì
Hôn mê tăng đường huyết có nhiễm toan ceton
BỆNH LÝ BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Bệnh thận đái tháo đường: sinh lý bệnh, bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị
Sinh lý hệ thống hô hấp, Đường cong áp suất-thể tích
  • Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) là một cấp cứu chuyển hóa xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1, đặc trưng bởi tăng đường huyết, toan chuyển hóa và ceton huyết.
    • Hiếm khi, DKA xảy ra trong trường hợp không tăng đường huyết ở một số người (chẳng hạn như ở bệnh nhân tiểu đường loại 1 hoặc loại 2 đang dùng thuốc ức chế natri-glucose cotransporter-2 [SGLT2]).
    • Việc sử dụng các chất ức chế SGLT2 ở bệnh nhân tiểu đường được báo cáo là có liên quan đến việc tăng tỷ lệ DKA.
  • DKA được gây ra bởi sự thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối cùng với sự gia tăng mức độ hormone chống điều hòa. Các yếu tố thúc đẩy DKA bao gồm bệnh tiểu đường mới khởi phát, thiếu hụt insulin, nhiễm trùng và các yếu tố gây stress sinh lý khác (chẳng hạn như nhồi máu cơ tim).
  • Biểu hiện lâm sàng của DKA có thể thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng của DKA và các tình trạng bệnh kèm theo.
  • Các biến chứng của DKA không được điều trị có thể bao gồm tăng kali máu, sốc, suy thận cấp, biến chứng tim và tiêu cơ vân (ở bệnh nhân mất nước nặng). Các biến chứng của quản lý DKA có thể bao gồm phù não, hạ kali máu và hạ đường huyết.
  • Tỷ lệ tử vong được báo cáo là <1% ở người lớn bị DKA, mặc dù tỷ lệ tử vong> 5% được báo cáo ở người lớn tuổi và bệnh nhân mắc đồng thời các bệnh đe dọa tính mạng hoặc bệnh kèm theo đáng kể.

Đánh giá

  • Xét nghiệm ban đầu cho những bệnh nhân nghi ngờ có DKA nên bao gồm:
    • Glucose máu
    • xeton (xét nghiệm trực tiếp nồng độ beta-hydroxybutyrate là phương pháp ưu tiên cho tất cả bệnh nhân, kể cả bệnh nhân dùng chất ức chế natri-glucose-2 [SGLT2] )
    • Điện giải máu (bao gồm bicarbonate máu)
    • khí máu động mạch hoặc tĩnh mạch
    • nitơ urê máu (BUN) và creatinine
    • công thức máu toàn phần
  • Các tính toán ban đầu cần thực hiện ở bệnh nhân DKA nên bao gồm:
    • Tính khoảng trống Anion
    • Điều chỉnh natri trong tăng đường huyết
  • Thực hiện phân tích nước tiểu để đánh giá xeton trong nước tiểu và glucose và để đánh giá nhiễm trùng đường tiết niệu.
  • Điện tâm đồ (ECG) để đánh giá các bất thường liên quan đến nồng độ kali.
  • Các xét nghiệm khác cần xem xét nếu được chỉ định lâm sàng:
    • xét nghiệm máu như HbA1c ở bệnh nhân tiểu đường hoặc tăng đường huyết (đường huyết> 140 mg / dL [7,8 mmol / L]) nhập viện mà chưa xét nghiệm HbA1c trong 3 tháng qua ( Khuyến cáo mạnh ) để phân biệt tình trạng mất bù cấp tính, bệnh tiểu đường kinh niên được kiểm soát kém hoặc chưa được chẩn xét nghiệmán trước đó
    • cấy nước tiểu ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng đường tiết niệu
    • chụp X quang phổi nếu nghi ngờ bệnh phổi

Quản lý

  • Các mục tiêu quản lý của DKA là:
    • để khôi phục thể tích nội mạch
    • để ngăn ngừa và / hoặc sửa chữa các bất thường về điện giải
    • để điều chỉnh tình trạng nhiễm toan
    • để điều chỉnh tăng đường huyết
  • Dịch và chất điện giải
    • Truyền dịch qua đường tĩnh mạch là phương pháp điều trị đầu tiên.
      • Dùng natri clorid 0,9% (nước muối thường) IV để thay dịch ban đầu.
      • Lựa chọn dịch truyền tĩnh mạch tiếp theo dựa trên natri máu đã được tính toán hiệu chỉnh.
        • Nếu natri máu hiệu chỉnh cao hoặc bình thường, cho natri clorid 0,45% ở 250-500 mL / giờ (4-14 mL / kg / giờ), tùy thuộc vào trạng thái hydrat hóa.
        • Nếu natri máu điều chỉnh thấp, cho natri clorid 0,9% (nước muối thường) ở 250-500 mL / giờ (4-14 mL / kg / giờ), tùy thuộc vào trạng thái hydrat hóa.
    • Điều trị bằng bicarbonate ở bệnh nhân DKA đang gây tranh cãi do không có lợi trong các thử nghiệm ngẫu nhiên; tuy nhiên, không có nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu nào liên quan đến việc sử dụng bicarbonate trong DKA với giá trị pH <6,9 đã được báo cáo.
      • Điều trị bằng bicarbonate được khuyến cáo bởi Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ở những bệnh nhân có độ pH <6,9.
      • Liều lượng và cách dùng đề nghị: 100 mEq natri bicacbonat trong 400 mL nước vô trùng với 20 mEq kali clorua với tốc độ 200 mL mỗi giờ trong 2 giờ (lặp lại sau mỗi 2 giờ cho đến khi pH ≥ 6,9).
    • kali sau khi chức năng thận đã được phục hồi (lượng nước tiểu 50 mL / giờ).
    • Cân nhắc điều trị bằng magiê nếu mức magiê máu <1,2 mg / dL (0,5 mmol / L) hoặc nếu các triệu chứng của hạ kali máu phát triển (như dị cảm, run, co thắt cơ, co giật hoặc rối loạn nhịp tim).
    • Việc bổ sung phosphat không được khuyến cáo thường xuyên nhưng cần được cân nhắc ở những bệnh nhân mắc bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
      • mức phosphat máu <1 mg / dL (0,3 mmol / L)
      • rối loạn chức năng tim, thiếu máu hoặc suy hô hấp, để tránh suy nhược hệ xương và tim cũng như suy hô hấp
  • Quản lý insulin
    • Insulin tĩnh mạch
      • Chỉ định sử dụng insulin tĩnh mạch:
        • DKA nghiêm trọng
        • Phù toàn thân
        • huyết áp thấp
        • bệnh liên quan hồi sức
      • Không bắt đầu tiêm insulin cho đến sau khi bắt đầu hồi sức truyền dịch và điều chỉnh hạ kali máu (insulin có thể bắt đầu ngay sau khi bắt đầu hồi sức truyền dịch).
    • Cân nhắc sử dụng insulin tiêm dưới da thay vì tiêm tĩnh mạch insulin (sử dụng insulin analog tác dụng nhanh) ở những bệnh nhân tỉnh táo, dung nạp được dịch uống (không buồn nôn hoặc nôn), có độ pH> 7 và có bicarbonate ≥ 10 mEq / L (10 mmol / L ).
    • Cân nhắc sử dụng insulin nền ở bệnh nhân tiểu đường loại 1 mới được chẩn xét nghiệmán và ở những bệnh nhân đã từng sử dụng chế độ insulin nền trước khi phát triển DKA.
  • Xác định và giải quyết nguyên nhân nền của DKA .
  • Theo dõi trong DKA
    • Theo dõi Glucose máu mỗi 1 giờ sau khi bắt đầu tiêm insulin để đảm bảo giảm ít nhất 10%. Khi glucose bắt đầu bình thường, xét nghiệm glucose ít nhất 2-4 giờ một lần cho đến khi ổn định.
    • xét nghiệm điện giải máu, bicarbonat, nitơ urê máu, creatinin và pH tĩnh mạch ít nhất 2-4 giờ một lần trong quá trình hồi sức ban đầu.
    • Tiếp tục theo dõi tim nếu cần.
    • Theo dõi các biến chứng của DKA.
    • Tiêu chí khỏi bệnh
      • Tiêu chí khỏi ĐKA thay đổi tùy theo tổ chức nghề nghiệp.
      • Tiêu chí của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ để giải quyết tình trạng nhiễm toan ceton bao gồm đường huyết <200 mg / dL và 2 trong số các tiêu chí sau:
        • mức bicarbonate máu ≥ 15 mEq / L
        • pH tĩnh mạch> 7,3
        • khoảng trống anion tính toán ≤ 12 mEq / L
  • Theo dõi:
    • Nếu bệnh nhân không ăn được nhưng không còn bệnh nặng thì nên tiếp tục truyền dịch và tiêm tĩnh mạch insulin, nhưng có thể dùng insulin tiêm dưới da.
    • Bệnh nhân bị bệnh nguy kịch nên tiếp tục truyền dịch qua đường tĩnh mạch và insulin truyền tĩnh mạch nhưng thay đổi sang phác đồ insulin với các mục tiêu đường huyết được chỉ định trước cho bệnh nặng.
    • Đối với một bệnh nhân được quản lý bằng insulin tĩnh mạch có thể ăn được, hãy chuyển đổi thành insulin tiêm dưới da sau khi phân giải DKA.
      • Nếu bệnh nhân chưa nhận được insulin gốc tác dụng kéo dài trong 24 giờ trước đó, hãy cho insulin gốc tác dụng dài ít nhất 2 giờ trước khi ngừng tiêm insulin để ngăn ngừa nhiễm toan ceton tái phát (cần dùng insulin nền tác dụng dài do thời gian bán hủy ngắn của insulin tĩnh mạch [khoảng 10 phút]).
      • Nếu quá trình chuyển đổi từ Insulin tĩnh mạch sang insulin tiêm dưới da được chỉ định trước bữa ăn, liều ban đầu của insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn cộng với insulin nền có thể cho phép ngừng truyền tĩnh mạch trong 1 giờ do insulin tác dụng nhanh bắt đầu khởi phát tác dụng sớm hơn so với insulin nền.
      • Ở những bệnh nhân đã biết bệnh tiểu đường, bắt đầu lại liều insulin đã dùng trước DKA miễn là kiểm soát đường huyết trước đó là phù hợp.

COMMENTS

WORDPRESS: 0