Phác đồ chẩn đoán và điều trị U lympho tế bào B
THƯ VIỆN MEDIPHARM
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
U lympho tế bào B là một nhóm bệnh lý ác tính không đồng nhất của hệ thống tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích tụ các tế bào lympho B bất thường ở các giai đoạn trưởng thành khác nhau. Bệnh có thể ảnh hưởng đến các hạch bạch huyết, tủy xương và các cơ quan ngoài hạch.
1.2. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: Chiếm khoảng 85-90% các trường hợp u lympho không Hodgkin. Theo GLOBOCAN 2020, tỷ lệ mắc mới toàn cầu là 6.7 trên 100,000 người.
- Phân bố:
- Tuổi: Tăng theo tuổi, đỉnh ở nhóm 65-74 tuổi.
- Giới: Nam giới có nguy cơ cao hơn (tỷ lệ nam:nữ khoảng 1.4:1).
- Chủng tộc: Tỷ lệ mắc cao hơn ở người da trắng so với các chủng tộc khác.
- Yếu tố nguy cơ:
- Suy giảm miễn dịch (HIV, ghép tạng, bệnh tự miễn)
- Nhiễm trùng (EBV, HCV, H. pylori)
- Phơi nhiễm hóa chất (thuốc diệt cỏ, dioxin)
- Tiền sử gia đình
- Béo phì và chế độ ăn giàu chất béo
1.3. Sinh lý bệnh
U lympho tế bào B phát sinh do sự tích tụ các biến đổi di truyền và biểu sinh trong quá trình phát triển và biệt hóa của tế bào lympho B:
- Chuyển đoạn nhiễm sắc thể (ví dụ: t(14;18) trong u lympho nang)
- Đột biến gen (ví dụ: MYC, BCL2, TP53)
- Biến đổi biểu sinh (ví dụ: methyl hóa DNA, biến đổi histone)
- Rối loạn điều hòa tín hiệu nội bào (ví dụ: NF-κB, JAK-STAT)
- Tương tác với vi môi trường u
Các biến đổi này dẫn đến sự mất kiểm soát chu kỳ tế bào, tăng khả năng sống sót và tăng sinh của tế bào lympho B ác tính.
1.4. Phân loại
Theo Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về Các Khối u của Mô Tạo máu và Lympho (2017):
- U lympho tế bào B tiền thân
- Khối u tế bào lympho non dòng tế bào B
- U lympho tế bào B trưởng thành
- U lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL)
- U lympho nang (FL)
- U lympho tế bào áo nang (MCL)
- U lympho lymphocytic mạn tính/U lympho tế bào B nhỏ (CLL/SLL)
- U lympho vùng rìa (MZL)
- U lympho Burkitt
- U lympho tế bào plasma
- U lympho tế bào B lớn nguyên phát trung thất
- Bệnh đại globulin huyết Waldenström
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
- Triệu chứng:
- Hạch to không đau (thường gặp nhất)
- Triệu chứng B: Sốt >38°C, đổ mồ hôi đêm, sụt cân >10% trong 6 tháng
- Mệt mỏi, chán ăn
- Triệu chứng do chèn ép (ho, khó thở, đau bụng)
- Triệu chứng do xâm lấn cơ quan (đau xương, rối loạn thần kinh)
- Dấu hiệu:
- Hạch to (cổ, nách, bẹn)
- Gan lách to
- Tổn thương ngoài hạch (da, phổi, xương, não)
- Dấu hiệu chèn ép (hội chứng trung thất trên, tắc ruột)
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm máu
- Công thức máu: Thiếu máu, giảm tiểu cầu, tăng bạch cầu lympho
- LDH: Thường tăng, có giá trị tiên lượng
- Beta-2 microglobulin: Tăng, có giá trị tiên lượng
- Điện di protein huyết thanh: Phát hiện protein đơn dòng
- HIV, HBV, HCV: Sàng lọc nhiễm trùng liên quan
2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- CT scan ngực, bụng, chậu: Đánh giá giai đoạn bệnh
- PET/CT: Đánh giá giai đoạn và đáp ứng điều trị
- MRI: Đánh giá tổn thương hệ thần kinh trung ương
- Siêu âm: Hỗ trợ sinh thiết hạch dưới hướng dẫn
2.2.3. Các xét nghiệm khác
- Sinh thiết hạch hoặc tổn thương: Xác định chẩn đoán
- Mô bệnh học
- Hóa mô miễn dịch: CD20, CD19, CD79a, PAX5 (dương tính)
- Di truyền học tế bào: FISH, karyotype
- Giải trình tự gen thế hệ mới (NGS)
- Sinh thiết tủy xương: Xác định giai đoạn bệnh
- Xét nghiệm dịch não tủy: Khi nghi ngờ xâm lấn TKTW
- Xét nghiệm miễn dịch học dòng chảy: Phân tích kiểu hình tế bào
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Kết quả sinh thiết và hóa mô miễn dịch phù hợp với u lympho tế bào B
- Xác định phân nhóm u lympho tế bào B cụ thể dựa trên:
- Hình thái học
- Kiểu hình miễn dịch
- Đặc điểm di truyền phân tử
- Đánh giá giai đoạn bệnh theo hệ thống Ann Arbor hoặc Lugano
2.4. Chẩn đoán phân biệt
Bệnh | Đặc điểm phân biệt |
---|---|
U lympho Hodgkin | Tế bào Reed-Sternberg CD30+, CD15+; CD20- |
U lympho tế bào T | Dương tính với dấu ấn tế bào T (CD3, CD4, CD8) |
Bệnh lympho mạn tính | Tăng lympho máu ngoại vi, tiến triển chậm |
Sarcoma | Dương tính với dấu ấn tế bào đệm, âm tính với dấu ấn lympho |
Carcinoma di căn | Dương tính với dấu ấn biểu mô (cytokeratin) |
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị dựa trên phân nhóm bệnh, giai đoạn và yếu tố tiên lượng
- Kết hợp đa mô thức: hóa trị, liệu pháp miễn dịch, xạ trị, ghép tế bào gốc
- Cá thể hóa điều trị dựa trên đặc điểm sinh học phân tử của u
- Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị thường xuyên
- Điều trị hỗ trợ để kiểm soát triệu chứng và biến chứng
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị không dùng thuốc
- Theo dõi tích cực: Áp dụng cho một số trường hợp u lympho tiến triển chậm (ví dụ: FL giai đoạn I-II không có triệu chứng)
- Chế độ dinh dưỡng và vận động phù hợp
- Hỗ trợ tâm lý
3.2.2. Điều trị nội khoa
a. Hóa trị liệu:
- R-CHOP: Rituximab, Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, Prednisone
- R-EPOCH: Rituximab, Etoposide, Prednisone, Vincristine, Cyclophosphamide, Doxorubicin
- BR: Bendamustine, Rituximab
- DA-EPOCH-R: EPOCH hiệu chỉnh liều + Rituximab
b. Liệu pháp miễn dịch:
- Kháng CD20: Rituximab, Obinutuzumab, Ofatumumab
- Kháng CD19: Tafasitamab
- Liệu pháp tế bào CAR-T: Axicabtagene ciloleucel, Tisagenlecleucel
c. Liệu pháp nhắm trúng đích:
- Ức chế BTK: Ibrutinib, Acalabrutinib, Zanubrutinib
- Ức chế BCL-2: Venetoclax
- Ức chế PI3K: Idelalisib, Duvelisib
- Thuốc ức chế miễn dịch: Lenalidomide
d. Liệu pháp nội tiết: Prednisone
3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật
- Xạ trị:
- Xạ trị vùng giới hạn cho bệnh giai đoạn sớm
- Xạ trị giảm nhẹ cho tổn thương khu trú gây triệu chứng
- Ghép tế bào gốc:
- Ghép tự thân: Cho bệnh tái phát hoặc kháng trị nhạy hóa trị
- Ghép đồng loài: Cho bệnh tái phát sau ghép tự thân hoặc bệnh nguy cơ cao
3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh và phân nhóm
DLBCL (U lympho tế bào B lớn lan tỏa):
Giai đoạn I-II: R-CHOP x 3-4 chu kỳ ± xạ trị
- R-CHOP: Rituximab + Cyclophosphamide + Doxorubicin + Vincristine + Prednisone
- 3-4 chu kỳ, mỗi chu kỳ 21 ngày
- Xạ trị có thể được thêm vào tùy thuộc vào đáp ứng và các yếu tố nguy cơ
Giai đoạn III-IV: R-CHOP x 6 chu kỳ
- 6 chu kỳ R-CHOP, mỗi chu kỳ 21 ngày
- Đánh giá đáp ứng sau 3-4 chu kỳ và khi kết thúc điều trị
Tái phát/kháng trị:
- Hóa trị cứu vãn: Các phác đồ như R-ICE, R-DHAP, R-GDP
- Ghép tế bào gốc tự thân: Nếu đáp ứng với hóa trị cứu vãn
- CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy): Liệu pháp tế bào T với thụ thể kháng nguyên khảm, sử dụng khi tái phát sau ghép hoặc không đủ điều kiện ghép
Follicular Lymphoma (U lympho nang):
Giai đoạn I-II không có triệu chứng:
- Theo dõi: Chiến lược “theo dõi và chờ đợi”
- Xạ trị: 24-30 Gy vào vùng bị ảnh hưởng
Giai đoạn III-IV:
- R-CHOP: Như mô tả ở trên
- BR: Bendamustine + Rituximab
- R-CVP: Rituximab + Cyclophosphamide + Vincristine + Prednisone
Mantle Cell Lymphoma (U lympho tế bào áo nang):
Trẻ, thể điều trị tích cực:
- R-CHOP/R-DHAP luân phiên → ghép tế bào gốc tự thân
- R-DHAP: Rituximab + Dexamethasone + Cytarabine liều cao + Cisplatin
- Ghép tế bào gốc tự thân để củng cố đáp ứng
Người già, thể điều trị ít tích cực:
- BR: Bendamustine + Rituximab
- R-CHOP: Như mô tả ở trên
CLL/SLL (Bạch cầu lympho mạn tính/U lympho lymphocyt nhỏ):
Không có chỉ định điều trị: Theo dõi
- Áp dụng chiến lược “theo dõi và chờ đợi” cho bệnh nhân không có triệu chứng và không có dấu hiệu tiến triển
Có chỉ định điều trị:
- Ibrutinib ± Rituximab: Ibrutinib là thuốc ức chế Bruton’s tyrosine kinase (BTK)
- Venetoclax ± Obinutuzumab: Venetoclax là thuốc ức chế BCL-2, Obinutuzumab là kháng thể đơn dòng anti-CD20 thế hệ mới
Lưu ý: Việc lựa chọn phác đồ cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, thể trạng, giai đoạn bệnh, các yếu tố tiên lượng phân tử và di truyền, cũng như sự sẵn có của thuốc và ưu tiên của bệnh nhân.
3.4. Theo dõi và đánh giá
- Tần suất theo dõi:
- 3-4 tháng/lần trong 2 năm đầu
- 6 tháng/lần trong 3 năm tiếp theo
- Hàng năm sau đó
- Các chỉ số cần theo dõi:
- Khám lâm sàng
- Công thức máu, LDH
- CT scan hoặc PET/CT định kỳ
- Đánh giá đáp ứng điều trị: Theo tiêu chuẩn Lugano 2014
- Đáp ứng hoàn toàn (CR)
- Đáp ứng một phần (PR)
- Bệnh ổn định (SD)
- Bệnh tiến triển (PD)
4. Tiên lượng và biến chứng
4.1. Tiên lượng
- Phụ thuộc vào phân nhóm, giai đoạn bệnh, và đáp ứng điều trị
- Các yếu tố tiên lượng:
- Chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI) cho DLBCL
- FLIPI cho u lympho nang
- MIPI cho u lympho tế bào áo nang
- Đặc điểm sinh học phân tử: Double/triple hit lymphoma có tiên lượng xấu hơn
4.2. Biến chứng
- Suy tủy do bệnh hoặc điều trị
- Nhiễm trùng cơ hội
- Hội chứng ly giải u
- Biến chứng tim mạch do hóa trị (suy tim do doxorubicin)
- Ung thư thứ phát
- Biến chứng thần kinh (bệnh thần kinh do vincristine)
- Vô sinh
5. Phòng bệnh
- Tránh phơi nhiễm với hóa chất độc hại và bức xạ ion hóa
- Kiểm soát các bệnh lý suy giảm miễn dịch
- Duy trì lối sống lành mạnh: chế độ ăn cân bằng, tập thể dục đều đặn
- Tiêm vắc-xin phòng ngừa một số virus liên quan (HBV, HPV)
- Định kỳ khám sức khỏe, đặc biệt đối với nhóm nguy cơ cao
6. Tư vấn cho người bệnh
- Giải thích về bản chất bệnh, kế hoạch điều trị và tiên lượng
- Hướng dẫn theo dõi và phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát
- Tư vấn về tác dụng phụ của điều trị và cách quản lý
- Hỗ trợ tâm lý và cải thiện chất lượng cuộc sống
- Tư vấn về bảo tồn khả năng sinh sản trước điều trị
- Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng và vận động phù hợp
- Cung cấp thông tin về các nhóm hỗ trợ bệnh nhân
Tài liệu tham khảo
- Swerdlow SH, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th Edition. IARC: Lyon 2017.
- Cheson BD, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 2014;32(27):3059-3068.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for B-Cell Lymphomas. Version 3.2023.
- Sehn LH, Salles G. Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med. 2021;384(9):842-858.
- Armitage JO, et al. Non-Hodgkin lymphoma. Lancet. 2017;390(10091):298-310.
- Hallek M, et al. iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL. Blood. 2018;131(25):2745-2760.
BÌNH LUẬN