SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

Chương 3. Thác đông máu trong tổn thương cơ quan chu phẫu
The Coagulation Cascade in Perioperative Organ Injury – Annette Rebel
Perioperative Medicine, 3, 16-23

Ý nghĩa của tổn thương cơ quan chu phẫu

Mặc dù các biến chứng liên quan đến gây mê đã giảm trong hai thập kỷ qua, nhưng tỷ lệ tử vong chu phẫu vẫn không thay đổi. Tiền đề chính dẫn đến tử vong sau phẫu thuật là tổn thương cơ quan cấp tính tiến triển thành suy một hoặc nhiều cơ quan. Suy hai hoặc nhiều cơ quan sống còn được gọi là “hội chứng suy đa cơ quan” (MODS). Yếu tố kích hoạt phổ biến cho sự phát triển của rối loạn chức năng cơ quan hoặc tổn thương cơ quan cấp tính là đáp ứng viêm hệ thống. Cơ chế bệnh sinh của MODS liên quan đến sự hoạt hóa không chọn lọc của đáp ứng viêm bởi các kích thích bất lợi, bao gồm nhiễm trùng huyết, giảm thể tích, chấn thương, hoặc các tình huống khác liên quan đến tổn thương mô đáng kể. Một số hệ thống cơ quan có nguy cơ tổn thương chu phẫu cao hơn. Đáp ứng stress cấp tính liên quan đến phẫu thuật đã được chứng minh là tạo ra trạng thái tăng đông và làm suy yếu các cơ chế bảo vệ thần kinh, tạo tiềm năng cho thiếu máu não hoặc đột quỵ. Các biến chứng phổi và thận hậu phẫu cũng được xem là sự trầm trọng thêm của các con đường viêm trừ khi liên quan đến chấn thương phẫu thuật trực tiếp.

Những tiến bộ gần đây trong hiểu biết về sinh bệnh học của rối loạn chức năng cơ quan trong nhiễm trùng huyết cho thấy bất thường đông máu góp phần mạnh mẽ vào sự tiến triển của nó. Với cách tiếp cận ít dựa trên cơ quan mà tập trung hơn vào mô học, tổn thương nội mô hệ thống dường như là trung tâm cho sự phát triển của suy cơ quan. Hoạt hóa giao cảm-thượng thận do sốc với nồng độ catecholamine quá cao gây tổn thương hệ thống cho nội mô và vi tuần hoàn của tất cả các cơ quan. Bảo vệ chống đông tự nhiên của nội mô chủ yếu được cung cấp bởi glycocalyx giàu heparinoid, chất ức chế đường dẫn yếu tố mô (TFPI), và hệ thống protein C/thrombomodulin. Trong trường hợp thiếu máu mô hoặc stress viêm, sự thoái hóa/bong tróc glycocalyx kết hợp với hoạt hóa đông máu và các yếu tố tiền ly giải fibrin từ nội mô bị tổn thương có thể dẫn đến mất cân bằng đông máu sâu sắc. Phẫu thuật lớn đã được chứng minh là gây ra đáp ứng stress viêm cấp tính đặc trưng theo từng người bệnh, góp phần vào mất cân bằng của hệ thống đông máu, và môi trường viêm có thể góp phần vào giảm đông và tăng đông.

Sự hoạt hóa yếu tố đông máu, và thực sự là toàn bộ thác đông máu, mở rộng ra ngoài chức năng đông máu. Liên quan đến stress chu phẫu, các protein đông máu được kết nối với nhiều con đường tín hiệu tiền viêm. Trạng thái đông máu tổng thể trong tuần hoàn phụ thuộc vào sự cân bằng giữa các cơ chế đông máu và chống đông. Khi cân bằng bị rối loạn theo hướng có lợi cho trạng thái tiền đông, các tín hiệu tiền viêm của các protein đông máu có thể trở nên nổi trội hơn. Ngược lại, rối loạn khả năng đông máu có thể dẫn đến chảy máu, điều này có tầm quan trọng lâm sàng lớn trong môi trường phẫu thuật. Khả năng đông máu suy giảm và hậu quả của chảy máu trong môi trường phẫu thuật đã được nhận biết rõ.

Một số cơ chế góp phần vào tổn thương cơ quan liên quan đến sự hoạt hóa của hệ thống đông máu, bao gồm lắng đọng fibrin ngoài mạch, tắc nghẽn mạch máu nhỏ do huyết khối, và khuếch đại các con đường viêm tế bào. Trạng thái tiền đông đã được chứng minh là đặc biệt quan trọng trong sinh bệnh học của MODS liên quan đến nhiễm trùng huyết. Các cơ chế tương tự có thể liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan trong giai đoạn chu phẫu, khi nhiều protein tương tác làm thay đổi cân bằng giữa tiền đông và chống đông. Việc gán rối loạn chức năng cơ quan hoàn toàn cho một loại thủ thuật phẫu thuật cụ thể là khó khăn, vì tỷ lệ thực sự của rối loạn chức năng cơ quan chu phẫu là không rõ, và mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng cơ quan chu phẫu dường như khác nhau giữa các vị trí và thủ thuật phẫu thuật. Các biến chứng chu phẫu bao gồm nhiễm trùng huyết hậu phẫu và sốc, có thể gây ra bất thường đông máu và rối loạn chức năng cơ quan khó phân biệt với biến cố phẫu thuật. Các đoạn sau đây bao gồm các chức năng đông máu và tiêu sợi huyết cơ bản và thảo luận về sự thay đổi của các chức năng này trong giai đoạn chu phẫu.

Hiểu biết hiện tại về quá trình đông máu và tiêu sợi huyết

Hiểu biết truyền thống về thác đông máu cho rằng đông máu được khởi đầu bởi sự hoạt hóa tuần tự của một số enzym serine protease, dẫn đến sự polyme hóa của cục máu đông fibrin. Con đường ngoại sinh của thác đông máu được khởi đầu bởi sự biểu hiện yếu tố mô (TF) trên bề mặt tế bào, nó gắn kết với yếu tố VII đã hoạt hóa (FVIIa) để hình thành một phức hợp. Con đường nội sinh được khởi đầu bởi sự hoạt hóa tiếp xúc. Phức hợp TF-FVIIa chuyển đổi yếu tố X thành yếu tố Xa, yếu tố này chuyển đổi prothrombin thành thrombin. Thrombin phân cắt fibrinogen thành fibrin. Sự liên kết chéo của fibrin tạo ra cục máu đông fibrin có độ bền cơ học.

Tập trung vào hiểu biết in vivo hơn về đông máu, mô hình đông máu dựa trên tế bào đã được Hoffman và cộng sự giới thiệu vào năm 2003. Mô hình đông máu dựa trên tế bào hoạt động dựa trên khái niệm rằng các con đường “nội sinh” và “ngoại sinh” hoạt động song song trên các bề mặt tế bào khác nhau. Mô hình mô tả bốn giai đoạn chồng chéo của đông máu: khởi đầu, khuếch đại, lan truyền và ổn định. Trong giai đoạn khởi đầu, TF được biểu hiện, và TF ngoài mạch gắn kết với FVII, dẫn đến sự hoạt hóa FVII và hình thành phức hợp TF-FVIIa đã hoạt hóa, dẫn đến sự tạo thành thrombin như đã mô tả trước đó. Trong giai đoạn khuếch đại, lượng nhỏ thrombin được tạo ra bởi phức hợp TF-FVIIa cho phép tiểu cầu bám dính và hoạt hóa. Thrombin là chất hoạt hóa tiểu cầu in vivo rất mạnh. Các tiểu cầu đã hoạt hóa gắn kết với yếu tố von Willebrand, phân cắt FVIII và hoạt hóa nó thành FVIIIa. Giai đoạn lan truyền bắt đầu khi FVa và FVIIIa được gắn kết trên bề mặt tiểu cầu. Số lượng lớn tiểu cầu được thu hút đến vị trí tổn thương, và FXa trên bề mặt gắn kết với FVa để tạo ra một đợt tạo thrombin lớn cho sự hình thành cục máu đông. Trong giai đoạn ổn định, sự hình thành monomer fibrin và lượng thrombin đủ hoạt hóa FXIII, liên kết chéo fibrin thành một cục máu đông fibrin ổn định (Hình 3.1).

Nội mô đóng vai trò quan trọng trong sự hoạt hóa của con đường đông máu ngoại sinh vì tổn thương glycocalyx nội mô làm lộ ra TF. Trong điều kiện bình thường, các hệ thống chống đông tự nhiên bảo vệ nội mô để hạn chế sự tạo ra và lắng đọng fibrin đến vị trí tổn thương cụ thể. Glycocalyx mang điện tích âm giàu heparinoid và tương tác với antithrombin. Các chất chống đông tự nhiên khác bao gồm TFPI, protein C và S, và antithrombin III (ATIII).

Các protein tiêu sợi huyết có chức năng điều chỉnh sự tích tụ fibrin. Hoạt hóa plasminogen của mô và urokinase khởi đầu sự chuyển đổi plasminogen thành plasmin, trực tiếp phân hủy fibrin. Hệ thống tiêu sợi huyết được kiểm soát bởi các chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI). Tăng biểu hiện PAI đã được báo cáo trong một số tình huống bệnh lý, làm suy yếu tiêu sợi huyết và do đó tạo ra môi trường tăng đông. Để kiểm soát tổn thương mạch máu ở vật chủ bình thường, chấn thương phẫu thuật thường thúc đẩy trạng thái tiền đông mạnh hơn.

Hình 3.1 Mô hình đông máu dựa trên tế bào tích hợp với thác đông máu. Quá trình đông máu được hoạt hóa in vivo bởi sự biểu hiện của yếu tố mô (TF) nội mô gắn kết với yếu tố VII đã hoạt hóa (FVIIa), sau đó hoạt hóa FIX và FX (A, giai đoạn khởi đầu). Lượng nhỏ thrombin được tạo ra hoạt hóa FV, FVIII, và FIX và tăng sự tạo thrombin trong một vòng phản hồi (B, khuếch đại). Sự tạo thrombin ngày càng tăng tạo ra lượng lớn FXa và chuyển đổi tiểu cầu thành tiểu cầu đã hoạt hóa và FVa, tăng sự hình thành cục máu đông (C, lan truyền). Sự hình thành monomer fibrin và lượng thrombin đủ hoạt hóa FXIII, liên kết chéo fibrin thành một cục máu đông fibrin ổn định (D, ổn định). vWF, yếu tố von Willebrand.

Viêm ảnh hưởng đến quá trình đông máu như thế nào?

Ngoài sự biểu hiện TF nội mô thứ phát sau chấn thương phẫu thuật, các tế bào bị tổn thương giải phóng các phân tử nội sinh để truyền đạt tổn thương tế bào đến các con đường khác. TF hoạt hóa các tế bào hoạt động về mặt miễn dịch (bạch cầu đơn nhân và bạch cầu trung tính). Sự hoạt hóa TF dẫn đến lắng đọng fibrin quá mức. Các cơ chế chống đông tự nhiên (bao gồm TFPI, antithrombin, protein C) bị giảm hoặc rối loạn chức năng thứ phát do viêm hoặc giảm tưới máu mô. Thụ thể được hoạt hóa bởi protease (PAR) thiết lập mối liên kết giữa đông máu và viêm ở cấp độ phân tử. Trong bốn phân nhóm PAR đã được xác định, PAR1 đặc biệt liên quan trong sinh lý bệnh viêm. Tác dụng bảo vệ tế bào của PAR1 được kích thích bởi protein C đã hoạt hóa (APC) hoặc một lượng nhỏ thrombin. Khi được hoạt hóa bởi thrombin liều cao, PAR1 có tác dụng phá vỡ hàng rào nội mô mạnh hơn.

Quan sát thấy một người bệnh trong sốc nhiễm trùng có mức APC thấp và huyết khối vi mạch một phần chịu trách nhiệm cho tình trạng oxy hóa mô bị suy giảm trở thành cơ sở lý luận để khám phá APC trong sốc nhiễm trùng để cải thiện kết quả của người bệnh. Các thử nghiệm lâm sàng không chứng minh được lợi ích điều trị của APC hoặc zymogen protein C nhưng lại liên quan đến tăng chảy máu.

Theo dõi đông máu chu phẫu

Do tính phức tạp của bất thường đông máu trong giai đoạn chu phẫu, đánh giá đông máu thông thường với thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT), và mức fibrinogen có thể không đủ hoặc không kịp thời. Thời gian quay vòng dài có thể làm cho kết quả xét nghiệm phòng thí nghiệm trở nên không liên quan trước khi thông tin có sẵn. Trong phòng mổ hoặc trong đơn vị chăm sóc đặc biệt, thời gian đông máu hoạt hóa là một xét nghiệm tại chỗ có sẵn chu phẫu. Hạn chế đáng lo ngại nhất của việc theo dõi đông máu là tính chất nhân tạo của nó, đánh giá các thành phần riêng lẻ của hệ thống đông máu trong điều kiện phòng thí nghiệm nhân tạo. Các ấn phẩm gần đây ủng hộ việc theo dõi đông máu chu phẫu sử dụng xét nghiệm tại chỗ dựa trên độ nhớt đàn hồi như thromboelastography (TEG) hoặc thromboelastometry quay (ROTEM). Mặc dù công nghệ này vẫn còn nhân tạo, nhưng nó phản ánh trạng thái đông máu in vivo sát hơn. Hiện có các biến thể khác nhau của kỹ thuật này: TEG (Haemonetics Corp., Braintree, MA), ROTEM (Tem International GmbH, Munich, Đức), và Sonoclot (Sienco, Inc, Arvada, CO). Thông tin thu được sử dụng công nghệ này đã được chứng minh là hữu ích cho việc ra quyết định lâm sàng trong các thủ thuật phẫu thuật mất máu nhiều (chấn thương, phẫu thuật tim, và phẫu thuật gan) và để đánh giá đông máu trong thai kỳ.

Thông tin thu được từ TEG và ROTEM chỉ ra (1) thời gian bắt đầu hình thành cục máu đông (R), (2) tốc độ hoặc tỷ lệ lan truyền cục máu đông (a), và (3) độ bền cục máu đông (biên độ A, hoặc hệ số đàn hồi cắt G) (Hình 3.2). Xét nghiệm tính đến cả chức năng tiểu cầu và tương tác fibrin-tiểu cầu. Các biến thể của phương pháp sử dụng chất ức chế tương tác tiểu cầu-fibrin và chất ức chế kết tập tiểu cầu, và chúng có thể phân biệt yếu tố đông máu từ đóng góp của tiểu cầu vào sự hình thành cục máu đông. Đánh giá đông máu dựa trên tính đàn hồi và điều trị đã được chứng minh là hữu ích trong nhiều tình huống lâm sàng với bệnh lý đông máu phức tạp (chấn thương, ghép gan, nhiễm trùng huyết, và tuần hoàn ngoài cơ thể). Một xét nghiệm để đánh giá không chỉ số lượng tiểu cầu mà còn chất lượng là bộ phân tích chức năng tiểu cầu (PFA-100; Dade International Inc., Miami, FL), đo lường sự kết tập tiểu cầu hoặc thời gian hình thành nút. Xét nghiệm D-dimer được sử dụng rộng rãi để phát hiện sản phẩm phân hủy fibrin, và sự hiện diện của các sản phẩm này chỉ ra sự hoạt hóa của tiêu sợi huyết, nhưng D-dimer không nhất thiết là một dấu hiệu của sự tăng hình thành fibrin.

Hình 3.2 Phân tích đàn hồi cục máu đông (thromboelastography). K, giá trị K; LY30, thời gian tại 30 phút; MA, biên độ tối đa; R, giá trị R = thời gian phản ứng.

Thay đổi trạng thái đông máu trong giai đoạn chu phẫu

Các thủ thuật phẫu thuật và stress phẫu thuật thường làm mất cân bằng sự sắp xếp tinh vi này, do đó gây ra giảm đông hoặc tăng đông. Ngoài tổn thương trực tiếp vào cấu trúc mạch máu và mất máu do phẫu thuật, sự pha loãng các thành phần đông máu do liệu pháp dịch, hạ thân nhiệt, hoặc toan mô có thể thúc đẩy giảm đông và chảy máu. Stress phẫu thuật và giải phóng TF do chấn thương mô có thể hoạt hóa quá trình đông máu. Đáp ứng stress cũng dẫn đến sự giảm điều hòa của đáp ứng chống đông. Kết quả của hoạt động chống đông giảm, kết hợp với bất động và các yếu tố người bệnh khác (ác tính, thuốc, và bệnh đồng mắc), có thể là tăng đông.

Trong giai đoạn chu phẫu, chức năng của hệ thống đông máu bị thay đổi bởi sự hoạt hóa của các cơ chế tiền đông và ức chế các cơ chế chống đông và tiêu sợi huyết. Các kết quả và biến cố chính được đo lường cho sự hoạt hóa đông máu chu phẫu là các biến chứng huyết khối mạch máu, bao gồm đột quỵ, nhồi máu cơ tim, và thuyên tắc tĩnh mạch. Các con đường và cơ chế cụ thể đã được chỉ ra trong tình trạng tăng đông liên quan đến phẫu thuật. Đông máu ngoại sinh được hoạt hóa bởi tổn thương mạch máu làm lộ ra hoặc tăng điều hòa TF trên bề mặt nội mô và bởi huyết khối tiểu cầu ở vị trí tổn thương cũng tạo ra sự hình thành cục máu đông fibrin. Các đáp ứng phẫu thuật khác bao gồm tăng mức yếu tố đông máu, giảm mức và hoạt động của các chất chống đông nội sinh như APC và ATIII, và ức chế chức năng tiêu sợi huyết.

Một số biến số liên quan đến các thủ thuật phẫu thuật và can thiệp đồng thời ảnh hưởng đến chức năng đông máu trong giai đoạn chu phẫu. Mặc dù một số biến số cụ thể đã được nghiên cứu liên quan đến sự hoạt hóa của đáp ứng đông máu, nhưng việc xác định vai trò của các yếu tố cá nhân trong sự phức tạp của toàn bộ môi trường phẫu thuật là khó khăn. Các biến số đã được chỉ ra bao gồm đáp ứng đau hoặc stress, phương thức gây mê, loại và số lượng dịch truyền tĩnh mạch, nhiệt độ cơ thể, và vị trí phẫu thuật.

Hoạt hóa đông máu trong phẫu thuật

Đáp ứng stress hoặc đau

Tăng đông đã được báo cáo như một phần của đáp ứng stress hoặc đau phức tạp. Tăng cường khả năng đông máu phát triển sau 15 phút sau khi đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi ở người bệnh trong phòng mổ trước khi trải qua phẫu thuật lấy thai tự chọn. Quan sát này có thể liên quan đến đáp ứng stress. Điều này cũng được suy ra từ các nghiên cứu khác đề cập đến tác động của đau lên các thông số đông máu (xem mục Kiểm soát đau, sau này).

Vị trí phẫu thuật

Bản thân phẫu thuật đặt người bệnh vào nguy cơ biến chứng huyết khối do bất động, mặc dù một số thủ thuật dường như có tỷ lệ hình thành cục máu đông đặc biệt cao. Với tỷ lệ thực sự của thuyên tắc tĩnh mạch không rõ, ước tính rằng 25% người bệnh phẫu thuật trong bệnh viện bị ảnh hưởng bởi các biến cố thuyên tắc tĩnh mạch. Ngoài các yếu tố liên quan đến người bệnh (tuổi, giới tính, béo phì, và ác tính), tỷ lệ cao nhất được thấy trong các thủ thuật chỉnh hình, bụng, thần kinh, và phụ khoa. Mặc dù khả năng tăng biến chứng huyết khối chắc chắn bị ảnh hưởng bởi mức độ bất động do thủ thuật yêu cầu, nó cũng có thể phản ánh sự hoạt hóa đông máu khác nhau liên quan đến vị trí phẫu thuật. Bất thường đông máu đã được chứng minh sau một số loại thủ thuật phẫu thuật khác nhau. Trong một số môi trường phẫu thuật nhất định (tim mạch, chấn thương, và phẫu thuật sản khoa), nguyên nhân chính của chảy máu có thể mang tính giải phẫu hơn là sinh lý bệnh. Bệnh đông máu mắc phải có thể xảy ra thứ phát do mất máu, pha loãng máu, và mất hoặc tiêu thụ các yếu tố đông máu. Sau phẫu thuật bụng lớn, chẳng hạn như thủ thuật Whipple hoặc cắt bỏ tụy, dạ dày, hoặc trực tràng, nhiều dấu hiệu hoạt hóa của cả đông máu và tiêu sợi huyết có thể được chứng minh vào cuối thủ thuật, bao gồm giảm ATIII và fibrinogen. Ngoài ra, D-dimer và kết tập tiểu cầu tăng cao vài giờ sau phẫu thuật và tiếp tục tăng cao vào ngày hậu phẫu đầu tiên.

Mặc dù tài liệu có sẵn chưa so sánh các thông số đông máu giữa các thủ thuật khác nhau, một số vị trí phẫu thuật nhất định có thể dễ hoạt hóa đông máu hơn. Ví dụ, não rất giàu TF, và sự giải phóng TF trong quá trình thao tác nhu mô có thể giải thích một sự nhạy cảm rõ ràng với huyết khối ở người bệnh phẫu thuật thần kinh trải qua mở hộp sọ. Trong thời kỳ trước khi dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) thường quy, những người bệnh như vậy có tỷ lệ biến chứng huyết khối là 29%-42%. Các thủ thuật mạch máu cũng có thể hoạt hóa đông máu do kích thích nội mạch của sự biểu hiện TF.

Các kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có thể có ít tác động đến hệ thống đông máu hơn. So sánh giữa phẫu thuật mở và nội soi đã cho thấy phẫu thuật mở liên quan đến mức cao hơn của các phức hợp thrombin-antithrombin và các mảnh prothrombin hậu phẫu. Các nghiên cứu khác đã tìm thấy nhiều thay đổi đông máu tiền huyết khối hơn ở người bệnh sau các thủ thuật nội soi. Mặc dù một số nghiên cứu quan sát đã ghi nhận thay đổi trong hồ sơ đông máu liên quan đến kỹ thuật nội soi so với kỹ thuật mở, hiện tại vẫn chưa rõ liệu những thay đổi trong phòng thí nghiệm này có ý nghĩa lâm sàng hay không.

Ảnh hưởng của kỹ thuật phẫu thuật đến đông máu có thể liên quan đến thủ thuật phẫu thuật, thời gian phẫu thuật (ứ đọng tĩnh mạch), và các yếu tố người bệnh (ví dụ: bệnh đồng mắc, ác tính). Các yếu tố liên quan đến gây mê (kỹ thuật neuraxial để giảm đau hậu phẫu, quản lý dịch, và thuốc gây mê) cũng có thể đóng góp.

Phương thức gây mê

Dựa trên một số nghiên cứu, gây mê ngoài màng cứng làm giảm tỷ lệ các biến cố huyết khối và liên quan đến tác dụng có lợi đối với kết quả hậu phẫu so với gây mê toàn thân. Người bệnh nhận gây mê ngoài màng cứng hoặc tủy sống (neuraxial) cho thấy sự giảm biểu hiện của các chất tiền đông so với những người trải qua gây mê toàn thân. Các nghiên cứu khác đã cho thấy rằng sau gây mê ngoài màng cứng, người bệnh dường như duy trì tiêu sợi huyết đầy đủ, như được chứng minh bởi sự giải phóng PAI-1 thấp hơn và tăng cường giải phóng các chất hoạt hóa plasminogen. Ngoài ra, người ta đề xuất rằng một số thuốc gây tê cục bộ, chẳng hạn như lidocaine, có thể có tác dụng chống viêm, có khả năng làm giảm sự tuyển dụng các cơ chế tiền đông.

Trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu về biến chứng so sánh gây mê toàn thân đơn thuần với gây mê neuraxial (ngoài màng cứng hoặc tủy sống), người ta báo cáo rằng ngoài việc có lợi ích tổng thể, khối neuraxial đồng thời làm giảm tỷ lệ biến chứng huyết khối, bao gồm DVT và thuyên tắc phổi, lần lượt là 44% và 55%. Phân tích tổng hợp này bị nhiễu bởi việc đưa vào các nghiên cứu về nhiều thủ thuật và vị trí phẫu thuật, hạn chế các kết luận. Hơn nữa, trong một số nghiên cứu được xem xét, việc sử dụng gây mê toàn thân được kết hợp với khối neuraxial để kiểm soát đau hậu phẫu. Do đó, tác động của đau lên đông máu là một biến số gây nhiễu trong phân tích.

Gây mê vùng và kiểm soát đau đầy đủ là các nguyên tắc cốt lõi của tất cả các hướng dẫn hồi phục tăng cường sau phẫu thuật (ERAS), cung cấp bằng chứng hỗ trợ về tác động tiềm tàng của các kỹ thuật này trong việc kiểm soát đáp ứng viêm và do đó cải thiện kết quả.

Quản lý dịch truyền tĩnh mạch

Số lượng và chất lượng của liệu pháp dịch trong phẫu thuật có thể có tác động đến hệ thống đông máu trong giai đoạn chu phẫu. Rõ ràng, một lượng quá mức dịnh thể hay dịch keo truyền tĩnh mạch có thể có tác dụng pha loãng và gây ra bệnh đông máu mắc phải.

Truyền dung dịch tinh thể với số lượng lớn và bệnh đông máu pha loãng trong chấn thương liên quan đến kết quả xấu. Vì các dung dịch truyền tĩnh mạch không chứa các yếu tố đông máu, bệnh đông máu pha loãng không đặc hiệu cho dung dịch được sử dụng. Tuy nhiên, các tác dụng chống đông cụ thể là đặc hiệu cho tác nhân được sử dụng. Thay thế dịch truyền tĩnh mạch được thực hiện với dịnh thể, chẳng hạn như natri clorua 0,9%, Ringer lactate, hoặc dịch keo tổng hợp. Các chất thay thế huyết tương dịch keo được cho là dẫn đến rối loạn huyết động độc lập với tác động lên sự pha loãng máu. Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu về dịch keo và chức năng cầm máu kết luận rằng những dịch này có khả năng dẫn đến suy giảm đông máu khi được cung cấp với số lượng lớn. Các dịch keo được sử dụng trong giai đoạn chu phẫu là hydroxyethyl starch (HES), dextran, gelatin, và albumin. Các dung dịch HES khác nhau là HES phân hủy chậm (heta-, hexa-, và pentastarch) hoặc HES phân hủy nhanh (tetrastarch). Tác dụng chống đông cụ thể khác nhau giữa các dịch keo (dextran > hetastarch > tetrastarch, gelatin > albumin). Hoạt động chống đông là do giảm thoáng qua mức FVIII và yếu tố von Willebrand, suy giảm tương tác thrombin-fibrinogen, suy giảm tạo thrombus, suy giảm tương tác FXIII-polymer fibrin, và tăng cường hoạt động tiêu sợi huyết. Phản ứng tiểu cầu bị giảm do giảm glycoprotein IIb-IIIa và giảm khả năng kết tập/bám dính tiểu cầu.

Đánh giá đông máu dựa trên tính đàn hồi đã được chứng minh là hữu ích nếu liệu pháp không phải thành phần máu được sử dụng để thay thế mất dịch lớn trong giai đoạn chu phẫu để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh đông máu mắc phải. Đánh giá đông máu nâng cao là cần thiết để sử dụng các ngưỡng truyền máu sinh lý và cho phép thực hành liệu pháp thành phần máu hạn chế hơn.

Nhiệt độ cơ thể

Hạ thân nhiệt thường gặp trong các thủ thuật phẫu thuật, đặc biệt là sau sốc và hồi sức lớn. Nhiệt độ cơ thể giảm có thể làm thay đổi các đáp ứng đông máu và đông máu đã nêu trước đó. Bắt đầu ở nhiệt độ cốt lõi dưới 36°C (hạ thân nhiệt nhẹ-trung bình <36-33°C), khả năng đông máu bị suy giảm do giảm kết tập và bám dính tiểu cầu và giảm hoạt động TF. Hạ thân nhiệt góp phần vào bệnh đông máu chấn thương đã mô tả trước đó. Các thủ thuật phẫu thuật với phạm vi dao động nhiệt độ rộng (ví dụ: hóa trị liệu phúc mạc tăng nhiệt, tuần hoàn ngoài cơ thể) có xu hướng hiển thị bất thường đông máu phức tạp. Các nghiên cứu khác nhau đã ghi nhận xét nghiệm đông máu bất thường liên quan đến nhiệt độ (PT, aPTT) nhưng cũng giảm khách quan hoạt động yếu tố đông máu (ATIII, fibrinogen, FXIII, và giảm tiểu cầu). Theo dõi chu phẫu với TEG được khuyến khích nếu nghi ngờ hoặc mong đợi bất thường đông máu chu phẫu phức tạp.

Bệnh đông máu chấn thương

Các bài đánh giá gần đây đã mô tả hiểu biết hiện tại về rối loạn đông máu phức tạp xảy ra sau chấn thương lớn khi giảm tưới máu, sốc, và tổn thương mạch máu hiện diện. Ngoài mất máu đáng kể và pha loãng máu, tổn thương mô kích hoạt đáp ứng đông máu nội sinh được khuếch đại bởi hạ thân nhiệt và toan máu. Mặc dù mức catecholamine tăng khởi xướng thay đổi nội mô, như đã mô tả trước đó, đáp ứng nội sinh bao gồm tăng APC, cạn kiệt fibrinogen thông qua tiêu sợi huyết, và rối loạn chức năng tiểu cầu. APC và tiêu sợi huyết có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của bệnh đông máu do chấn thương. Protein C là một serine protease với chức năng chống đông và điều chỉnh viêm. Được khởi xướng bởi tổn thương mô và giảm tưới máu, thrombomodulin nội mô và tuần hoàn tăng cao gắn kết thrombin để hình thành một phức hợp thrombomodulin-thrombin, sau đó hoạt hóa protein C. APC ức chế sự hình thành cục máu đông bằng cách vô hiệu hóa FV và FVIII và làm cạn kiệt PAI. Hoạt động giảm của các chất ức chế tiêu sợi huyết được hoạt hóa bởi thrombin làm trầm trọng thêm quá trình. Kết quả là tiêu sợi huyết không bị kìm hãm.

Đặc điểm pha loãng và tiêu thụ của bệnh đông máu do chấn thương không dễ dàng được xác định bằng cách sử dụng xét nghiệm in vitro thông thường. Nhận biết sớm và cách tiếp cận hồi sức cầm máu (hồi sức kiểm soát tổn thương) là rất quan trọng để cải thiện kết quả của người bệnh. Trong chu phẫu, theo dõi tại chỗ dựa trên tính chất đàn hồi (TEG hoặc ROTEM) đã được sử dụng trong quản lý người bệnh chấn thương và đã được chứng minh là cải thiện việc sử dụng liệu pháp thành phần máu. TEG tại điểm chăm sóc có thể hữu ích để hướng dẫn việc sử dụng liệu pháp chống tiêu sợi huyết ở người bệnh chấn thương.

Hoạt hóa đông máu hậu phẫu

Một số biến số quan trọng trong quá trình hậu phẫu có tác động đến chức năng đông máu và nguy cơ tiềm ẩn của rối loạn chức năng cơ quan. Tăng các thông số đông máu đã được tìm thấy tiếp tục vào giai đoạn hậu phẫu. Các biến chứng (như nhiễm trùng huyết và hạ huyết áp) và yêu cầu hồi sức dịch thêm dường như là các yếu tố chính làm kéo dài bất thường đông máu trong thời gian này.

Kiểm soát đau

Đau là một biến số rất quan trọng được xác định góp phần vào bất thường đông máu. Như đã đề cập trước đó (xem phần Phương thức gây mê trước đó), người ta đã gợi ý rằng các thuốc gây tê cục bộ có thể có tác dụng sinh hóa làm thay đổi đông máu. Kiểm soát đau cải thiện có thể có tác dụng có lợi đến trạng thái đông máu bằng cách giảm stress chu phẫu, nhưng các nghiên cứu có sẵn không cho phép xác định rõ ràng những tác động này. Một nghiên cứu so sánh kiểm soát đau hậu phẫu sử dụng gây mê ngoài màng cứng với giảm đau bằng thuốc phiện ở người bệnh trải qua phẫu thuật lớn về bệnh mạch máu ngoại vi dưới gây mê toàn thân. Người bệnh trong nhóm giảm đau ngoài màng cứng có sự hoạt hóa đông máu thấp hơn, như được chứng minh bởi cả thromboelastography và số lượng biến cố mạch máu, bao gồm thuyên tắc tĩnh mạch, nhồi máu cơ tim, và huyết khối ghép mạch máu. Tuy nhiên, một nhóm khác đã chỉ ra rằng trong một số lượng lớn người bệnh trải qua phẫu thuật động mạch chủ bụng, không có sự khác biệt giữa số lượng suy cơ quan chính ở người bệnh được điều trị tích cực với kiểm soát đau neuraxial và những người được điều trị với giảm đau bằng thuốc phiện.

Phát triển nghiên cứu thú vị là ảnh hưởng của opioid và propofol đối với kết quả của người bệnh sau các thủ thuật ung thư học. Dựa trên hiểu biết hiện tại về cách stress phẫu thuật và gây mê có thể can thiệp với đáp ứng miễn dịch, có thể không vô lý khi quy định một kết nối giữa hệ thống miễn dịch và hệ thống đông máu, với tác động quan trọng đến kết quả.

Hậu quả của đông máu mất điều hòa

Khi cân bằng đông máu bị phá vỡ theo hướng có lợi cho các cơ chế tiền đông, rối loạn chức năng cơ quan được gây ra bởi sự lắng đọng fibrin trong lòng mạch và nhu mô mô cũng như bởi các tác động tiền viêm của protein đông máu. Mối liên hệ giữa hoạt hóa đông máu và rối loạn chức năng cơ quan được thiết lập trong nhiễm trùng huyết và các tình trạng viêm hệ thống khác. Các đoạn sau đây tóm tắt ngắn gọn những cơ chế này và chỉ ra tiềm năng liên quan của chúng trong rối loạn chức năng cơ quan chu phẫu, điều mà vẫn còn chưa được khám phá nhiều.

Tác động tiền viêm của protease đông máu

Một số protein chính trong hệ thống đông máu ngoại sinh có khả năng tạo ra tín hiệu nội bào. TF là một glycoprotein màng tích hợp với đặc điểm cấu trúc của một thụ thể cytokine lớp 2. TF được biểu hiện trên bạch cầu đơn nhân hoặc đại thực bào và trên bề mặt tế bào nội mô, và sau khi liên kết với FVIIa tuần hoàn, tương tác của nó với các thụ thể tế bào khác hoặc tác động nội bào trực tiếp dẫn đến tăng sản xuất chất oxy hóa, phosphoryl hóa tyrosine protein, và dao động canxi trong tế bào người. Các con đường truyền tín hiệu được hoạt hóa bởi phức hợp FVIIa/TF bao gồm p44/42 (kinase được điều chỉnh bởi tín hiệu ngoại bào) và p38 protein kinase được hoạt hóa bởi mitogen. Các con đường tín hiệu này hoạt hóa các yếu tố phiên mã viêm và biểu hiện protein, chẳng hạn như interleukin-6 và yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, khuếch đại thêm viêm và có thể thúc đẩy rò rỉ mao mạch.

FXa và thrombin là các thành phần serine protease của thác đông máu hạ nguồn từ sự khởi đầu dựa trên TF có chức năng tín hiệu viêm độc lập. Như đã thảo luận trước đó, FXa gắn vào một thụ thể dựa trên bề mặt tế bào, thụ thể protease tế bào hiệu quả-1 (EPR-1), và thrombin gắn vào PAR1. Nhiều vai trò tiền viêm của EPR-1 và PAR1 đã được chứng minh, bao gồm hoạt hóa yếu tố hạt nhân-κB. Các đáp ứng tăng sinh và tiền viêm đối với thrombin đã được chứng minh lần lượt trong tế bào nội mô và đại thực bào.

Tóm tắt và khuyến nghị

Các bác sĩ gây mê có vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả của người bệnh phẫu thuật. Cải thiện hiểu biết về sinh lý bệnh của tổn thương cơ quan chu phẫu sẽ tạo điều kiện cho việc phát triển các chiến lược phòng ngừa hoặc điều trị. Sinh lý bệnh của bất thường đông máu dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan chu phẫu là một lĩnh vực đang được nghiên cứu. Hiểu biết này đã được chấp nhận tốt trong tổn thương cơ quan liên quan đến nhiễm trùng huyết và chấn thương, và nó khá có liên quan đến các điều kiện chu phẫu khi bất thường đông máu hiện diện. Ngoài tác động của chấn thương phẫu thuật, nhiều biến số khác được biết là ảnh hưởng đến sự tiến triển của bất thường đông máu, bao gồm đau, thay thế dịch, và phác đồ gây mê. Đặc biệt quan tâm như các mục tiêu điều trị có thể là các khía cạnh tiền đông của pha loãng máu và tác dụng chống đông của dịch keo và tác dụng chống viêm và chống đông của propofol, opioid, thuốc giảm đau không dựa trên opioid, và các thuốc gây tê cục bộ. Các yếu tố này tương quan với sự thay đổi trong trạng thái đông máu, nhưng còn nhiều việc phải làm để kết nối chúng một cách nhân quả với các ảnh hưởng ít hiển nhiên hơn như rối loạn chức năng cơ quan. Hơn nữa, tỷ lệ thực sự của rối loạn chức năng cơ quan vẫn cần được xác định, cũng như các khía cạnh đặc biệt liên quan đến thủ thuật phẫu thuật, kỹ thuật phẫu thuật, và chăm sóc chu phẫu. Những thay đổi mô hình chăm sóc như hướng dẫn ERAS có thể ảnh hưởng đến kết quả của người bệnh, một phần do thay đổi trong hoạt hóa đông máu. Cuối cùng, nhiều dữ liệu có sẵn được thu thập trước khi hoặc không liên quan đến thực hành tiêu chuẩn của dự phòng thuyên tắc huyết khối hậu phẫu. Cần phát triển một cách tiếp cận hiện đại đối với bất thường đông máu trong môi trường hậu phẫu để đánh giá tác động của chúng đến kết quả, đặc biệt liên quan đến nhiễm trùng hậu phẫu và suy cơ quan. Các khuyến nghị về dự phòng thuyên tắc huyết khối nên được tuân thủ nghiêm ngặt và chức năng cơ quan được theo dõi chặt chẽ ở tất cả người bệnh hậu phẫu có nguy cơ cao về biến chứng của tăng đông.

HẾT CHƯƠNG 3.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt – Chương 3 (Người dịch)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lobo S.M., Rezende E., Knibel M.F., et. al.: Early determinants of death due to multiple organ failure after noncardiac surgery in high-risk patients. Anesth Analg. 2011; 112: pp. 877-883.
2. Bartels K., Karhausen J., Clambey E.T., et. al.: Perioperative organ injury. Anesthesiology. 2013; 119: pp. 1474-1489.
3. Maier R.V.: Pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome – endotoxin, inflammatory cells, and their mediators: cytokines and reactive oxygen species. Surg Infect (Larchmt). 2000; 1: pp. 197-205.
4. Roissaint J., Zarbock A.: Pathogenesis of multiple organ failure in sepsis. Crit Rev Immunol. 2015; 35: pp. 277-291.
5. Ng J.L., Chan M.T., Gelb A.W.: Perioperative stroke in noncardiac, nonneurosurgical surgery. Anesthesiology. 2011; 115: pp. 879-890.
6. Angus D.C., van der Poll T.: Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013; 369: pp. 840-851.
7. Johansson P.I., Stensballe J., Ostrowski S.R.: Shock induced endotheliopathy (SHINE) in acute critical illness – a unifying pathophysiologic mechanism. Crit Care. 2017; 21:
8. Becker B.F., Chappell D., Bruegger D., et. al.: Therapeutic strategies targeting the endothelial glycocalyx: acute deficits, but great potential. Cardiovasc Res. 2010; 87: pp. 300-310.
9. Levi M., van der Poll T.: The role of natural anticoagulants in the pathogenesis and management of systemic activation of coagulation and inflammation in critically ill patients. Semin Thromb Hemost. 2008; 34: pp. 459-468.
10. Levi M., van der Poll T., Schultz M.: Systemic versus localized coagulation activation contributing to organ failure in critically ill patients. Semin Immunopathol. 2012; 34: pp. 167-179.
11. Pillai P.S., Leeson S., Porter T.F., et. al.: Chemical mediators of inflammation and resolution in post-operative abdominal aortic aneurysm patients. Inflammation. 2012; 35: pp. 98-113.
12. Levi M., de Jonge E., van der Poll T.: Sepsis and disseminated intravascular coagulation. J Thromb Thrombolysis. 2003; 16: pp. 43-47.
13. Levi M., van der Poll T.: Inflammation and coagulation. Crit Care Med. 2010; 38: pp. S26-S34.
14. Cunningham M.A., Romas P., Hutchinson P., et. al.: Tissue factor and factor VIIa receptor/ligand interactions induce proinflammatory effects in macrophages. Blood. 1999; 94: pp. 3413-3420.
15. Cirino G., Cicala C., Bucci M., et. al.: Factor Xa as an interface between coagulation and inflammation: molecular mimicry of factor Xa association with effector cell protease receptor-1 induces acute inflammation in vivo. J Clin Invest. 1997; 99: pp. 2446-2451.
16. Johnson K., Choi Y., DeGroot E., et. al.: Potential mechanisms for a proinflammatory vascular cytokine response to coagulation activation. J Immunol. 1998; 160: pp. 5130-5135.
17. Bombeli T., Spahn D.R.: Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemorrhage. Br J Anaesth. 2004; 93: pp. 275-287.
18. Hahnenkamp K., Theilmeier G., Van Aken H.K., et. al.: The effects of local anesthetics on perioperative coagulation, inflammation, and microcirculation. Anesth Analg. 2002; 94: pp. 1441-1447.
19. Collins G.J., Barber J.A., Zajtchuk R., et. al.: The effects of operative stress on the coagulation profile. Am J Surg. 1977; 133: pp. 612-616.
20. Hoffman M.: Remodeling the blood coagulation cascade. J Thromb Thrombolysis. 2003; 16: pp. 17-20.
21. Levy J.H., Dutton R.P., Hemphill 3rd., et. al.: Multidisciplinary approach to the challenge of hemostasis. Anesth Analg. 2010; 110: pp. 354-364.
22. Chan J.K., Roth J., Oppenheim J.J., et. al.: Alarmins: awaiting a clinical response. J Clin Invest. 2012; 122: pp. 2711-2719.
23. Ruf W.: New players in the sepsis-protective activated protein C pathway. J Clin Invest. 2010; 120: pp. 3084-3087.
24. Toussaint S., Gerlach H.: Activated protein C for sepsis. N Engl J Med. 2009; 361: pp. 2646-2652.
25. Martí-Carvajal A.J., Solà I., Gluud C., et. al.: Human recombinant protein C for severe sepsis and septic shock in adult and paediatric patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012;
26. Pappalardo F., Crivellari M., Di Prima A.L., et. al.: Protein C zymogen in severe sepsis: a double-blinded, placebo-controlled, randomized study. Intensive Care Med. 2016; 42: pp. 1706-1714.
27. MacIvor D., Rebel A., Hassan Z.U.: How do we integrate thromboelastography with perioperative transfusion management?. Transfusion. 2013; 53: pp. 1386-1392.
28. Anderson L., Quasim I., Steven M., et. al.: Interoperator and intraoperator variability of whole blood coagulation assays: a comparison of thromboelastography and rotational thromboelastometry. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014; 28: pp. 1550-1557.
29. Lier H., Böttiger B.W., Hinkelbein J., et. al.: Coagulation management in multiple trauma: a systematic review. Intensive Care Med. 2011; 37: pp. 572-582.
30. Shore-Lesserson L., Manspeizer H.E., DePerio M., et. al.: Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery. Anesth Analg. 1999; 88: pp. 312-319.
31. Wang C.S., Shieh J.F., Chang K.Y., et. al.: Thromboelastography-guided transfusion decreases intraoperative blood transfusion during orthotopic liver transplantation: randomized clinical trial. Transplant Proc. 2010; 42: pp. 2590-2593.
32. Carroll R.C., Craft R.M., Whitaker G.L., et. al.: Thrombelastography monitoring of resistance to enoxaparin anticoagulation in thrombophilic pregnancy patients. Thromb Res. 2007; 120: pp. 367-370.
33. Kashuk J.L., Moore E.E., Sabel A., et. al.: Rapid thrombelastography (r-TEG) identifies hypercoagulability and predicts thromboembolic events in surgical patients. Surgery. 2009; 146: pp. 764-772. discussion 772–774
34. Royston D., von Kier S.: Reduced haemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth. 2001; 86: pp. 575-578.
35. Roberts H.R., Monroe D.M., Escobar M.A.: Current concepts of hemostasis: implications for therapy. Anesthesiology. 2004; 100: pp. 722-730.
36. Gorton H., Lyons G., Manraj P.: Preparation for regional anaesthesia induces changes in thrombelastography. Br J Anaesth. 2000; 84: pp. 403-404.
37. Gordon R.J., Lombard F.W.: Perioperative venous thromboembolism: a review. Anesth Analg. 2017; 125: pp. 403-412.
38. Kozek-Langenecker S., Fenger-Eriksen C., Thienpont E., et. al.: European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: surgery in the elderly. Eur J Anaesthesiol. 2018; 35: pp. 116-122.
39. Grottke O., Fries D., Nascimento B.: Perioperatively acquired disorders of coagulation. Curr Opin Anaesthesiol. 2015; 28: pp. 113-122.
40. Abrahams J.M., Torchia M.B., McGarvey M., et. al.: Perioperative assessment of coagulability in neurosurgical patients using thromboelastography. Surg Neurol. 2002; 58: pp. 5-11. discussion 11–12
41. Tsiminikakis N., Chouillard E., Tsigris C., et. al.: Fibrinolytic and coagulation pathways after laparoscopic and open surgery: a prospective randomized trial. Surg Endosc. 2009; 23: pp. 2762-2769.
42. Zhao H., Xiao W., Hu C., et. al.: Impacts of laparoscopic hysterectomy on functions of coagulation and fibrinolysis system. Blood Coagul Fibrinolysis. 2016; 27: pp. 365-369.
43. Ntourakis D., Sergentanis T.N., Georgiopoulos I., et. al.: Subclinical activation of coagulation and fibrinolysis in laparoscopic cholecystectomy: do risk factors exist?. Int J Surg. 2011; 9: pp. 374-377.
44. Zezos P., Christoforidou A., Kouklakis G., et. al.: Coagulation and fibrinolysis activation after single-incision versus standard laparoscopic cholecystectomy: a single-center prospective case-controlled pilot study. Surg Innov. 2014; 21: pp. 22-31.
45. Modig J., Borg T., Bagge L., et. al.: Role of extradural and of general anaesthesia in fibrinolysis and coagulation after total hip replacement. Br J Anaesth. 1983; 55: pp. 625-629.
46. Tuman K.J., McCarthy R.J., March R.J., et. al.: Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. Anesth Analg. 1991; 73: pp. 696-704.
47. Beloeil H., Asehnoune K., Moine P., et. al.: Bupivacaine’s action on the carrageenan-induced inflammatory response in mice: cytokine production by leukocytes after ex-vivo stimulation. Anesth Analg. 2005; 100: pp. 1081-1086.
48. Honemann C.W., Hahnenkamp K., Podranski T., et. al.: Local anesthetics inhibit thromboxane A2 signaling in Xenopus oocytes and human K562 cells. Anesth Analg. 2004; 99: pp. 930-937.
49. Rodgers A., Walker N., Schug S., et. al.: Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000; 321: pp. 1493.
50. Simmons J.W., Powell M.F.: Acute traumatic coagulopathy: pathophysiology and resuscitation. Br J Anaesth. 2016; 117: pp. iii31-iii43.
51. de Jonge E., Levi M.: Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: a comparative review. Crit Care Med. 2001; 29: pp. 1261-1267.
52. Kozek-Langenecker S.A.: Fluids and coagulation. Curr Opin Crit Care. 2015; 21: pp. 285-291.
53. Shander A., Hofmann A., Isbister J., et. al.: Patient blood management – the new frontier. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013; 27: pp. 5-10.
54. Wolberg A.S., Meng Z.H., Monroe 3rd, et. al.: A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function. J Trauma. 2004; 56: pp. 1221-1228.
55. Cohen M.J., Christie S.A.: Coagulopathy of trauma. Crit Care Clin. 2017; 33: pp. 101-118.
56. Levi M.: Point-of-care testing in acute hemorrhagic and thrombotic states. Semin Thromb Hemost. 2017; 43: pp. 364-366.
57. Gupta N., Kumar V., Garg R., et. al.: Anesthetic implications in hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019; 35: pp. 3-11.
58. Watts D.D., Trask A., Soeken K., et. al.: Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. J Trauma. 1998; 44: pp. 846-854.
59. Wohlauer M.V., Moore E.E., Thomas S., et. al.: Early platelet dysfunction: an unrecognized role in the acute coagulopathy of trauma. J Am Coll Surg. 2012; 214: pp. 739-746.
60. Kutcher M.E., Redick B.J., McCreery R.C., et. al.: Characterization of platelet dysfunction after trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73: pp. 13-19.
61. Chesebro B.B., Rahn P., Carles M., et. al.: Increase in activated protein C mediates acute traumatic coagulopathy in mice. Shock. 2009; 32: pp. 659-665.
62. Razaie A.R.: Vitronectin functions as a cofactor for rapid inhibition of activated protein C by plasminogen activator inhibitor-1: implications for the mechanism of profibrinolytic action of activated protein C. J Biol Chem. 2001; 276: pp. 15567-15570.
63. Beekley A.C.: Damage control resuscitation: a sensible approach to the exsanguinating surgical patient. Crit Care Med. 2008; 36: pp. S267-S274. Suppl
64. Dutton R.P.: Haemostatic resuscitation. Br J Anaesth. 2012; 109: pp. i39-i46.
65. Levy J.H., Dutton R.P., Hemphill 3rd, et. al.: Multidisciplinary approach to the challenge of hemostasis. Anesth Analg. 2010; 110: pp. 354-364.
66. Carroll R.C., Craft R.M., Langdon R.J., et. al.: Early evaluation of acute traumatic coagulopathy by thrombelastography. Transl Res. 2009; 154: pp. 34-39.
67. Cotton B.A., Faz G., Hatch Q.M., et. al.: Rapid thrombelastography delivers real-time results that predict transfusion within 1 hour of admission. J Trauma. 2011; 71: pp. 407-414.
68. Benipal S., Santamarina J.L., Vo L., et. al.: Mortality and thrombosis in injured adults receiving tranexamic acid in the post-CRASH-2 era. West J Emerg Med. 2019; 20: pp. 443-453.
69. Ganapathy S., McCartney J.L., Beattie W.S., et. al.: Best evidence in anesthetic practice: prevention: epidural anesthesia and analgesia does not reduce 30-day all-cause mortality and major morbidity after abdominal surgery. Can J Anaesth. 2003; 50: pp. 143-146.
70. Kim R.: Anesthetic technique and cancer recurrence in oncologic surgery: unraveling the puzzle. Cancer Metastasis Rev. 2017; 36: pp. 159-177.