[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 1. Ý nghĩa của bệnh suất chu phẫu đối với kết cục lâu dài

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

Chương 1. Ý nghĩa của bệnh suất chu phẫu đối với kết cục lâu dài
Implications of Perioperative Morbidity for Long-Term Outcomes
Kristen C. Rock, Mark F. Newman and Lee A. Fleisher. Perioperative Medicine, 1, 2-8

Các hoạt động thực hành trong gây mê, phẫu thuật và hồi sức tích cực liên tục được cải thiện. Thông qua những tiến bộ trong mỗi lĩnh vực, nhiều người bệnh có bệnh đồng mắc ngày càng nặng đang trải qua các ca phẫu thuật phức tạp và nguy hiểm hơn nhưng vẫn có kết quả tốt hơn. Trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong trong khi phẫu thuật đã giảm 10 lần. Tuy nhiên, bệnh suất và tử suất chu phẫu vẫn còn cao. Nếu tử vong chu phẫu được phân loại như một bệnh, nó sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật không tim mạch trong vòng 30 ngày có thể cao tới 1% và 2% đối với người bệnh nội trú tại Hoa Kỳ. Mặc dù có khả năng chăm sóc hiệu quả hơn cho nhóm nguy cơ cao đang gia tăng này, những người bệnh này vẫn có nguy cơ đáng kể phát triển rối loạn chức năng cơ quan chu phẫu – tim mạch, phổi, thần kinh và thận. Mức độ rối loạn chức năng từ nhẹ (đôi khi âm thầm) và thậm chí không được phát hiện cho đến tổn thương cơ quan nghiêm trọng, hôn mê hoặc tử vong. Ý nghĩa của tổn thương nghiêm trọng và cấp tính xảy ra trong giai đoạn chu phẫu đã được xác định từ lâu, nhưng gần đây mới nhận thấy rằng tổn thương được cho là tạm thời có thể có hậu quả lâu dài. Nhận thức này là cốt lõi của cuốn sách này. Trong chương này, chúng tôi tập trung vào việc xác định bệnh suất chu phẫu và đề cập đến các chiến lược để ngăn ngừa hoặc điều trị các biến chứng này, nhiều biến chứng sẽ được mô tả chi tiết hơn trong các chương tiếp theo.

Tổn thương tim mạch

Tổn thương cơ tim từ lâu đã là một biến chứng đáng sợ trong và sau phẫu thuật. Mỗi năm, hơn 1 triệu người trải qua phẫu thuật không tim mạch sẽ gặp biến chứng tim mạch. Mặc dù số lượng người bệnh có nhồi máu cơ tim cấp tính được ghi nhận trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật là đáng kể, số người bệnh có khả năng bị tổn thương cơ tim âm thầm và không được phát hiện trong và sau phẫu thuật thậm chí còn đáng lo ngại hơn. Tổn thương này hiện có một tên gọi: “MINS” (tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không tim mạch). MINS được định nghĩa là nồng độ troponin T cao nhất bằng hoặc lớn hơn 0,03 ng/mL được cho là do thiếu máu cục bộ cơ tim (nghĩa là không có bằng chứng về nguyên nhân không do thiếu máu cục bộ gây ra sự tăng troponin T); định nghĩa không yêu cầu sự hiện diện của đặc điểm thiếu máu cục bộ như thay đổi điện tâm đồ hoặc triệu chứng đau thắt ngực. Do thường thiếu các đặc điểm thiếu máu cục bộ, ước tính rằng hơn 80% các biến cố MINS sẽ bị bỏ sót nếu không theo dõi thường xuyên nồng độ troponin sau phẫu thuật. Tuy nhiên, sự gia tăng tỷ lệ tử vong 30 ngày ở người bệnh MINS cho thấy đây là một biến cố chu phẫu quan trọng với ý nghĩa thay đổi trong quản lý lâm sàng. Thử nghiệm VISION (Đánh giá đoàn hệ về các biến cố mạch máu ở người bệnh phẫu thuật không tim mạch) là một nghiên cứu tiền cứu quốc tế trên hơn 15.000 người bệnh được theo dõi troponin thường quy trong 72 giờ sau phẫu thuật. Nghiên cứu chỉ ra rằng người bệnh có nồng độ troponin T cao nhất dưới 0,01 ng/mL có tỷ lệ tử vong 1,0%, trong khi người bệnh có nồng độ 0,02 ng/mL, 0,03-0,29 ng/mL, hoặc từ 0,30 ng/mL trở lên có tỷ lệ tử vong 30 ngày lần lượt là 4,0%, 9,3%, hoặc 16,9%. Kết cục tổng hợp bao gồm ngừng tim không tử vong, suy tim sung huyết, đột quỵ và tử vong xảy ra ở 18,8% nhóm MINS và chỉ 2,4% người bệnh không MINS trong nghiên cứu VISION, tăng gấp tám lần. Một nghiên cứu tương tự trên quần thể phẫu thuật đại trực tràng cũng cho kết quả tương tự. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tử vong của người bệnh có nồng độ troponin lớn hơn 0,01 ng/mL trong 48 giờ đầu tiên sau phẫu thuật là 20%.

Điều quan trọng là tỷ lệ tử vong do MINS không chỉ liên quan đến tim mạch. Tuy nhiên, việc nhận biết MINS của bác sĩ chu phẫu là cơ hội để cải thiện kết quả. Trong nghiên cứu về phẫu thuật đại trực tràng, 17 trong số 40 người bệnh có nồng độ troponin tăng cao đã được đánh giá thiếu máu cục bộ và bắt đầu điều trị nội khoa, điều này có thể ngăn ngừa kết quả xấu hơn. Nghiên cứu về việc áp dụng liệu pháp nội khoa trong MINS có giảm tỷ lệ tử vong hay không vẫn đang được tiến hành.

Trong khi việc nhận biết và đáp ứng với tổn thương cơ tim sau phẫu thuật là một lĩnh vực quan trọng cần nhắm đến để cải thiện kết quả cho người bệnh, việc ngăn ngừa tổn thương cơ tim ngay từ đầu đã là một lĩnh vực nghiên cứu sâu rộng trong hai thập kỷ qua. Các thử nghiệm lâm sàng tiền cứu quy mô lớn điều tra khả năng can thiệp bằng dược phẩm để giảm tổn thương cơ tim, bệnh suất và tử suất là một trong những thử nghiệm đầu tiên có đủ sức mạnh và đánh giá kết quả dài hạn để dẫn đến hiểu biết về ý nghĩa của tổn thương chu phẫu. Việc sử dụng thuốc chẹn β chu phẫu để giảm tổn thương cơ tim trở nên phổ biến cách đây hai thập kỷ. Thử nghiệm POISE (Đánh giá thiếu máu cục bộ chu phẫu) năm 2008 đã thách thức việc sử dụng rộng rãi thuốc chẹn β, cho thấy giảm các biến cố thiếu máu cục bộ nhưng tăng nhịp tim chậm, hạ huyết áp, đột quỵ và tử vong do mọi nguyên nhân ở người bệnh nguy cơ cao không dùng thuốc chẹn β trước phẫu thuật. Một đánh giá hệ thống năm 2014 về các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) điều tra việc bắt đầu sử dụng thuốc chẹn β mới trong chu phẫu ủng hộ kết quả của thử nghiệm POISE, cho thấy rằng việc giảm nhồi máu cơ tim không tử vong bị lấn át bởi sự gia tăng đột quỵ không tử vong, nhịp tim chậm và hạ huyết áp. Tuy nhiên, đối với người bệnh bị bệnh động mạch vành hoặc động mạch ngoại biên hoặc có hơn hai yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành đang duy trì thuốc chẹn β trước phẫu thuật, việc ngừng thuốc chẹn β trong chu phẫu liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở 30 ngày và 1 năm. Một nghiên cứu của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ (VA) về thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) cho thấy rằng việc tiếp tục sử dụng thuốc trong vòng 2 tuần sau phẫu thuật có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong trong 1 tháng. Nghiên cứu INPRESS (Norepinephrine trong phẫu thuật để kiểm soát huyết áp động mạch) là một RCT đa trung tâm kết luận rằng cách tiếp cận cá nhân hóa đối với quản lý huyết áp giữ huyết áp tâm thu trong phạm vi 10% so với huyết áp nền, so với chiến lược quản lý tiêu chuẩn, đã giảm tỷ lệ rối loạn chức năng cơ quan sau phẫu thuật 40% ở người bệnh phẫu thuật có nguy cơ cao.

Tin tốt là từ năm 2004 đến 2013, các biến cố tim mạch bất lợi lớn đã giảm từ 3,1% xuống 2,6%, tỷ lệ tử vong giảm từ 2,0% xuống 1,3%, và tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp tính giảm từ 1,0% xuống 0,8%. Bất kể chúng ta có thể phân biệt mối liên hệ từ nhân quả hay không, chúng ta có thể, từ góc độ dự đoán, xác định những cá nhân có nguy cơ cao hơn và xác định các chiến lược để giảm khả năng bệnh suất và tử suất sau này và cải thiện kết quả cho người bệnh có nguy cơ cao.

Tổn thương phổi

Có lẽ các biến chứng chu phẫu phổ biến nhất, và có thể ngăn ngừa được nhất, là các biến chứng phổi chu phẫu (PPC), bao gồm nhiễm trùng hô hấp, suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, co thắt phế quản, viêm phổi do hít, thuyên tắc phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tính. Mặc dù tỷ lệ mắc các biến chứng này thay đổi rất nhiều theo nghiên cứu, tỷ lệ tử vong 30 ngày ở người bệnh có một trong những biến chứng này là từ 14% đến 30%. Một nghiên cứu năm 2017 được công bố trên JAMA Surgery về 1200 người bệnh có tình trạng thể chất ASA cấp 3 cho thấy tỷ lệ PPC là 33,4%, với một tỷ lệ đáng kể của các biến chứng này là nhu cầu kéo dài liệu pháp oxy và xẹp phổi. Tuy nhiên, bất kỳ PPC nào cũng làm tăng tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật, nhập viện đơn vị chăm sóc tích cực (ICU), và thời gian nằm viện tại ICU và bệnh viện. Dự án Khiếu nại đã đóng đã xác định 92 khiếu nại trong đó suy hô hấp gây ra tổn hại đáng kể và kết luận rằng 97% các sự kiện này có thể phòng ngừa được.

Tập trung vào các chiến lược để tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi có thể giảm những con số này. Việc ngừng hút thuốc trước phẫu thuật lớn có thể giảm bệnh suất sau phẫu thuật. Một nghiên cứu được công bố trên JAMA Surgery cho thấy rằng hạn chế việc sử dụng dịch keo, giảm mất máu và thời gian gây mê, và thông khí với thể tích thở nhỏ có thể giảm tỷ lệ mắc PPC. Một nghiên cứu trên 69.235 người bệnh so sánh thông khí bảo vệ với thể tích thở nhỏ hơn 10 mL/kg với áp lực bình nguyên dưới 30 cm H₂O và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) lớn hơn 5 cm H₂O so với thông khí không bảo vệ cho thấy giảm các biến chứng hô hấp chính (tỷ số chênh hiệu chỉnh, 0,90; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,82 đến 0,98; P=0,013). Một phân tích tổng hợp của 15 RCT trên hơn 2000 người bệnh phẫu thuật đại thể cho thấy chiến lược thông khí với thể tích thở nhỏ (<8 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng) làm giảm PPC với nguy cơ tương đối điều chỉnh là 0,64. Mặc dù ít thuyết phục hơn, có một số bằng chứng cho thấy PEEP vừa phải từ 6-8 cm H₂O kết hợp với thể tích thở nhỏ cũng làm giảm PPC. Đảo ngược không đầy đủ tác dụng của thuốc giãn cơ là lý do phổ biến nhất gây suy hô hấp trong đơn vị hồi sức sau gây mê. Một nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 11.355 người bệnh tại các bệnh viện VA cho thấy tỷ số chênh là 1,75 đối với PPC ở người bệnh không được đảo ngược bằng neostigmine so với người bệnh được đảo ngược. Nghiên cứu POPULAR (Biến chứng phổi sau phẫu thuật sau khi sử dụng thuốc giãn cơ ở châu Âu) là một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 22.803 người bệnh cho thấy rằng người bệnh nhận thuốc giãn cơ có nguy cơ tương đối 4,4% mắc PPC so với người bệnh nhận gây mê toàn thân không có giãn cơ. Nguy cơ tăng này độc lập với việc sử dụng thuốc đảo ngược.

Người bệnh có nguy cơ cao thất bại rút ống nội khí quản sau phẫu thuật có thể được quản lý thành công bằng các chiến lược thông khí không xâm lấn. Một RCT năm 2009 trên 500 người bệnh phẫu thuật tim cho thấy rằng áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) 10 cm H₂O trong 6 giờ sau khi rút ống giảm PPC. Nhiều nghiên cứu đã phát hiện rằng việc sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao không kém hiệu quả so với CPAP hoặc áp lực đường thở dương hai mức trong việc ngăn ngừa đặt lại ống nội khí quản và suy hô hấp.

Khoảng 24%-41% người bệnh đến phẫu thuật có ngưng thở khi ngủ (OSA), và nhiều người trong số họ chưa được chẩn đoán. Những người bệnh này có nguy cơ cao xảy ra các sự kiện giảm oxy và ngừng thở quanh thời điểm phẫu thuật. Một nghiên cứu đối chứng ca bệnh hồi cứu về người bệnh OSA trải qua các thủ thuật chỉnh hình cho thấy thời gian nằm viện dài hơn và số lượng biến chứng sau phẫu thuật cao gấp 2,5 lần đối với người bệnh OSA (24% so với 9% ở đối tượng đối chứng). Những người bệnh gặp biến chứng hô hấp và tim mạch có tỷ lệ tử vong 28 ngày lần lượt là 26,1% và 17,7%. Cải thiện kết quả cho những người bệnh này có thể đơn giản như cung cấp theo dõi carbon dioxide cuối kỳ thở ra hoặc đo độ bão hòa oxy mạch liên tục trong 24 giờ sau phẫu thuật. Một phân tích tổng hợp về theo dõi khí máu báo cáo rằng nó nhận ra nhiều biến cố hô hấp gấp sáu lần so với đo độ bão hòa oxy mạch. Theo dõi chu phẫu được khuyến nghị cho đến khi những người bệnh này không còn nguy cơ bị suy hô hấp, mặc dù việc theo dõi chưa bao giờ được chứng minh là cải thiện kết quả trong một thử nghiệm lâm sàng. Việc sử dụng giảm đau đa phương thức và CPAP sau phẫu thuật cũng làm giảm nguy cơ các sự kiện ngưng thở và tỷ lệ biến chứng tổng thể.

Tổn thương thần kinh

Tổn thương thần kinh chu phẫu từ đột quỵ cấp tính đến một loạt các rối loạn thần kinh nhận thức (Bảng 1.1). Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật nghiêm trọng hiện nay, và đột quỵ chu phẫu (ước tính chiếm 15%-20% tổng số đột quỵ) vẫn là những yếu tố đóng góp đáng kể. Tỷ lệ đột quỵ chu phẫu trong phẫu thuật không tim mạch đã tăng từ 0,5% lên 0,8%, có thể liên quan đến việc sử dụng thuốc chẹn β. Tuy nhiên, rối loạn chức năng thần kinh nhận thức chu phẫu ngày càng được công nhận là một thực thể lâm sàng nghiêm trọng, phổ biến, và việc mô tả và ngăn ngừa nó là trọng tâm của các sáng kiến nghiên cứu và lâm sàng chính.

Bảng 1.1: Tóm tắt về thuật ngữ rối loạn nhận thức chu phẫu.

*tức là thời điểm từ ít nhất 30 ngày khi các tác động của gây mê và phẫu thuật đáng lẽ đã hết. †Thông số sau phẫu thuật sẽ được áp dụng khi sảng kéo dài sau khi xuất viện. ‡Cũng áp dụng cho các đánh giá trước khi sẵn sàng về mặt y tế để xuất viện mặc dù nên lưu ý rằng bất kỳ suy giảm nào trước khi sẵn sàng để xuất viện không chắc đại diện cho sự chậm trễ trong hồi phục. NCD: rối loạn thần kinh nhận thức. POCD: rối loạn thần kinh nhận thức sau phẫu thuật.

Từ Recommendations for the Nomenclature of Cognitive Change Associated with Anaesthesia and Surgery 2018. Anesthesiology. 2018;129(5):872-879. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002334. ©2020 American Society of Anesthesiologists.

Ít ai nghi ngờ tầm quan trọng của đột quỵ chu phẫu, nhưng rối loạn chức năng thần kinh nhận thức chu phẫu trong lịch sử được coi là một quá trình tạm thời không có ý nghĩa lâu dài đáng kể. Tuy nhiên, hiện nay người ta biết rằng tỷ lệ mắc sảng sau phẫu thuật là đáng kể và sảng và phục hồi thần kinh nhận thức bị trì hoãn (nếu tình trạng tâm thần vẫn bị thay đổi lên đến 30 ngày) có thể dẫn đến thiếu hụt nhận thức kéo dài và tăng tỷ lệ tử vong. Mặc dù số liệu thống kê thay đổi rất nhiều, Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần, Ấn bản thứ Năm, nêu rằng sảng xảy ra ở 15%-53% người bệnh cao tuổi và 70%-87% người bệnh ICU. Một nghiên cứu năm 2018 lưu ý rằng những người bệnh có sảng nghiêm trọng nhất có tỷ lệ suy giảm nhận thức trong 3 năm sau phẫu thuật cao gấp ba lần. Người bệnh có suy giảm nhận thức từ trước có nguy cơ tăng cao đồng thời phát triển các thiếu hụt nhận thức mới và xấu đi. Bất kể mối liên hệ đã xác định cho thấy tổn thương chu phẫu nghiêm trọng hơn gây ra bệnh suất và tử suất lâu dài lớn hơn hay những cá nhân này có nguy cơ suy giảm sau này cao hơn vì số lượng người bệnh cao tuổi và người bệnh có suy giảm nhận thức đến phẫu thuật đang tăng lên, vấn đề này nên là trọng tâm chính trong việc cải thiện chăm sóc chu phẫu.

Năm 2015, Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ đề xuất Sáng kiến Sức khỏe Não bộ như một nhóm đa chuyên ngành để “tạo ra một chương trình tiếp cận rào cản thấp để giảm thiểu tác động của các thiếu hụt nhận thức có từ trước, và tối ưu hóa phục hồi nhận thức và trải nghiệm chu phẫu cho người lớn từ 65 tuổi trở lên trải qua phẫu thuật.” Sáng kiến này nhấn mạnh nhiều cách mà dịch vụ chăm sóc có thể được cải thiện.

Tiêu chí Beers của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ (AGS) liệt kê các loại thuốc có hồ sơ nguy cơ không thuận lợi cho người bệnh cao tuổi, nhiều loại có thể được sử dụng trong phẫu thuật. Danh sách này bao gồm tránh benzodiazepine, diphenhydramine và thuốc kháng cholinergic; sử dụng tiết kiệm thuốc chống loạn thần; và ưu tiên sử dụng dexmedetomidine. Mặc dù bằng chứng còn chưa kết luận, hướng dẫn thực hành tốt nhất từ Trường Cao đẳng Phẫu thuật Hoa Kỳ, AGS và Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia đề xuất ưu tiên sử dụng gây mê vùng và tủy sống thay vì gây mê toàn thân. Việc sử dụng giảm đau đa phương thức và kỹ thuật giảm sử dụng opioid, vận động sớm và tránh loét do tỳ đè, chăm sóc phổi tích cực, sử dụng dịch thận trọng và quản lý tỉ mỉ các thuốc tim mạch được chỉ định là những đề xuất thực hành tốt nhất khác (Bảng 1.2). Đã có sự quan tâm mạnh mẽ đến việc sử dụng theo dõi điện não đồ (EEG) xử lý như một cách để giảm liều lượng gây mê và sảng. Bằng chứng còn lẫn lộn. Thử nghiệm CODA (Rối loạn chức năng nhận thức sau gây mê) năm 2012 là một RCT về phân phối gây mê theo hướng dẫn của chỉ số bispectral (BIS) so với chăm sóc thông thường cho người bệnh cao tuổi, kết luận rằng có sự giảm đáng kể sảng và rối loạn chức năng nhận thức sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp. Giá trị BIS trong khi phẫu thuật thấp, gây mê sâu trong thời gian dài và liều lượng gây mê lớn là yếu tố dự báo của rối loạn chức năng nhận thức sau phẫu thuật. Tuy nhiên, kết quả của thử nghiệm ENGAGES (Hướng dẫn gây mê bằng điện não đồ) bác bỏ điều này. Thử nghiệm này là một RCT trên 1232 người bệnh cao tuổi cũng xem xét quản lý theo hướng dẫn EEG xử lý so với chăm sóc thông thường và không tìm thấy sự giảm sảng, mặc dù giảm liều gây mê trong nhóm EEG.

Bảng 1.2: Khuyến nghị đồng thuận về quản lý trước phẫu thuật ngay lập tức và trong khi phẫu thuật cho người bệnh lão khoa.

Chú thích (của người dịch): Các chỉ thị trước: “Advance directives” (đôi khi được viết là “advanced directives”) có nghĩa là “chỉ thị chăm sóc y tế trước” hoặc “di chúc sống”. Đây là tài liệu pháp lý cho phép một người nêu rõ các quyết định về chăm sóc y tế cuối đời của họ trước khi họ không còn khả năng ra quyết định. Ví dụ: Họ muốn được hồi sức tim phổi (CPR) hay không; Họ có chấp nhận thở máy khi cần thiết không?; Họ có muốn được nuôi ăn qua đường tĩnh mạch hay qua ống thông dạ dày nếu không thể ăn uống không?; Các mong muốn về điều trị y tế trong trường hợp bệnh nặng hoặc hôn mê kéo dài? Trong ngữ cảnh chu phẫu, việc xác nhận và ghi lại các chỉ thị chăm sóc y tế trước này là rất quan trọng để đảm bảo rằng đội ngũ y tế tôn trọng nguyện vọng của người bệnh trong trường hợp có biến chứng nghiêm trọng trong hoặc sau phẫu thuật.

Được phép từ Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al. Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2016;222:930–947.