Phác đồ chẩn đoán và điều trị sỏi ống mật chủ
THƯ VIỆN MEDIPHARM
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis) là tình trạng có sỏi trong ống mật chủ, có thể gây tắc nghẽn dòng chảy của mật và dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như viêm đường mật cấp tính hoặc viêm tụy cấp.
1.2. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: Khoảng 10-20% bệnh nhân có sỏi túi mật cũng có sỏi ống mật chủ.
- Phân bố: Tăng theo tuổi, phổ biến hơn ở nữ giới.
- Tỷ lệ tử vong: Thấp nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời, nhưng có thể cao trong trường hợp biến chứng nặng như nhiễm trùng huyết do viêm đường mật.
1.3. Căn nguyên và yếu tố nguy cơ
- Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi:
- Tuổi cao
- Giới nữ
- Tiền sử gia đình có người bị sỏi mật
- Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi:
- Béo phì
- Chế độ ăn giàu chất béo và cholesterol
- Mang thai
- Sử dụng một số loại thuốc (ví dụ: octreotide, ceftriaxone)
- Các yếu tố khác:
- Bệnh lý đường mật (như hẹp đường mật)
- Bệnh Crohn
- Cắt hồi tràng
1.4. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh
- Quá trình hình thành sỏi:
a. Sỏi cholesterol:- Tăng bài tiết cholesterol vào mật
- Giảm bài tiết muối mật
- Tăng độ nhớt của mật
b. Sỏi sắc tố:
- Tăng bài tiết bilirubin vào mật (ví dụ: trong bệnh tan máu)
- Nhiễm trùng đường mật
- Cơ chế di chuyển sỏi:
- Sỏi hình thành trong túi mật di chuyển xuống ống mật chủ
- Sỏi hình thành trực tiếp trong ống mật chủ (hiếm gặp)
- Hậu quả sinh lý của sỏi ống mật chủ:
a. Tắc nghẽn dòng chảy của mật:- Tăng áp lực trong đường mật
- Giãn đường mật
b. Viêm đường mật:
- Nhiễm trùng ngược dòng từ tá tràng
- Giải phóng cytokine gây viêm
c. Viêm tụy cấp:
- Tắc nghẽn ống tụy
- Kích hoạt men tụy trong nhu mô tụy
Sơ đồ tóm tắt sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh của sỏi ống mật chủ
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị (50-70% ca)
- Buồn nôn, nôn (50-60% ca)
- Sốt, ớn lạnh (trong trường hợp viêm đường mật, 20-30% ca)
- Vàng da, vàng mắt (30-40% ca)
- Ngứa da (10-20% ca)
- Phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu (20-30% ca)
- Triệu chứng thực thể:
- Vàng da, vàng mắt (30-40% ca)
- Đau khi ấn vùng hạ sườn phải (50-70% ca)
- Dấu hiệu Murphy dương tính (30-40% ca)
- Sốt (trong trường hợp viêm đường mật, 20-30% ca)
- Gan to (10-20% ca)
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm máu
- Công thức máu:
- Tăng bạch cầu (> 10,000/μL) trong viêm đường mật (70-80% ca)
- Thiếu máu nhẹ có thể gặp trong tắc mật kéo dài (10-20% ca)
- Sinh hóa:
- Bilirubin toàn phần tăng (> 2 mg/dL) (80-90% ca)
- Bilirubin trực tiếp tăng (> 50% bilirubin toàn phần) (80-90% ca)
- ALT, AST tăng (2-10 lần giới hạn trên) (70-80% ca)
- GGT, ALP tăng (3-10 lần giới hạn trên) (80-90% ca)
- Amylase, lipase tăng (> 3 lần giới hạn trên) nếu có viêm tụy (10-20% ca)
2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm bụng:
- Độ nhạy: 25-60% trong phát hiện sỏi ống mật chủ
- Độ đặc hiệu: 95-100%
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Giãn đường mật trong và ngoài gan (đường kính ống mật chủ > 6mm)
- Hình ảnh sỏi trong ống mật chủ (cấu trúc tăng âm kèm bóng cản)
- CT scan bụng có cản quang:
- Độ nhạy: 70-80%
- Độ đặc hiệu: 90-95%
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Hình ảnh sỏi cản quang trong ống mật chủ
- Giãn đường mật
- Dày thành ống mật chủ
- Chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (MRCP):
- Độ nhạy: > 90%
- Độ đặc hiệu: > 95%
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Hình ảnh khuyết bất thường trong ống mật chủ
- Đo chính xác kích thước và vị trí sỏi
- Siêu âm nội soi (EUS):
- Độ nhạy: > 95%
- Độ đặc hiệu: > 95%
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Hình ảnh cấu trúc tăng âm trong ống mật chủ kèm bóng cản
- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (ERCP):
- Độ nhạy và đặc hiệu: > 95%
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Hình ảnh khuyết bất thường trong ống mật chủ trên phim chụp
2.2.3. Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm đông máu: PT, INR (đánh giá chức năng gan và nguy cơ chảy máu khi can thiệp)
- Xét nghiệm chức năng thận: Ure, Creatinine (đánh giá trước khi sử dụng thuốc cản quang)
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Triệu chứng lâm sàng gợi ý (đau bụng, vàng da, sốt)
- Xét nghiệm máu cho thấy tắc mật (bilirubin, ALT, AST, GGT, ALP tăng)
- Hình ảnh học (MRCP, EUS hoặc ERCP) xác nhận có sỏi trong ống mật chủ
2.4. Chẩn đoán phân biệt
Bệnh | Điểm giống | Điểm khác biệt | Cách phân biệt |
---|---|---|---|
Viêm túi mật cấp | Đau hạ sườn phải, sốt | Thường không có vàng da | Siêu âm, CT scan |
Viêm tụy cấp | Đau bụng, nôn | Amylase, lipase tăng cao hơn | CT scan, MRCP |
Ung thư đầu tụy | Vàng da, đau bụng | Sụt cân, tiến triển từ từ | CT scan, CA 19-9 |
Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát | Vàng da, ngứa | Bệnh mạn tính, xét nghiệm miễn dịch | MRCP, sinh thiết gan |
2.5. Đánh giá mức độ nặng
Dựa trên triệu chứng lâm sàng và biến chứng:
- Nhẹ:
- Không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ
- Không có biến chứng
- Bilirubin < 4 mg/dL
- Trung bình:
- Có triệu chứng rõ (đau bụng, vàng da)
- Chưa có biến chứng nặng
- Bilirubin 4-10 mg/dL
- Nặng:
- Có biến chứng như viêm đường mật cấp, viêm tụy cấp, hoặc nhiễm trùng huyết
- Bilirubin > 10 mg/dL
- Rối loạn đông máu (INR > 1.5)
- Suy thận cấp
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Loại bỏ sỏi khỏi ống mật chủ
- Điều trị nguyên nhân (ví dụ: cắt túi mật nếu có sỏi túi mật)
- Điều trị triệu chứng và biến chứng
- Phòng ngừa tái phát
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị nội khoa
- Kháng sinh:
- Chỉ định: Viêm đường mật, nhiễm trùng huyết
- Lựa chọn:
- Ceftriaxone 1-2g IV mỗi 24 giờ + Metronidazole 500mg IV mỗi 8 giờ hoặc
- Piperacillin/Tazobactam 3.375g IV mỗi 6 giờ
- Thời gian điều trị: 5-7 ngày, hoặc đến khi hết sốt 24-48 giờ
- Giảm đau:
- Paracetamol 1g uống hoặc IV mỗi 6 giờ
- Tramadol 50-100mg uống hoặc IV mỗi 6-8 giờ nếu đau nhiều
- Tránh NSAID do nguy cơ suy thận
- Thuốc tan sỏi:
- Ursodeoxycholic acid: 8-10 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần
- Chỉ định: Sỏi nhỏ (< 1cm), không có chỉ định can thiệp cấp cứu
- Thời gian điều trị: 3-6 tháng
- Hiệu quả: Tan sỏi hoàn toàn trong 30-60% ca sau 6 tháng
3.2.2. Điều trị can thiệp/phẫu thuật
- Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP):
- Chỉ định:
- Phương pháp ưu tiên cho hầu hết các trường hợp
- Đặc biệt hiệu quả cho sỏi < 1.5cm
- Kỹ thuật:
- Cắt cơ vòng Oddi (sphincterotomy)
- Lấy sỏi bằng bóng hoặc rọ
- Đặt stent tạm thời nếu không lấy hết sỏi
- Tỷ lệ thành công: > 90%
- Biến chứng:
- Viêm tụy sau ERCP (3-5%)
- Chảy máu (1-2%)
- Thủng (< 1%)
- Chỉ định:
- Phẫu thuật nội soi qua đường mật (LCBDE):
- Chỉ định:
- Khi ERCP thất bại hoặc không khả thi
- Sỏi lớn (> 1.5cm)
- Giải phẫu đường mật bất thường
- Kỹ thuật:
- Mở ống mật chủ
- Lấy sỏi trực tiếp hoặc qua soi ống mật
- Khâu đóng ống mật chủ hoặc đặt ống dẫn lưu chữ T
- Tỷ lệ thành công: 80-95%
- Biến chứng: Rò mật (1-5%), nhiễm trùng (1-3%)
- Chỉ định:
- Phẫu thuật mở:
- Chỉ định: Khi các phương pháp trên thất bại hoặc không khả thi
- Kỹ thuật:
- Mở ống mật chủ (choledochotomy)
- Lấy sỏi
- Đặt dẫn lưu Kehr
- Tỷ lệ thành công: > 95%
- Biến chứng: Nhiễm trùng vết mổ (5-10%), rò mật (1-5%)
- Tán sỏi qua da:
- Chỉ định: Bệnh nhân không thể thực hiện ERCP hoặc phẫu thuật
- Kỹ thuật:
- Đặt ống thông qua da vào đường mật
- Tán sỏi bằng laser hoặc sóng xung kích
- Tỷ lệ thành công: 80-90%
- Biến chứng: Chảy máu (1-3%), nhiễm trùng (2-5%)
3.2.3. Điều trị hỗ trợ
- Bù nước và điện giải: Dung dịch Ringer lactate hoặc NaCl 0.9%, tốc độ tùy theo tình trạng mất nước
- Hỗ trợ dinh dưỡng: Chế độ ăn ít chất béo trong giai đoạn cấp tính, sau đó tăng dần
- Điều trị triệu chứng:
- Thuốc chống nôn: Metoclopramide 10mg IV mỗi 8 giờ
- Thuốc giảm ngứa: Cholestyramine 4g uống mỗi 8 giờ (nếu ngứa nhiều do ứ mật)
3.3. Điều trị theo mức độ nặng
- Nhẹ:
- Có thể điều trị ngoại trú
- ERCP trong vòng 2-4 tuần
- Trung bình:
- Nhập viện
- ERCP trong vòng 24-72 giờ
- Kháng sinh nếu có dấu hiệu viêm
- Nặng (có biến chứng):
- Nhập viện, theo dõi tại đơn vị chăm sóc tích cực nếu cần
- ERCP cấp cứu (trong vòng 24 giờ)
- Kháng sinh tĩnh mạch liều cao
- Hỗ trợ huyết động nếu cần
3.4. Theo dõi và đánh giá
- Tần suất theo dõi:
- Hàng ngày trong thời gian nằm viện
- Tái khám sau 1 tuần, 1 tháng, và 3 tháng sau can thiệp
- Các chỉ số cần theo dõi:
- Lâm sàng:
- Đánh giá triệu chứng: đau bụng, sốt, vàng da
- Dấu hiệu sinh tồn
- Cận lâm sàng:
- Công thức máu, bilirubin, men gan mỗi 1-2 ngày trong thời gian nằm viện
- Siêu âm bụng kiểm tra sau 1-3 tháng
- Lâm sàng:
- Đánh giá đáp ứng điều trị:
- Tốt: Hết triệu chứng, xét nghiệm về bình thường, không có biến chứng
- Trung bình: Cải thiện triệu chứng nhưng còn bất thường xét nghiệm
- Kém: Không cải thiện hoặc xuất hiện biến chứng
4. Tiên lượng và biến chứng
4.1. Tiên lượng
- Tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời
- Tỷ lệ tái phát: 4-24% trong vòng 2 năm, cao hơn ở những bệnh nhân không cắt túi mật
4.2. Biến chứng
- Biến chứng của bệnh:
- Viêm đường mật cấp
- Viêm tụy cấp
- Áp xe gan
- Xơ gan thứ phát (nếu tắc mật kéo dài)
- Biến chứng của điều trị:
- Viêm tụy sau ERCP (3-5%)
- Chảy máu sau cắt cơ vòng Oddi
- Thủng đường mật hoặc tá tràng (hiếm gặp)
- Nhiễm trùng vết mổ (trong trường hợp phẫu thuật mở)
5. Phòng bệnh
5.1. Phòng bệnh tiên phát
- Duy trì cân nặng hợp lý
- Chế độ ăn cân bằng, hạn chế chất béo bão hòa và cholesterol
- Tăng cường hoạt động thể chất
5.2. Phòng bệnh thứ phát
- Cắt túi mật ở bệnh nhân có sỏi túi mật
- Điều trị các bệnh lý nền (như bệnh Crohn, tan máu)
- Tránh các thuốc có thể gây sỏi mật (như octreotide) nếu có thể
6. Tư vấn cho người bệnh
- Giáo dục về bệnh:
- Giải thích về nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi
- Hướng dẫn nhận biết các dấu hiệu cảnh báo cần đi khám ngay
- Hướng dẫn chế độ ăn:
- Chế độ ăn ít chất béo, giàu chất xơ
- Tránh các thực phẩm gây kích thích đường mật
- Tư vấn về điều trị:
- Giải thích các phương pháp điều trị và lựa chọn phù hợp
- Thông tin về nguy cơ và lợi ích của từng phương pháp
- Hướng dẫn theo dõi:
- Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tái khám định kỳ
- Hướng dẫn tự theo dõi triệu chứng tại nhà
- Tư vấn phòng ngừa tái phát:
- Khuyến khích duy trì lối sống lành mạnh
- Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát cân nặng
Tài liệu tham khảo
- ASGE Standards of Practice Committee, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.
- European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181.
- Williams E, et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2017;66(5):765-782.
- Manes G, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51(5):472-491.
- Tazuma S, et al. Clinical practice guidelines for cholelithiasis 2016. J Gastroenterol. 2017;52(3):276-300.
BÌNH LUẬN