PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 7. TIẾP CẬN TRUNG THẤT: QUA ĐƯỜNG CỔ, QUA XƯƠNG ỨC VÀ CÓ VIDEO HỖ TRỢ

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 7. TIẾP CẬN TRUNG THẤT: QUA ĐƯỜNG CỔ, QUA XƯƠNG ỨC VÀ CÓ VIDEO HỖ TRỢ

Approach to the Mediastinum: Transcervical, Transsternal, and Video-Assisted
Uma M. Sachdeva; Cameron D. Wright; Douglas J. Mathisen
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 7, 70-78

Phẫu thuật cắt bỏ (Resection) các bệnh lý tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp đôi khi đòi hỏi phẫu thuật viên phải đi vào và thám sát trung thất (Mediastinum). Mặc dù việc cắt bỏ thường có thể thực hiện thành công qua đường tiếp cận vùng cổ (Transcervical approach), các phẫu thuật viên điều trị bệnh lý tuyến giáp và tuyến cận giáp cần nắm vững các đường tiếp cận trung thất qua lồng ngực (Thoracic approaches) cũng như những tình huống cần tham vấn phẫu thuật viên tim mạch-lồng ngực (Cardiothoracic surgeon), dù là trước hay trong mổ. Trong chương này, chúng tôi sẽ xem xét các chỉ định tiếp cận trung thất ngoài đường cổ (Extracervical approach), cũng như tổng quan về các loại đường rạch ngực và công dụng của chúng (xem Chương 6, Phẫu thuật Bướu giáp Cổ và Bướu giáp Sau xương ức).

Chỉ Định

Tiếp cận trung thất qua đường ngực (Thoracic approach) có thể cần thiết để điều trị các tình trạng lành tính (Benign) hoặc ác tính (Malignant). Nhiều nhóm tác giả đã công bố kinh nghiệm của họ về việc cắt bỏ bệnh lý trung thất do bệnh tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp. Monchik và cộng sự báo cáo rằng 29% bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ khối u tuyến giáp trung thất (Mediastinal thyroid mass) cần tiếp cận qua đường ngực, bao gồm mở xương ức toàn bộ (Full sternotomy), mở xương ức một phần (Partial sternotomy), hoặc mở ngực sau bên (Posterolateral thoracotomy), trong khi số còn lại được cắt bỏ thành công qua đường cổ. Kinh nghiệm của chính chúng tôi cho thấy đây là một ước tính khá cao, thực tế là dưới 10% trường hợp cần tiếp cận qua đường ngực. Các chỉ định phẫu thuật bao gồm bướu giáp lành tính (Benign goiter), mô tuyến giáp lạc chỗ (Ectopic thyroid tissue), ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú (Papillary carcinoma), bướu giáp sau xương ức (Substernal goiter), ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nang (Follicular carcinoma), hoặc phẫu thuật lại (Reoperation) cho bệnh lành tính hoặc ác tính.

Bướu Giáp Sau Xương Ức (Substernal Goiter)

Chỉ định phổ biến nhất để bộc lộ trung thất trong bệnh lý tuyến giáp là sự hiện diện của bướu giáp sau xương ức (Hình 7.1). Bướu giáp sau xương ức (Substernal goiter), sau hòm ức (Retrosternal goiter), hoặc trong lồng ngực (Intrathoracic goiter) thường được định nghĩa là có ít nhất 50% khối lượng nằm dưới lỗ vào lồng ngực (Thoracic inlet). Các định nghĩa thay thế đã được sử dụng trong y văn bao gồm tuyến giáp mở rộng 3 cm dưới hõm ức (Sternal notch) hoặc mở rộng xuống dưới đốt sống ngực thứ tư. Tỷ lệ mắc bướu giáp sau xương ức được báo cáo dao động trong khoảng 0,2% đến 0,5% dân số chung và 0,2% đến 45% tổng số bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp. Mô này có thể phát sinh như một phần mở rộng của tuyến giáp vùng cổ, chia sẻ nguồn cung cấp mạch máu với tuyến giáp chính (bướu giáp trung thất thứ phát), hoặc có thể phát sinh độc lập với tuyến giáp vùng cổ, là kết quả của mô tuyến giáp lạc chỗ di cư đến vị trí trung thất trong quá trình phát triển phôi thai (bướu giáp trung thất nguyên phát). Trong trường hợp sau, nguồn cung cấp động mạch có thể tách biệt với tuyến giáp vùng cổ và xuất phát từ các mạch máu ngực trong (Internal thoracic vessels). Bướu giáp trung thất nguyên phát chiếm khoảng 1% các bướu giáp trung thất, với đại đa số là thứ phát. Phần lớn các bướu giáp thứ phát nằm ở trung thất trước (Anterior mediastinum), chỉ có 10% đến 15% nằm ở trung thất sau (Posterior mediastinum).

Hình 7.1 Phim chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) lồng ngực với các mặt cắt ngang (Axial) (A), đứng ngang (Coronal) (B), và đứng dọc (Sagittal) (C) cho thấy một bướu giáp sau xương ức nằm trong lồng ngực (Intrathoracic substernal goiter), nằm sâu so với cán xương ức (Manubrium) nhưng nông so với động mạch chủ (Aorta). Khối u này đã được cắt bỏ qua đường rạch cổ mở rộng xuống mở xương ức một phần.

Chúng ta có thể nghi ngờ bướu giáp sau xương ức nếu không sờ thấy bờ dưới của tuyến giáp ở vùng cổ khi khám thực thể (Physical examination). Ngoài ra, bệnh lý này có thể được phát hiện khi thăm khám các triệu chứng liên quan do khối u sau xương ức chèn ép các cấu trúc lân cận, bao gồm khó thở (Dyspnea), khó nuốt (Dysphagia), mất ngủ (Insomnia), khàn tiếng (Hoarseness) và phù mặt do hội chứng tĩnh mạch chủ trên (Superior Vena Cava Syndrome). Quy trình chẩn đoán bướu giáp sau xương ức nghi ngờ cần bao gồm chẩn đoán hình ảnh bằng chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography – CT; xem Hình 7.1). Hình ảnh này cung cấp thông tin thiết yếu về vị trí của khối u sau xương ức và mối liên quan của nó với các cấu trúc trung thất quan trọng, bao gồm quai động mạch chủ (Aortic arch), tĩnh mạch chủ trên (Superior vena cava), tĩnh mạch vô danh hay thân tĩnh mạch cánh tay đầu (Innominate vein), thực quản (Esophagus) và khí quản đoạn trung thất (Mediastinal trachea). Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI) có thể được thực hiện để cung cấp thêm thông tin về mối quan hệ giữa các cấu trúc mô mềm, nhưng thường không bắt buộc trước mổ. Mặc dù quyết định cuối cùng về việc có cần tiếp cận phẫu thuật đường ngực hay không thường chỉ được đưa ra khi đánh giá trong mổ, việc xem xét kỹ phim CT sẽ giúp đánh giá hợp lý về khả năng cần tiếp cận trung thất ngoài đường cổ để cắt bỏ hoàn toàn khối u. Yếu tố phổ biến nhất gợi ý khả năng thành công của việc tiếp cận qua đường cổ là sự duy trì các mặt phẳng cân mạc (Fascial planes) nguyên vẹn bao quanh tuyến giáp trên phim CT trước mổ; điều này cho thấy phẫu thuật viên có thể nâng nhẹ nhàng tuyến giáp ra khỏi lỗ vào lồng ngực và bóc tách khỏi các tuyến cận giáp dưới (Inferior parathyroid glands) và dây thần kinh thanh quản quặt ngược (Recurrent laryngeal nerves) hai bên qua một đường rạch cổ chuẩn (đường rạch kiểu collar). Tuy nhiên, việc bóc tách mù (Blind dissection) sau xương ức đối với một tuyến giáp cố định hoặc không thể nâng ra khỏi trung thất chỉ với lực kéo nhẹ sẽ tiềm ẩn nguy cơ xuất huyết (Hemorrhage) hoặc tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược và các cấu trúc lân cận khác; trong trường hợp này, không nên cố thực hiện mà nên chuyển sang tiếp cận đường ngực. Các công cụ bổ sung có thể hỗ trợ việc bảo tồn đường tiếp cận qua cổ bao gồm sử dụng thìa (Spoon), ống thông Foley có bóng chèn (Foley balloon catheter), và hiếm gặp hơn là kĩ thuật cắt nhỏ khối u (Morselization).