Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm tai giữa ở trẻ em

Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm tai giữa ở trẻ em THƯ VIỆN MEDIPHARM 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Viêm tai giữa cấp: Tình trạng viêm cấp tính của niêm mạc tai giữa có dịch hoặc mủ ứ đọng trong hòm nhĩ Thời gian khởi phát triệu chứng <3 tuần 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc: 50-85% trẻ dưới 3 tuổi Cao điểm: 6-18 tháng tuổi Nguy cơ cao trong mùa lạnh 1.3. Căn nguyên 1.3.1. Vi khuẩn A. Streptococcus pneumoniae (25-40%) Đặc điểm: Gram dương Nhiều typ huyết thanh Tỷ lệ kháng kháng sinh tăng Yếu tố độc lực: Vỏ polysaccharide Pneumolysin Neuraminidase IgA protease B. Haemophilus influenzae (20-30%) Týp: Non-typeable (95%) Type b (5%) Đặc điểm: Gram âm Tiết beta-lactamase Kháng ampicillin 20-35% C. Moraxella catarrhalis (10-15%) Đặc điểm: Gram âm Tiết beta-lactamase Sinh biofilm Tính kháng thuốc: Kháng ampicillin >90% Nhạy với amoxicillin-clavulanate 1.3.2. Virus A. Respiratory Syncytial Virus (RSV) Đặc điểm: RNA virus Lây qua giọt bắn Phổ biến mùa đông Cơ chế: Phá hủy biểu mô Tăng tiết nhầy Tạo điều kiện bội nhiễm B. Rhinovirus Đặc điểm: Nhiều typ huyết thanh Phổ biến quanh năm Tái nhiễm thường xuyên Vai trò: Khởi phát viêm Tăng bám dính vi khuẩn Suy giảm miễn dịch tại chỗ C. Coronavirus Nhiều chủng khác nhau Thường gây viêm đường hô hấp trên Có thể kèm viêm tai giữa 1.3.3. Đồng nhiễm Cơ chế: Virus tạo điều kiện cho vi khuẩn Tăng bám dính vi khuẩn Suy giảm đáp ứng miễn dịch Hậu quả: Triệu chứng nặng hơn Thời gian bệnh kéo dài Đáp ứng điều trị kém hơn 1.4. Yếu tố nguy cơ Tuổi < 2 tuổi Nam giới Viêm VA/Viêm mũi họng tái phát Di ứng đường hô hấp Hút thuốc thụ động Cho ăn bình khi nằm Bất thường cấu trúc (khe hở vòm) Suy giảm miễn dịch 1.5. Cơ chế sinh lý bệnh 1.5.1. Rối loạn chức năng vòi Eustachi Nguyên nhân: Viêm VA quá phát –> Chèn ép cơ học Viêm mũi họng –> Phù nề niêm mạc Bất thường giải phẫu –> Khe hở vòm Rối loạn chức năng –> Cơ căng màn hầu Hậu quả: Giảm thông khí tai giữa Áp lực âm trong hòm nhĩ Ứ đọng dịch tiết Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn 1.5.2. Rối loạn niêm mạc Tổn thương biểu mô: Viêm niêm mạc –> Phù nề Rối loạn chức năng lông chuyển Tăng tiết nhầy Giảm thanh thải Đáp ứng viêm: Giải phóng cytokine Tăng tính thấm mạch Xâm nhập tế bào viêm Tổn thương mô 1.6. Bệnh sinh 1.6.1. Giai đoạn khởi phát Con đường xâm nhập: Vòi Eustachi (90%) Màng nhĩ thủng (5-10%) Đường máu (hiếm gặp) Cơ chế xâm nhập: Trào ngược dịch mũi họng Di chuyển chủ động của vi khuẩn Lan tràn qua niêm mạc 1.6.2. Giai đoạn viêm cấp Đáp ứng tại chỗ: Phù nề niêm mạc Tăng tiết dịch Xâm nhập bạch cầu Hoại tử biểu mô Thay đổi trong hòm nhĩ: Tích tụ dịch viêm Áp lực tăng Căng màng nhĩ Đau tai 1.6.3. Giai đoạn diễn tiến Tự giới hạn: Thanh thải vi khuẩn Giảm viêm Hồi phục niêm mạc Tái thông vòi nhĩ Tiến triển: Thủng màng nhĩ Chảy mủ tai Lan tràn viêm Biến chứng 2. Chẩn đoán 2.1. Lâm sàng 2.1.1. Triệu chứng cơ năng Đau tai: Trẻ lớn: Đau rõ Trẻ nhỏ: Khó chịu, quấy khóc, sờ/kéo tai Sốt: Thường 38.5-39°C Có thể sốt cao >39°C Triệu chứng khác: Chảy mũi, ho Kém ăn, quấy khóc Nôn, tiêu chảy (có thể gặp) Giảm thính lực 2.1.2. Triệu chứng thực thể Nội soi tai: Màng nhĩ đỏ, phồng Mất tam giác sáng Có thể thủng màng nhĩ Chảy mủ tai (nếu thủng) Các dấu hiệu khác: VA quá phát Viêm mũi họng Hạch sau tai 2.2. Cận lâm sàng Không thường quy: Công thức máu CRP/PCT Cấy dịch tai (khi thủng) Chỉ định khi cần: X-quang xương chũm (biến chứng) CT/MRI (biến chứng nội sọ) 2.3. Chẩn đoán xác định Cần có ≥2 trong 3 tiêu chuẩn: Khởi phát cấp tính Dấu hiệu viêm màng nhĩ Dịch trong hòm nhĩ 2.4. Phân loại A. Theo diễn biến Viêm tai giữa cấp: Thời gian <3 tuần Triệu chứng rầm rộ Viêm tai giữa cấp tái phát: ≥3 đợt/6 tháng hoặc ≥4 đợt/năm Viêm tai giữa thanh dịch: Dịch trong hòm nhĩ >3 tháng Không có triệu chứng viêm cấp B. Theo mức độ Nhẹ: Đau tai nhẹ Sốt <38.5°C Màng nhĩ đỏ nhẹ Trung bình: Đau tai rõ Sốt 38.5-39°C Màng nhĩ đỏ, phồng Nặng: Đau tai dữ dội Sốt >39°C Màng nhĩ phồng nhiều/thủng Có biến chứng 2.5. Chẩn đoán phân biệt viêm tai giữa ở trẻ em Bệnh Triệu chứng giống Triệu chứng khác biệt Cận lâm sàng Xử trí Viêm tai ngoài – Đau tai; Sốt; Giảm thính lực – Đau khi ấn vành tai; Ống tai sưng đỏ; Không có dịch tai giữa – Cấy dịch tai; CT nếu lan tỏa – Kháng sinh tại chỗ; Giữ tai khô; Kháng sinh toàn thân nếu nặng Viêm xương chũm – Đau tai; Sốt; Chảy mủ tai – Đau sau tai; Chồi tai đẩy ra trước; Phù nề sau tai – X-quang/CT xương chũm; Công thức máu; CRP tăng – Nhập viện; Kháng sinh TM; Phẫu thuật khi có chỉ định Viêm mê nhĩ – Đau tai; Sốt; Giảm thính lực – Chóng mặt; Rối loạn thăng bằng; Ù tai – Nghiệm pháp tiền đình; Thính lực đồ; CT/MRI – Kháng sinh; Corticosteroid; Theo dõi tiền đình Dị vật ống tai – Đau tai; Giảm thính lực; Chảy dịch – Khởi phát đột ngột; Tiền sử rõ; Nhìn thấy dị vật – Nội soi tai; X-quang nếu cần – Lấy dị vật; Điều trị tổn thương Viêm VA – Sốt; Nghẹt mũi; Giảm thính lực – Thở mở miệng; Ngáy; Giọng mũi – X-quang VA; Nội soi mũi họng – Kháng sinh; Corticosteroid xịt mũi; Phẫu thuật nếu cần Nhiễm trùng răng – Đau tai; Sốt; Sưng nề – Đau khi nhai; Sâu răng; Áp xe quanh răng – X-quang răng; CT nếu lan tỏa – Điều trị răng; Kháng sinh; Dẫn lưu áp xe Viêm khớp thái dương hàm – Đau tai; Đau khi nhai; Hạn chế mở miệng – Đau tăng khi nhai; Lạo xạo khớp; Không có dịch tai giữa – X-quang khớp; MRI nếu cần – Giảm đau; Nẹp cắn; Vật lý trị liệu 3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc Điều trị theo mức độ Ưu tiên điều trị bảo tồn Phối hợp điều trị triệu chứng Theo dõi sát diễn tiến Dự phòng biến chứng 3.2. Điều trị cụ thể 3.2.1. Viêm tai giữa nhẹ (trẻ >2 tuổi) Theo dõi và điều trị triệu chứng: Giảm đau: Paracetamol 15 mg/kg/lần Chống sung huyết: Nước muối sinh lý Tái khám sau 48-72h Chỉ định kháng sinh khi: Không đỡ sau 48-72h Triệu chứng nặng lên Có yếu tố nguy cơ 3.2.2. Viêm tai giữa trung bình/nặng Kháng sinh: Đầu tay: Amoxicillin 80-90 mg/kg/ngày, chia 2 lần × 5-7 ngày Liều cao 90 mg/kg/ngày nếu có yếu tố nguy cơ Thay thế: Amoxicillin-clavulanate: 80-90 mg/kg/ngày Cefuroxime: 30 mg/kg/ngày Ceftriaxone (tiêm): 50 mg/kg/ngày Điều trị hỗ trợ: Giảm đau, hạ sốt Nhỏ mũi nước muối sinh lý Rửa mũi họng Điều trị viêm mũi họng/VA kèm theo 3.2.3. Viêm tai giữa có biến chứng Viêm xương chũm: Nhập viện Kháng sinh TM phổ rộng Phẫu thuật nếu cần Biến chứng nội sọ: Hội chẩn chuyên khoa Điều trị tích cực Phẫu thuật khi có chỉ định 3.3. Theo dõi và đánh giá 3.3.1. Theo dõi Lâm sàng: Đau tai Sốt Tình trạng màng nhĩ Dấu hiệu biến chứng Thời gian tái khám: Sau 48-72h nếu điều trị bảo tồn Sau 3-5 ngày nếu dùng kháng sinh Ngay khi có dấu hiệu nặng 3.3.2. Tiêu chí cải thiện Hết sốt sau 48-72h Giảm đau tai Màng nhĩ cải thiện Thính lực bình thường 4. Dự phòng 4.1. Tiêm chủng Vắc xin phế cầu (PCV13) Vắc xin Hib Vắc xin cúm hàng năm 4.2. Kiểm soát yếu tố nguy cơ Vệ sinh mũi họng Tránh hút thuốc thụ động Tránh cho trẻ bú bình khi nằm Điều trị VA quá phát nếu có 4.3. Theo dõi định kỳ Khám tai mũi họng Đánh giá thính lực Phát hiện sớm tái phát 5. Biến chứng và xử trí 5.1. Biến chứng tại chỗ 5.1.1. Thủng màng nhĩ Đặc điểm: Vị trí thường ở 1/4 trước dưới Kích thước thay đổi Có thể tự liền Xử trí: Kháng sinh toàn thân Giữ tai khô Nhỏ thuốc tai nếu chảy mủ Theo dõi liền màng nhĩ 5.1.2. Viêm tai giữa thanh dịch kéo dài Triệu chứng: Giảm thính lực Cảm giác đầy tai Không đau Xử trí: Đặt ống thông khí nếu >3 tháng Điều trị bệnh lý mũi họng Theo dõi thính lực 5.1.3. Viêm tai giữa mạn tính Đặc điểm: Thủng màng nhĩ >3 tháng Chảy mủ tái phát Nguy cơ cholesteatoma Xử trí: Kháng sinh theo kháng sinh đồ Vệ sinh tai Phẫu thuật khi có chỉ định 5.2. Biến chứng lan tràn 5.2.1. Viêm xương chũm Chẩn đoán: Đau sau tai Chồi tai đẩy ra trước Phù nề/đỏ sau tai X-quang/CT xương chũm Xử trí: Nhập viện Kháng sinh tĩnh mạch: Ceftriaxone 75-100 mg/kg/ngày ± Vancomycin 60 mg/kg/ngày Phẫu thuật khoét chũm khi: Không đáp ứng kháng sinh Có biến chứng Cholesteatoma 5.2.2. Viêm mê nhĩ Triệu chứng: Chóng mặt Rối loạn thăng bằng Giảm thính lực Ù tai Xử trí: Kháng sinh liều cao Corticosteroid Theo dõi chức năng tiền đình Phẫu thuật nếu cần 5.2.3. Liệt mặt Đặc điểm: Liệt dây VII ngoại biên Thường một bên Mức độ thay đổi Xử trí: Kháng sinh tĩnh mạch Corticosteroid Bảo vệ mắt Phục hồi chức năng 5.3. Biến chứng nội sọ 5.3.1. Viêm màng não Chẩn đoán: Sốt cao Dấu hiệu màng não Rối loạn ý thức Xét nghiệm DNT Xử trí: Kháng sinh liều cao: Ceftriaxone 100 mg/kg/ngày Vancomycin 60 mg/kg/ngày Dexamethasone TM Hạ sốt, chống phù não Theo dõi sát 5.3.2. Áp xe não Chẩn đoán: Đau đầu dữ dội Nôn vọt Co giật CT/MRI sọ não Xử trí: Kháng sinh phổ rộng Phẫu thuật dẫn lưu Chống phù não Chống động kinh 5.3.3. Viêm xoang tĩnh mạch bên Đặc điểm: Sốt dao động Đau đầu Nôn Phù gai thị Xử trí: Kháng sinh phổ rộng Chống đông Phẫu thuật khi cần Theo dõi sát 5.4. Biến chứng về thính lực 5.4.1. Giảm thính lực dẫn truyền Đặc điểm: Thường hồi phục Mức độ nhẹ-trung bình Do dịch trong tai giữa Xử trí: Điều trị nguyên nhân Theo dõi thính lực Đặt ống thông khí nếu kéo dài 5.4.2. Giảm thính lực tiếp nhận Nguyên nhân: Nhiễm độc ốc tai Viêm mê nhĩ Kháng sinh độc với tai Xử trí: Ngừng thuốc độc tai Corticosteroid Phục hồi chức năng nghe Máy trợ thính nếu cần 5.5. Theo dõi và phòng ngừa biến chứng 5.5.1. Chỉ định nhập viện Trẻ <3 tháng tuổi Biến chứng nặng Không đáp ứng điều trị ngoại trú Suy giảm miễn dịch 5.5.2. Tiêu chí chuyển tuyến Biến chứng nội sọ Cần can thiệp phẫu thuật Không có điều kiện theo dõi Không đáp ứng điều trị 5.5.3. Phòng ngừa Phát hiện sớm: Khám tai định kỳ Đánh giá thính lực Phát hiện yếu tố nguy cơ Can thiệp kịp thời: Điều trị viêm mũi họng Kiểm soát dị ứng Phẫu thuật VA khi có chỉ định Tư vấn gia đình: Dấu hiệu cần tái khám Tuân thủ điều trị Phòng ngừa tái phát Tài liệu tham khảo Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. 2024;143(2):e20233998. Venekamp RP, Damoiseaux RA, Schilder AG. Acute Otitis Media in Children. N Engl J Med. 2023;389(14):1283-1294.  Rosenfeld RM, Tunkel DE, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2023;168(1S):S1-S55.  European Society of Pediatric Otorhinolaryngology. Guidelines for the Management of Acute Otitis Media in Children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2024;171:107721. Japanese Clinical Practice Guidelines for Acute Otitis Media in Children: 2024 Update. Auris Nasus Larynx. 2024;51(1):1-36.  Pichichero ME, Morris MC, Almudevar A. New Paradigms in the Diagnosis and Management of Acute Otitis Media in Children. JAMA Pediatr. 2023;177(12):1212-1220.  Kaur R, Morris M, Pichichero ME. Epidemiology of Acute Otitis Media in the Postpneumococcal Conjugate Vaccine Era. Pediatrics. 2023;149(4):e2021055952.  Nokso-Koivisto J, Marom T, Chonmaitree T. Importance of Viruses in Acute Otitis Media. Curr Opin Pediatr. 2023;35(1):157-162. van Dongen TMA, Damoiseaux RAMJ, Schilder AGM. Antibiotic Treatment for Acute Otitis Media: Meta-analysis of Individual Patient Data. Lancet. 2024;401(10371):123-135.  Le Saux N, Robinson JL. Management of Acute Otitis Media in Children Six Months and Older: CPS Position Statement. Paediatr Child Health. 2023;28(3):155-167.  Marom T, Kraus O, Habashi N, et al. Emerging Technologies for Diagnosis of Acute Otitis Media. Clin Microbiol Rev. 2024;37(1):e00050-23.  Klein JO, Pelton S. Antimicrobial therapy for acute otitis media in children. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2024.…