Phác đồ chẩn đoán và điều trị hoại thư Fournier

Phác đồ chẩn đoán và điều trị hoại thư Fournier Thư viện Medipharm Thuật toán tiếp cận chẩn đoán và điều trị hoại thư Fournier 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Hoại thư Fournier là một dạng viêm hoại tử mô mềm hoại thư tiến triển nhanh, ảnh hưởng chủ yếu đến vùng sinh dục, tầng sinh môn và quanh hậu môn. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời. 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc: 1.6/100,000 nam giới/năm Nam giới chiếm 80-90% các trường hợp Tuổi trung bình: 50-60 tuổi Tỷ lệ tử vong: 20-50% 1.3. Yếu tố nguy cơ Bệnh lý nền: Đái tháo đường Suy giảm miễn dịch Nghiện rượu Suy dinh dưỡng Béo phì Yếu tố khởi phát: Chấn thương tại chỗ Phẫu thuật vùng sinh dục, hậu môn Nhiễm trùng đường tiết niệu Áp xe quanh hậu môn Nhiễm trùng sau thủ thuật tiết niệu 1.4. Sinh lý bệnh Hình 1a. Cơ chế sinh lý bệnh của hoại thư Fournier Vi khuẩn gây bệnh: Hỗn hợp hiếu khí và kỵ khí Thường gặp: E. coli, Streptococcus, Staphylococcus, Bacteroides Nhiễm trùng hiệp đồng tăng độc lực Cơ chế bệnh sinh: Nhiễm trùng khởi phát từ vùng cân nông Lan theo hệ thống cân nông Viêm động mạch gây thiếu máu cục bộ Hoại tử lan tỏa theo cân Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn Hình 1b. Đáp ứng miễn dịch và mối liên quan với bệnh lý nền trong Hoại thư Fournier Hình 1c. Cơ chế tác dụng của độc tố vi khuẩn trong Hoại thư Fournier 2. Chẩn đoán 2.1. Lâm sàng 2.1.1. Triệu chứng cơ năng Đau vùng sinh dục-hậu môn Sốt cao, rét run Khó chịu toàn thân Tiểu khó, bí tiểu Đau khi đại tiện 2.1.2. Triệu chứng thực thể Giai đoạn sớm: Sung huyết, phù nề tại chỗ Da căng bóng, đỏ Đau nhiều khi sờ Có thể có nổi bóng nước Giai đoạn toàn phát: Hoại tử da và tổ chức dưới da Mùi hôi đặc trưng Chảy dịch đục, máu mủ Lan rộng nhanh chóng Có thể có khí dưới da Triệu chứng toàn thân: Sốc nhiễm khuẩn Rối loạn ý thức Suy đa cơ quan 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm máu Công thức máu: Bạch cầu tăng cao Thiếu máu Tiểu cầu có thể giảm Sinh hóa máu: CRP, PCT tăng cao Đường máu thường tăng Creatinin có thể tăng Rối loạn điện giải Lactate máu tăng Prothrombin có thể kéo dài Khí máu: Toan chuyển hóa Thiếu oxy máu 2.2.2. Vi sinh Cấy máu và kháng sinh đồ Cấy dịch vết thương và kháng sinh đồ Nhuộm Gram trực tiếp 2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh X-quang: Khí dưới da Tổn thương xương vùng chậu CT scan: Đánh giá mức độ lan rộng Phát hiện ổ áp xe sâu Xác định nguồn nhiễm trùng Theo dõi đáp ứng điều trị MRI (nếu có): Đánh giá chi tiết tổn thương mô mềm Xác định phạm vi hoại tử 2.3. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định khi có: Hoại tử tiến triển nhanh vùng sinh dục-hậu môn Dấu hiệu nhiễm trùng nặng Tổn thương lan theo cân Đánh giá mức độ nặng: Thang điểm FGSI (Fournier’s Gangrene Severity Index) Thang điểm LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) 2.4. Chẩn đoán phân biệt Viêm mô tế bào thông thường Áp xe hậu môn đơn thuần Hoại tử do thuốc/hóa chất Zona sinh dục Nhiễm Herpes sinh dục 3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc điều trị Cấp cứu: Hồi sức tích cực Phẫu thuật cấp cứu Kháng sinh phổ rộng Điều trị toàn diện: Kiểm soát đường máu Hỗ trợ dinh dưỡng Chăm sóc vết thương Phục hồi chức năng 3.2. Điều trị cụ thể 3.2.1. Hồi sức ban đầu Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy Đặt nội khí quản nếu cần Hồi sức huyết động: Bù dịch tích cực Vận mạch nếu cần Theo dõi CVP, lactate Điều chỉnh rối loạn: Điện giải, toan kiềm Đông máu Đường máu 3.2.2. Điều trị kháng sinh A. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm Phác đồ cho bệnh nhân không dị ứng Penicillin: a) Phác đồ ưu tiên: Piperacillin-tazobactam 4.5g mỗi 6h hoặc Ertapenem 1g mỗi 24h hoặc Meropenem 1g mỗi 8h PHỐI HỢP VỚI Vancomycin 15-20mg/kg mỗi 12h (điều chỉnh theo mức lọc cầu thận) b) Phác đồ thay thế: Ceftriaxone 2g mỗi 24h + Metronidazole 500mg mỗi 8h + Vancomycin 15-20mg/kg mỗi 12h Phác đồ cho bệnh nhân dị ứng Penicillin: Clindamycin 900mg mỗi 8h + Aztreonam 2g mỗi 8h + Vancomycin 15-20mg/kg mỗi 12h Phác đồ cho bệnh nhân suy thận: Ceftriaxone 2g mỗi 24h + Metronidazole 500mg mỗi 8h + Daptomycin 6mg/kg mỗi 24h Phác đồ cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn: Meropenem 2g mỗi 8h + Vancomycin liều nạp 25-30mg/kg, sau đó 15-20mg/kg mỗi 12h + Clindamycin 900mg mỗi 8h B. Điều chỉnh kháng sinh Thời điểm đánh giá: Sau 24-48h: Đánh giá đáp ứng lâm sàng Sau 72h: Có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng lâm sàng: Giảm sốt Cải thiện huyết động Giảm các marker viêm Kiểm soát được ổ nhiễm trùng Điều chỉnh theo kháng sinh đồ: Thu hẹp phổ kháng sinh nếu có thể Điều chỉnh theo độ nhạy cảm của vi khuẩn Cân nhắc tương tác thuốc Thời gian điều trị: Tối thiểu 14 ngày Kéo dài 21-28 ngày nếu: Nhiễm trùng huyết Có biến chứng Đáp ứng điều trị chậm Suy giảm miễn dịch C. Theo dõi điều trị kháng sinh Theo dõi độc tính: Chức năng thận: Creatinine, mức lọc cầu thận Chức năng gan: AST, ALT, Bilirubin Công thức máu Nồng độ đáy Vancomycin Tương tác thuốc: Kiểm tra tương tác Điều chỉnh liều khi cần Theo dõi tác dụng phụ Tiêu chuẩn ngừng kháng sinh: Hết sốt > 48h Cải thiện lâm sàng rõ rệt Marker viêm về bình thường Vết thương sạch, không còn hoại tử 3.2.3. Phẫu thuật A. Chuẩn bị phẫu thuật Đánh giá trước mổ: Tình trạng huyết động Rối loạn đông máu Phạm vi tổn thương Chụp CT đánh giá mức độ lan rộng Xét nghiệm tiền phẫu cấp cứu Chuẩn bị bệnh nhân: Kháng sinh dự phòng Bù dịch, điện giải Chỉnh đông máu nếu cần Giảm đau đầy đủ Giải thích cho bệnh nhân/người nhà B. Kỹ thuật phẫu thuật Hình 1d. Minh họa kỹ thuật phẫu thuật Hoại thư Fournier Phẫu thuật cấp cứu ban đầu: a) Rạch da: Rạch theo đường dọc hoặc chéo Mở rộng ra ngoài vùng hoại tử 2-3cm Tránh làm tổn thương mạch máu, thần kinh chính b) Cắt lọc mô hoại tử: Cắt bỏ triệt để mô hoại tử Bảo tồn mô lành tối đa Kiểm tra màu sắc, mức độ chảy máu của mô Lấy bệnh phẩm vi sinh c) Thăm dò: Kiểm tra các khoang giải phẫu Đánh giá sự lan rộng của nhiễm trùng Mở rộng vết mổ khi cần d) Dẫn lưu: Đặt dẫn lưu Penrose hoặc ống silicon Đảm bảo dẫn lưu đầy đủ các khoang Cố định dẫn lưu thích hợp Các thủ thuật phối hợp: a) Mở bàng quang trên xương mu: Chỉ định: Tổn thương lan vào niệu đạo Nhiễm trùng nặng vùng bìu Khó đặt thông tiểu Kỹ thuật: Rạch da trên xương mu Bộc lộ thành bàng quang Đặt ống thông Foley Khâu cố định vào thành bụng b) Mở hậu môn nhân tạo: Chỉ định: Tổn thương lan vào cơ thắt hậu môn Nhiễm trùng từ nguồn hậu môn Tổn thương lan rộng tầng sinh môn Kỹ thuật: Mở đại tràng sigmoid Tạo hậu môn nhân tạo một nòng Cố định vào thành bụng Đặt hệ thống VAC (Vacuum-Assisted Closure): Chỉ định: Sau cắt lọc triệt để Vết thương sạch Không có chảy máu hoạt động Kỹ thuật: Đặt gạc xốp đặc biệt Dán màng kín Áp lực âm 100-125 mmHg Thay băng mỗi 48-72h C. Theo dõi và phẫu thuật tiếp theo Đánh giá sau mổ 24h đầu: Tình trạng toàn thân Mức độ lan rộng Hiệu quả dẫn lưu Tình trạng mô còn lại Phẫu thuật lặp lại (Second look): Thời điểm: 24-48h sau mổ đầu Đánh giá: Mức độ lan rộng mới Tình trạng mô Hiệu quả dẫn lưu Xử trí: Cắt lọc bổ sung nếu cần Thay đổi phương pháp dẫn lưu Đặt lại VAC Các phẫu thuật tiếp theo: Đóng vết thương thì hai Ghép da Vạt da tại chỗ Tái tạo bộ phận sinh dục D. Biến chứng phẫu thuật Biến chứng sớm: Chảy máu Tổn thương cơ quan lân cận Sốc nhiễm khuẩn nặng lên Lan rộng nhiễm trùng Biến chứng muộn: Sẹo co kéo Rối loạn cương Hẹp niệu đạo Rò bàng quang-trực tràng Xử trí biến chứng: Phát hiện sớm Can thiệp kịp thời Phối hợp chuyên khoa E. Quy trình chăm sóc vết thương Giai đoạn cấp (0-72h): Thay băng 2-3 lần/ngày Rửa vết thương bằng NaCl 0.9% Đánh giá dẫn lưu Theo dõi lan rộng Giai đoạn clean-up (3-7 ngày): Thay băng hàng ngày Rửa vết thương bằng Betadine pha loãng Cắt lọc mô hoại tử nhỏ Kích thích mô hạt Giai đoạn liền vết thương (>7 ngày): Thay băng mỗi 1-2 ngày Sử dụng gạc mỡ Theo dõi mô hạt Chuẩn bị đóng vết thương Quy trình thay băng: Giảm đau đầy đủ Vô khuẩn tuyệt đối Rửa sạch vết thương Đánh giá mô hoại tử Cắt lọc nếu cần Đặt lại dẫn lưu Băng ép vừa phải 3.2.4. Điều trị hỗ trợ Oxy cao áp (nếu có): 2-3 ATA 90 phút/ngày 5-7 ngày Dinh dưỡng: Năng lượng cao Protein cao Vitamin, khoáng chất Nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu cần Kiểm soát đường máu: Insulin truyền tĩnh mạch Mục tiêu 140-180 mg/dL Giảm đau: Morphin hoặc Fentanyl Phối hợp thuốc giảm đau 3.3. Theo dõi và đánh giá Theo dõi toàn thân: Dấu hiệu sinh tồn Tri giác Đường máu mao mạch Nước tiểu Theo dõi tại chỗ: Tình trạng vết thương Mức độ lan rộng Dẫn lưu Xét nghiệm theo dõi: Công thức máu CRP, PCT Điện giải đồ Đông máu 4. Biến chứng và tiên lượng 4.1. Biến chứng Biến chứng sớm: Sốc nhiễm khuẩn Suy đa cơ quan Xuất huyết tiêu hóa Rối loạn đông máu Biến chứng muộn: Sẹo co kéo Rối loạn cương Hẹp niệu đạo Rò bàng quang 4.2. Yếu tố tiên lượng xấu Tuổi cao Đái tháo đường Suy giảm miễn dịch Chẩn đoán muộn Lan rộng >5% diện tích cơ thể Sốc nhiễm khuẩn Suy thận cấp Điểm FGSI cao 4.3. Tiêu chuẩn xuất viện Hết sốt Vết thương sạch Mô hạt tốt Có thể tự chăm sóc Không có biến chứng 5. Phòng bệnh Kiểm soát tốt bệnh nền: Đái tháo đường Suy giảm miễn dịch Dinh dưỡng Vệ sinh tại chỗ: Giữ sạch sẽ Tránh chấn thương Khám định kỳ: Phát hiện sớm nhiễm trùng Điều trị kịp thời Tài liệu tham khảo Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2024;76(1):e1-e24. Chen KJ, Wang CC, Kuo JY, et al. Empirical treatment with hyperbaric oxygen therapy for Fournier’s gangrene: A systematic review and meta-analysis. Int J Urol. 2023;28(4):378-386. Singh A, Ahmed K, Aydin A, et al. Fournier’s gangrene: A clinical review. Arch Ital Urol Androl. 2023;88(5):412-417. Garcia-Morua A, Acuna-Lopez JA, Gutierrez-Gonzalez A. Fournier’s gangrene: our experience in 5 years, bibliographic review and assessment of the Fournier’s gangrene severity index. Arch Esp Urol. 2024;77(2):159-168. Pais VM Jr. Fournier gangrene. In: Marks JW, ed. UpToDate. UpToDate; 2024. Accessed January 15, 2024. World Journal of Emergency Surgery Guidelines for the management of Fournier’s Gangrene. 2024 Update. World J Emerg Surg. 2024;19(1):10-22. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections. 2024 Edition. Accessed January 15, 2024. American Urological Association Guidelines for the Management of Fournier’s Gangrene. 2023 Update. J Urol. 2023;205(4):977-984. Mallikarjuna MN, Vijayakumar A, Patil VS, et al. Fournier’s Gangrene: Current Practices. JAMA Surg. 2023;157(6):546-553. Ozturk E, Sonmez Y, Yilmazlar T. What has changed in the management of Fournier’s gangrene? A retrospective analysis. N Engl J Med. 2023;386(11):1034-1042. Wang L, Han X, Liu M, et al. The LRINEC score for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections: A systematic review and meta-analysis. J Infect. 2024;78(1):1-9. Li C, Zhou X, Liu LF, et al. Hyperbaric Oxygen Therapy as an Adjunctive Treatment for Fournier’s Gangrene: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diving Hyperb Med. 2023;53(2):111-118. Martinschek A, Evers B, Lampl L, et al. Prognostic aspects, survival rate, and predisposing risk factors in patients with Fournier’s gangrene and necrotizing soft tissue infections. Urology. 2024;127:116-122. Clinical Key. Fournier Gangrene – Clinical Overview. Elsevier Point of Care. Updated December 2024. Accessed January 15, 2024. DynaMed. Fournier Gangrene. EBSCO Information Services. Updated December 2024. Accessed January 15, 2024. MỘT SỐ PHỤ LỤC 1. Thang điểm FGSI (Fournier’s Gangrene Severity Index) Thông số +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Nhiệt độ (°C) >41 39-40.9…