Phác đồ chẩn đoán và điều trị hoại thư Fournier

Thư viện Medipharm

Thuật toán tiếp cận chẩn đoán và điều trị hoại thư Fournier

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hoại thư Fournier là một dạng viêm hoại tử mô mềm hoại thư tiến triển nhanh, ảnh hưởng chủ yếu đến vùng sinh dục, tầng sinh môn và quanh hậu môn. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 1.6/100,000 nam giới/năm
• Nam giới chiếm 80-90% các trường hợp
• Tuổi trung bình: 50-60 tuổi
• Tỷ lệ tử vong: 20-50%

1.3. Yếu tố nguy cơ

1. Bệnh lý nền:
   • Đái tháo đường
   • Suy giảm miễn dịch
   • Nghiện rượu
   • Suy dinh dưỡng
   • Béo phì
2. Yếu tố khởi phát:
   • Chấn thương tại chỗ
   • Phẫu thuật vùng sinh dục, hậu môn
   • Nhiễm trùng đường tiết niệu
   • Áp xe quanh hậu môn
   • Nhiễm trùng sau thủ thuật tiết niệu

1.4. Sinh lý bệnh

Hình 1a. Cơ chế sinh lý bệnh của hoại thư Fournier

1. Vi khuẩn gây bệnh:
   • Hỗn hợp hiếu khí và kỵ khí
   • Thường gặp: E. coli, Streptococcus, Staphylococcus, Bacteroides
   • Nhiễm trùng hiệp đồng tăng độc lực
2. Cơ chế bệnh sinh:
   • Nhiễm trùng khởi phát từ vùng cân nông
   • Lan theo hệ thống cân nông
   • Viêm động mạch gây thiếu máu cục bộ
   • Hoại tử lan tỏa theo cân
   • Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng cơ năng

• Đau vùng sinh dục-hậu môn
• Sốt cao, rét run
• Khó chịu toàn thân
• Tiểu khó, bí tiểu
• Đau khi đại tiện

2.1.2. Triệu chứng thực thể

1. Giai đoạn sớm:
   • Sung huyết, phù nề tại chỗ
   • Da căng bóng, đỏ
   • Đau nhiều khi sờ
   • Có thể có nổi bóng nước
2. Giai đoạn toàn phát:
   • Hoại tử da và tổ chức dưới da
   • Mùi hôi đặc trưng
   • Chảy dịch đục, máu mủ
   • Lan rộng nhanh chóng
   • Có thể có khí dưới da
3. Triệu chứng toàn thân:
   • Sốc nhiễm khuẩn
   • Rối loạn ý thức
   • Suy đa cơ quan

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

1. Công thức máu:
   • Bạch cầu tăng cao
   • Thiếu máu
   • Tiểu cầu có thể giảm
2. Sinh hóa máu:
   • CRP, PCT tăng cao
   • Đường máu thường tăng
   • Creatinin có thể tăng
   • Rối loạn điện giải
   • Lactate máu tăng
   • Prothrombin có thể kéo dài
3. Khí máu:
   • Toan chuyển hóa
   • Thiếu oxy máu

2.2.2. Vi sinh

• Cấy máu và kháng sinh đồ
• Cấy dịch vết thương và kháng sinh đồ
• Nhuộm Gram trực tiếp

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

1. X-quang:
   • Khí dưới da
   • Tổn thương xương vùng chậu
2. CT scan:
   • Đánh giá mức độ lan rộng
   • Phát hiện ổ áp xe sâu
   • Xác định nguồn nhiễm trùng
   • Theo dõi đáp ứng điều trị
3. MRI (nếu có):
   • Đánh giá chi tiết tổn thương mô mềm
   • Xác định phạm vi hoại tử

2.3. Chẩn đoán xác định

1. Chẩn đoán xác định khi có:
   • Hoại tử tiến triển nhanh vùng sinh dục-hậu môn
   • Dấu hiệu nhiễm trùng nặng
   • Tổn thương lan theo cân
2. Đánh giá mức độ nặng:
   • Thang điểm FGSI (Fournier’s Gangrene Severity Index)
   • Thang điểm LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis)

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm mô tế bào thông thường
• Áp xe hậu môn đơn thuần
• Hoại tử do thuốc/hóa chất
• Zona sinh dục
• Nhiễm Herpes sinh dục

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Cấp cứu:
   • Hồi sức tích cực
   • Phẫu thuật cấp cứu
   • Kháng sinh phổ rộng
2. Điều trị toàn diện:
   • Kiểm soát đường máu
   • Hỗ trợ dinh dưỡng
   • Chăm sóc vết thương
   • Phục hồi chức năng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Hồi sức ban đầu

1. Hỗ trợ hô hấp:
   • Thở oxy
   • Đặt nội khí quản nếu cần
2. Hồi sức huyết động:
   • Bù dịch tích cực
   • Vận mạch nếu cần
   • Theo dõi CVP, lactate
3. Điều chỉnh rối loạn:
   • Điện giải, toan kiềm
   • Đông máu
   • Đường máu

3.2.2. Điều trị kháng sinh

A. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

1. Phác đồ cho bệnh nhân không dị ứng Penicillin:

a) Phác đồ ưu tiên:

• Piperacillin-tazobactam 4.5g mỗi 6h hoặc
• Ertapenem 1g mỗi 24h hoặc
• Meropenem 1g mỗi 8h PHỐI HỢP VỚI
• Vancomycin 15-20mg/kg mỗi 12h (điều chỉnh theo mức lọc cầu thận)

b) Phác đồ thay thế:

• Ceftriaxone 2g mỗi 24h +
• Metronidazole 500mg mỗi 8h +
• Vancomycin 15-20mg/kg mỗi 12h

2. Phác đồ cho bệnh nhân dị ứng Penicillin:

• Clindamycin 900mg mỗi 8h +
• Aztreonam 2g mỗi 8h +
• Vancomycin 15-20mg/kg mỗi 12h

3. Phác đồ cho bệnh nhân suy thận:

• Ceftriaxone 2g mỗi 24h +
• Metronidazole 500mg mỗi 8h +
• Daptomycin 6mg/kg mỗi 24h

4. Phác đồ cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn:

• Meropenem 2g mỗi 8h +
• Vancomycin liều nạp 25-30mg/kg, sau đó 15-20mg/kg mỗi 12h +
• Clindamycin 900mg mỗi 8h

B. Điều chỉnh kháng sinh

1. Thời điểm đánh giá:

• Sau 24-48h: Đánh giá đáp ứng lâm sàng
• Sau 72h: Có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ

2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng lâm sàng:

• Giảm sốt
• Cải thiện huyết động
• Giảm các marker viêm
• Kiểm soát được ổ nhiễm trùng

3. Điều chỉnh theo kháng sinh đồ:

• Thu hẹp phổ kháng sinh nếu có thể
• Điều chỉnh theo độ nhạy cảm của vi khuẩn
• Cân nhắc tương tác thuốc

4. Thời gian điều trị:

• Tối thiểu 14 ngày
• Kéo dài 21-28 ngày nếu:
  • Nhiễm trùng huyết
  • Có biến chứng
  • Đáp ứng điều trị chậm
  • Suy giảm miễn dịch

C. Theo dõi điều trị kháng sinh

1. Theo dõi độc tính:

• Chức năng thận: Creatinine, mức lọc cầu thận
• Chức năng gan: AST, ALT, Bilirubin
• Công thức máu
• Nồng độ đáy Vancomycin

2. Tương tác thuốc:

• Kiểm tra tương tác
• Điều chỉnh liều khi cần
• Theo dõi tác dụng phụ

3. Tiêu chuẩn ngừng kháng sinh:

• Hết sốt > 48h
• Cải thiện lâm sàng rõ rệt
• Marker viêm về bình thường
• Vết thương sạch, không còn hoại tử

3.2.3. Phẫu thuật

A. Chuẩn bị phẫu thuật

1. Đánh giá trước mổ:

• Tình trạng huyết động
• Rối loạn đông máu
• Phạm vi tổn thương
• Chụp CT đánh giá mức độ lan rộng
• Xét nghiệm tiền phẫu cấp cứu

2. Chuẩn bị bệnh nhân:

• Kháng sinh dự phòng
• Bù dịch, điện giải
• Chỉnh đông máu nếu cần
• Giảm đau đầy đủ
• Giải thích cho bệnh nhân/người nhà

B. Kỹ thuật phẫu thuật