[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 1. Ý nghĩa của bệnh suất chu phẫu đối với kết cục lâu dài

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2” Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition” Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy Chương 1. Ý nghĩa của bệnh suất chu phẫu đối với kết cục lâu dài Implications of Perioperative Morbidity for Long-Term Outcomes Kristen C. Rock, Mark F. Newman and Lee A. Fleisher. Perioperative Medicine, 1, 2-8 Các hoạt động thực hành trong gây mê, phẫu thuật và hồi sức tích cực liên tục được cải thiện. Thông qua những tiến bộ trong mỗi lĩnh vực, nhiều người bệnh có bệnh đồng mắc ngày càng nặng đang trải qua các ca phẫu thuật phức tạp và nguy hiểm hơn nhưng vẫn có kết quả tốt hơn. Trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong trong khi phẫu thuật đã giảm 10 lần. Tuy nhiên, bệnh suất và tử suất chu phẫu vẫn còn cao. Nếu tử vong chu phẫu được phân loại như một bệnh, nó sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật không tim mạch trong vòng 30 ngày có thể cao tới 1% và 2% đối với người bệnh nội trú tại Hoa Kỳ. Mặc dù có khả năng chăm sóc hiệu quả hơn cho nhóm nguy cơ cao đang gia tăng này, những người bệnh này vẫn có nguy cơ đáng kể phát triển rối loạn chức năng cơ quan chu phẫu – tim mạch, phổi, thần kinh và thận. Mức độ rối loạn chức năng từ nhẹ (đôi khi âm thầm) và thậm chí không được phát hiện cho đến tổn thương cơ quan nghiêm trọng, hôn mê hoặc tử vong. Ý nghĩa của tổn thương nghiêm trọng và cấp tính xảy ra trong giai đoạn chu phẫu đã được xác định từ lâu, nhưng gần đây mới nhận thấy rằng tổn thương được cho là tạm thời có thể có hậu quả lâu dài. Nhận thức này là cốt lõi của cuốn sách này. Trong chương này, chúng tôi tập trung vào việc xác định bệnh suất chu phẫu và đề cập đến các chiến lược để ngăn ngừa hoặc điều trị các biến chứng này, nhiều biến chứng sẽ được mô tả chi tiết hơn trong các chương tiếp theo. Tổn thương tim mạch Tổn thương cơ tim từ lâu đã là một biến chứng đáng sợ trong và sau phẫu thuật. Mỗi năm, hơn 1 triệu người trải qua phẫu thuật không tim mạch sẽ gặp biến chứng tim mạch. Mặc dù số lượng người bệnh có nhồi máu cơ tim cấp tính được ghi nhận trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật là đáng kể, số người bệnh có khả năng bị tổn thương cơ tim âm thầm và không được phát hiện trong và sau phẫu thuật thậm chí còn đáng lo ngại hơn. Tổn thương này hiện có một tên gọi: “MINS” (tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không tim mạch). MINS được định nghĩa là nồng độ troponin T cao nhất bằng hoặc lớn hơn 0,03 ng/mL được cho là do thiếu máu cục bộ cơ tim (nghĩa là không có bằng chứng về nguyên nhân không do thiếu máu cục bộ gây ra sự tăng troponin T); định nghĩa không yêu cầu sự hiện diện của đặc điểm thiếu máu cục bộ như thay đổi điện tâm đồ hoặc triệu chứng đau thắt ngực. Do thường thiếu các đặc điểm thiếu máu cục bộ, ước tính rằng hơn 80% các biến cố MINS sẽ bị bỏ sót nếu không theo dõi thường xuyên nồng độ troponin sau phẫu thuật. Tuy nhiên, sự gia tăng tỷ lệ tử vong 30 ngày ở người bệnh MINS cho thấy đây là một biến cố chu phẫu quan trọng với ý nghĩa thay đổi trong quản lý lâm sàng. Thử nghiệm VISION (Đánh giá đoàn hệ về các biến cố mạch máu ở người bệnh phẫu thuật không tim mạch) là một nghiên cứu tiền cứu quốc tế trên hơn 15.000 người bệnh được theo dõi troponin thường quy trong 72 giờ sau phẫu thuật. Nghiên cứu chỉ ra rằng người bệnh có nồng độ troponin T cao nhất dưới 0,01 ng/mL có tỷ lệ tử vong 1,0%, trong khi người bệnh có nồng độ 0,02 ng/mL, 0,03-0,29 ng/mL, hoặc từ 0,30 ng/mL trở lên có tỷ lệ tử vong 30 ngày lần lượt là 4,0%, 9,3%, hoặc 16,9%. Kết cục tổng hợp bao gồm ngừng tim không tử vong, suy tim sung huyết, đột quỵ và tử vong xảy ra ở 18,8% nhóm MINS và chỉ 2,4% người bệnh không MINS trong nghiên cứu VISION, tăng gấp tám lần. Một nghiên cứu tương tự trên quần thể phẫu thuật đại trực tràng cũng cho kết quả tương tự. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tử vong của người bệnh có nồng độ troponin lớn hơn 0,01 ng/mL trong 48 giờ đầu tiên sau phẫu thuật là 20%. Điều quan trọng là tỷ lệ tử vong do MINS không chỉ liên quan đến tim mạch. Tuy nhiên, việc nhận biết MINS của bác sĩ chu phẫu là cơ hội để cải thiện kết quả. Trong nghiên cứu về phẫu thuật đại trực tràng, 17 trong số 40 người bệnh có nồng độ troponin tăng cao đã được đánh giá thiếu máu cục bộ và bắt đầu điều trị nội khoa, điều này có thể ngăn ngừa kết quả xấu hơn. Nghiên cứu về việc áp dụng liệu pháp nội khoa trong MINS có giảm tỷ lệ tử vong hay không vẫn đang được tiến hành. Trong khi việc nhận biết và đáp ứng với tổn thương cơ tim sau phẫu thuật là một lĩnh vực quan trọng cần nhắm đến để cải thiện kết quả cho người bệnh, việc ngăn ngừa tổn thương cơ tim ngay từ đầu đã là một lĩnh vực nghiên cứu sâu rộng trong hai thập kỷ qua. Các thử nghiệm lâm sàng tiền cứu quy mô lớn điều tra khả năng can thiệp bằng dược phẩm để giảm tổn thương cơ tim, bệnh suất và tử suất là một trong những thử nghiệm đầu tiên có đủ sức mạnh và đánh giá kết quả dài hạn để dẫn đến hiểu biết về ý nghĩa của tổn thương chu phẫu. Việc sử dụng thuốc chẹn β chu phẫu để giảm tổn thương cơ tim trở nên phổ biến cách đây hai thập kỷ. Thử nghiệm POISE (Đánh giá thiếu máu cục bộ chu phẫu) năm 2008 đã thách thức việc sử dụng rộng rãi thuốc chẹn β, cho thấy giảm các biến cố thiếu máu cục bộ nhưng tăng nhịp tim chậm, hạ huyết áp, đột quỵ và tử vong do mọi nguyên nhân ở người bệnh nguy cơ cao không dùng thuốc chẹn β trước phẫu thuật. Một đánh giá hệ thống năm 2014 về các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) điều tra việc bắt đầu sử dụng thuốc chẹn β mới trong chu phẫu ủng hộ kết quả của thử nghiệm POISE, cho thấy rằng việc giảm nhồi máu cơ tim không tử vong bị lấn át bởi sự gia tăng đột quỵ không tử vong, nhịp tim chậm và hạ huyết áp. Tuy nhiên, đối với người bệnh bị bệnh động mạch vành hoặc động mạch ngoại biên hoặc có hơn hai yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành đang duy trì thuốc chẹn β trước phẫu thuật, việc ngừng thuốc chẹn β trong chu phẫu liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở 30 ngày và 1 năm. Một nghiên cứu của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ (VA) về thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) cho thấy rằng việc tiếp tục sử dụng thuốc trong vòng 2 tuần sau phẫu thuật có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong trong 1 tháng. Nghiên cứu INPRESS (Norepinephrine trong phẫu thuật để kiểm soát huyết áp động mạch) là một RCT đa trung tâm kết luận rằng cách tiếp cận cá nhân hóa đối với quản lý huyết áp giữ huyết áp tâm thu trong phạm vi 10% so với huyết áp nền, so với chiến lược quản lý tiêu chuẩn, đã giảm tỷ lệ rối loạn chức năng cơ quan sau phẫu thuật 40% ở người bệnh phẫu thuật có nguy cơ cao. Tin tốt là từ năm 2004 đến 2013, các biến cố tim mạch bất lợi lớn đã giảm từ 3,1% xuống 2,6%, tỷ lệ tử vong giảm từ 2,0% xuống 1,3%, và tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp tính giảm từ 1,0% xuống 0,8%. Bất kể chúng ta có thể phân biệt mối liên hệ từ nhân quả hay không, chúng ta có thể, từ góc độ dự đoán, xác định những cá nhân có nguy cơ cao hơn và xác định các chiến lược để giảm khả năng bệnh suất và tử suất sau này và cải thiện kết quả cho người bệnh có nguy cơ cao. Tổn thương phổi Có lẽ các biến chứng chu phẫu phổ biến nhất, và có thể ngăn ngừa được nhất, là các biến chứng phổi chu phẫu (PPC), bao gồm nhiễm trùng hô hấp, suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, co thắt phế quản, viêm phổi do hít, thuyên tắc phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tính. Mặc dù tỷ lệ mắc các biến chứng này thay đổi rất nhiều theo nghiên cứu, tỷ lệ tử vong 30 ngày ở người bệnh có một trong những biến chứng này là từ 14% đến 30%. Một nghiên cứu năm 2017 được công bố trên JAMA Surgery về 1200 người bệnh có tình trạng thể chất ASA cấp 3 cho thấy tỷ lệ PPC là 33,4%, với một tỷ lệ đáng kể của các biến chứng này là nhu cầu kéo dài liệu pháp oxy và xẹp phổi. Tuy nhiên, bất kỳ PPC nào cũng làm tăng tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật, nhập viện đơn vị chăm sóc tích cực (ICU), và thời gian nằm viện tại ICU và bệnh viện. Dự án Khiếu nại đã đóng đã xác định 92 khiếu nại trong đó suy hô hấp gây ra tổn hại đáng kể và kết luận rằng 97% các sự kiện này có thể phòng ngừa được. Tập trung vào các chiến lược để tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi có thể giảm những con số này. Việc ngừng hút thuốc trước phẫu thuật lớn có thể giảm bệnh suất sau phẫu thuật. Một nghiên cứu được công bố trên JAMA Surgery cho thấy rằng hạn chế việc sử dụng dịch keo, giảm mất máu và thời gian gây mê, và thông khí với thể tích thở nhỏ có thể giảm tỷ lệ mắc PPC. Một nghiên cứu trên 69.235 người bệnh so sánh thông khí bảo vệ với thể tích thở nhỏ hơn 10 mL/kg với áp lực bình nguyên dưới 30 cm H₂O và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) lớn hơn 5 cm H₂O so với thông khí không bảo vệ cho thấy giảm các biến chứng hô hấp chính (tỷ số chênh hiệu chỉnh, 0,90; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,82 đến 0,98; P=0,013). Một phân tích tổng hợp của 15 RCT trên hơn 2000 người bệnh phẫu thuật đại thể cho thấy chiến lược thông khí với thể tích thở nhỏ (<8 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng) làm giảm PPC với nguy cơ tương đối điều chỉnh là 0,64. Mặc dù ít thuyết phục hơn, có một số bằng chứng cho thấy PEEP vừa phải từ 6-8 cm H₂O kết hợp với thể tích thở nhỏ cũng làm giảm PPC. Đảo ngược không đầy đủ tác dụng của thuốc giãn cơ là lý do phổ biến nhất gây suy hô hấp trong đơn vị hồi sức sau gây mê. Một nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 11.355 người bệnh tại các bệnh viện VA cho thấy tỷ số chênh là 1,75 đối với PPC ở người bệnh không được đảo ngược bằng neostigmine so với người bệnh được đảo ngược. Nghiên cứu POPULAR (Biến chứng phổi sau phẫu thuật sau khi sử dụng thuốc giãn cơ ở châu Âu) là một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 22.803 người bệnh cho thấy rằng người bệnh nhận thuốc giãn cơ có nguy cơ tương đối 4,4% mắc PPC so với người bệnh nhận gây mê toàn thân không có giãn cơ. Nguy cơ tăng này độc lập với việc sử dụng thuốc đảo ngược. Người bệnh có nguy cơ cao thất bại rút ống nội khí quản sau phẫu thuật có thể được quản lý thành công bằng các chiến lược thông khí không xâm lấn. Một RCT năm 2009 trên 500 người bệnh…