SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

CHƯƠNG 4. GIÁ TRỊ CỦA ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU
The Value of Preoperative Assessment – Angela Bader
Perioperative Medicine, 4, 26-35

Mô tả giá trị của đánh giá tiền phẫu giống như câu chuyện ngụ ngôn về sáu người mù mô tả một con voi: Mỗi người chạm vào các bộ phận khác nhau và tạo ra phiên bản thực tế riêng của mình từ trải nghiệm và góc nhìn hạn chế đó. Do đó, cần phải định nghĩa rõ ràng cả về giá trị và đánh giá tiền phẫu để thông tin cho cuộc thảo luận sau đây.

Giá Trị

Việc theo đuổi giá trị trong chăm sóc sức khỏe là một trọng tâm ngày càng quan trọng trong diễn ngôn chính sách y tế. Ở mức cơ bản, giá trị được định nghĩa là kết quả sức khỏe quan trọng đối với người bệnh, chia cho chi phí. Như Porter đã viết, “giá trị” không phải là một từ mã hóa cho việc cắt giảm chi phí. Giá trị phụ thuộc vào kết quả, không chỉ đầu vào, và không thể đo lường chỉ bằng cách xem xét chi phí hoặc số lượng dịch vụ đã cung cấp. Thường xuyên, các quản trị viên bệnh viện chỉ tập trung vào việc tăng khối lượng thủ thuật như một thước đo “thành công” của phòng mổ mà ít chú ý đến các chỉ số ngắn hạn và dài hạn, kéo dài qua ngày xuất viện, là những yếu tố quyết định giá trị thực sự mà thủ thuật đó mang lại. Các thước đo thông thường hiện được sử dụng cũng là một vấn đề. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong 30 ngày là quan trọng, nhưng người bệnh chắc chắn hy vọng rằng kết quả của một thủ thuật mang lại lợi ích nhiều hơn là chỉ tránh tử vong và biến chứng.

Sự chuyển dịch từ khối lượng sang giá trị có thể đã đến điểm bùng phát nhưng sẽ khó đạt được nếu ngân sách bị phân tách và tác động tổng thể của một thủ thuật đối với quỹ đạo chăm sóc sức khỏe của người bệnh về kết quả đạt được so với nguồn lực chi tiêu không được xem xét. Các nhà quản lý vẫn tập trung vào ngân sách phân tách có thể trích dẫn “chi phí” cung cấp dịch vụ đánh giá tiền phẫu có thể tối đa hóa giá trị cho người bệnh trải qua các thủ thuật tại cơ sở của họ. Tổng chi phí cho toàn bộ chu kỳ chăm sóc cho tình trạng của mỗi người bệnh phải được tính đến. Các dịch vụ tiền phẫu nên có sẵn để tối đa hóa giá trị của toàn bộ chu kỳ chăm sóc, thay vì cố gắng giảm chi phí trong các ngân sách phân tách riêng lẻ. Giảm chi phí trong ngân sách phân tách có thể thực sự làm tăng tổng chi phí của giai đoạn phẫu thuật nếu tác động về sau không được xem xét.

Các can thiệp có giá trị cao mang lại cho người bệnh nhiều lợi ích hơn tác hại, dựa trên đánh giá rủi ro tiền phẫu chất lượng cao và quá trình đưa ra quyết định chung. Phân tích lợi ích-rủi ro chưa bao giờ đơn giản, nhưng nó đã trở nên phức tạp hơn với nhận thức rằng sự phù hợp của việc chăm sóc phụ thuộc vào sở thích và mục tiêu cụ thể của người bệnh. Do đó, nhiệm vụ đảm bảo đánh giá tiền phẫu có giá trị cao không thể tách rời khỏi quá trình phát triển các quy trình ra quyết định chung lấy người bệnh làm trung tâm trong môi trường tiền phẫu. Ngoài việc làm giảm giá trị, chăm sóc không phù hợp còn là mối đe dọa đến tính toàn vẹn đạo đức của thực hành phẫu thuật.

Đánh Giá Tiền Phẫu

Các Yếu Tố

Đánh giá tiền phẫu được thực hiện sau khi quyết định thực hiện một thủ thuật; nó được định nghĩa là một tập hợp các nhiệm vụ đa ngành phải được hoàn thành trước khi bắt đầu bất kỳ thủ thuật nào. Những bước này không thể bị loại bỏ, nhưng chúng có thể được thực hiện theo những cách khác nhau tại các cơ sở khác nhau, dựa trên mức độ nghiêm trọng của người bệnh và rủi ro của phẫu thuật được thực hiện. Ví dụ, Bảng 4.1 liệt kê các yếu tố lâm sàng và quy định của đánh giá tiền phẫu và cách thức đạt được những yếu tố này tại Bệnh viện Brigham and Women’s. Mỗi cơ sở nên đánh giá một danh sách tương tự về các yếu tố tiền phẫu và quyết định nơi và ai thực hiện từng yếu tố, với mục tiêu tối đa hóa giá trị trong suốt quá trình chăm sóc liên tục. Một phân tích cẩn thận sẽ xác định cách tốt nhất để cung cấp dịch vụ chăm sóc tiền phẫu tại các cơ sở cá nhân. Ví dụ, tại Bệnh viện Brigham and Women’s, hầu hết người bệnh có đánh giá tiền phẫu trực tiếp được phân loại theo trạng thái thể chất của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ loại III và IV, thường có các thủ thuật rủi ro cao hơn. Những người bệnh được coi là khỏe mạnh hơn theo thuật toán nội bộ và đang thực hiện phẫu thuật có rủi ro thấp hơn được sàng lọc qua điện thoại, với đánh giá gây mê và đồng ý gây mê được thực hiện ngay trước thủ thuật. Bất kể đánh giá qua điện thoại hay đánh giá trực tiếp được thực hiện, các chỉ số phải phản ánh rằng việc hoàn thành tất cả các yếu tố cần thiết đã xảy ra. Việc chuyển một số yếu tố này sang ngày thực hiện thủ thuật có thể tạo ấn tượng sai lầm rằng việc loại bỏ chức năng phòng khám tiền phẫu giúp tiết kiệm chi phí. Tuy nhiên, trừ khi chi phí của phần nguồn lực ngày phẫu thuật dành cho những gì có thể đã được thực hiện trước phẫu thuật được chứa riêng trong ngân sách tổng thể của phòng mổ, thì chi phí này không thực sự bị loại bỏ; chúng chỉ đơn giản bị ẩn trong chi phí ngân sách phòng mổ. Ngoài ra, chi phí mỗi phút của thời gian phòng khám ít hơn nhiều so với chi phí mỗi phút của thời gian phòng mổ, vì vậy bất kỳ nhiệm vụ nào được thực hiện vào ngày thủ thuật sẽ có chi phí tương ứng nhiều hơn. Chi phí của sự chậm trễ và hủy bỏ vào ngày phẫu thuật cũng phải được xem xét.

Bảng 4.1 Các yếu tố của đánh giá tiền phẫu.

Ví dụ, các cơ sở không có hệ thống đánh giá tiền phẫu mạnh mẽ thường có các nguồn lực điều dưỡng được phân công vào ngày phẫu thuật chỉ để thực hiện các chức năng điều dưỡng mà lẽ ra có thể được thực hiện trong phòng khám tiền phẫu. Người bệnh có thể bị bất tiện vì những cơ sở này yêu cầu họ đến sớm hơn nhiều so với những gì họ có thể cần, để phòng mổ có thể bắt đầu đúng giờ. Các bác sĩ gây mê có thể phát hiện ra các vấn đề lâm sàng và lỗi thuốc dẫn đến sự chậm trễ, hủy bỏ, hoặc tệ nhất là tiếp tục thực hiện một ca phẫu thuật mà nếu có đủ thời gian để giải quyết các vấn đề này thì đáng lẽ không nên thực hiện. Có lẽ việc suy nghĩ về việc phân công lại các nguồn lực hiện đang được sử dụng vào ngày phẫu thuật để thực hiện các chức năng đánh giá tiền phẫu sẽ chuyển nguồn lực với tác động tài chính tích cực. Các bệnh viện có hệ thống tiền phẫu mạnh mẽ có thể thực hiện tất cả các chức năng này trước ngày thủ thuật; nhân viên điều dưỡng cũng như gây mê và phẫu thuật có thể dành ít thời gian hơn cho mỗi người bệnh vào ngày phẫu thuật của họ.

Mục Tiêu Của Đánh Giá Tiền Phẫu

Các hệ thống đánh giá tiền phẫu tốt bao gồm việc thực hiện quản lý quần thể phẫu thuật, đảm bảo rằng các nguồn lực được tập trung trong suốt chu kỳ chăm sóc để đạt được giá trị cao nhất có thể từ thủ thuật. Điều này đòi hỏi phải phân loại quần thể trước phẫu thuật theo các con đường chăm sóc chu phẫu. Việc hiểu rõ các mục tiêu dự định của một hệ thống đánh giá tiền phẫu được thiết kế tốt là điều cần thiết. Các giao thức và con đường cần dựa trên bằng chứng nhiều nhất có thể, với việc xem xét và điều chỉnh thường xuyên khi bằng chứng phát triển. Ngoài ra, các chiến lược của cơ sở dẫn đến các dịch vụ phẫu thuật hoặc thủ thuật mới cần được phân tích để xác định tác động của khối lượng bổ sung đối với các nguồn lực tiền phẫu và sự cần thiết phải sửa đổi con đường và giao thức. Các hệ thống đánh giá tiền phẫu tốt không bao giờ tĩnh tại hoặc chung chung.

Việc hiểu rõ các mục tiêu dự định của một hệ thống đánh giá tiền phẫu được thiết kế tốt là điều cần thiết.

Các mục tiêu tổng thể được nêu ở đây và sẽ được thảo luận chi tiết trong các phần sau.

1. Đảm bảo sự phù hợp của thủ thuật và quá trình ra quyết định chung chất lượng cao
2. Hoàn thành đánh giá phẫu thuật, gây mê và điều dưỡng để đảm bảo đánh giá rủi ro và tối ưu hóa phù hợp; cần đảm bảo tối ưu hóa các vấn đề cũ và chẩn đoán các vấn đề mới có thể ảnh hưởng đến kết quả
3. Quản lý quần thể phân công người bệnh trong các nhóm cụ thể vào các con đường chu phẫu thích hợp để đảm bảo chăm sóc có giá trị cao; ví dụ bao gồm phục hồi nâng cao sau phẫu thuật (ERAS), người bệnh có nguy cơ gặp các vấn đề đau đáng kể sau thủ thuật, và người bệnh lão khoa được coi là suy nhược và/hoặc suy giảm nhận thức
4. Hoàn thành các yêu cầu quy định
5. Hoàn thành và xem xét các xét nghiệm được coi là cần thiết để đảm bảo đánh giá và tối ưu hóa phù hợp
6. Ghi chép và truyền tải tất cả thông tin quan trọng đến các nhà cung cấp dịch vụ sau đó, bao gồm thông tin ảnh hưởng đến việc thiết lập phòng mổ (ví dụ: dị ứng latex), chỉ định các đội (ví dụ: thành viên Nhân chứng Jehovah, đường thở khó), và các vấn đề phản ánh mục tiêu và giá trị của người bệnh (ví dụ: tuyên bố không hồi sức/không đặt nội khí quản [DNR/DNI], chỉ thị chăm sóc trước, người đại diện chăm sóc sức khỏe)
7. Giáo dục người bệnh và gia đình

ĐẢM BẢO QUẾT ĐỊNH CHUNG CHẤT LƯỢNG CAO VÀ SỰ PHÙ HỢP CỦA CHĂM SÓC

Ngoài kết quả, sự phù hợp cũng bao gồm các cân nhắc về chi phí/rủi ro. Một thủ thuật có giá trị cao cung cấp kết quả thuận lợi với chi phí được coi là đáng giá dựa trên mức độ lợi ích có thể có. Các phương pháp hiện có để đảm bảo sự phù hợp của chăm sóc phẫu thuật đã cố gắng tối đa hóa lợi ích và giảm thiểu tác hại bằng cách kết hợp bằng chứng lâm sàng, trình độ phẫu thuật viên và chứng nhận bệnh viện. Đáng chú ý là thiếu sự chú ý trong những cách tiếp cận này là liệu thủ thuật có phù hợp với sở thích và giá trị tổng thể của người bệnh hay không (Hình 4.1). Đảm bảo quá trình ra quyết định chung chất lượng cao như một phần của đánh giá tiền phẫu cũng giả định thảo luận thích hợp về rủi ro bổ sung do các bệnh đồng mắc, xem xét chỉ thị chăm sóc trước và chỉ định người đại diện chăm sóc sức khỏe, và thảo luận về các yêu cầu đặc biệt như tuyên bố DNR/DNI và từ chối sản phẩm máu. Những cuộc thảo luận này rất quan trọng để hoàn thành một cách hiệu quả như một phần của quá trình đánh giá tiền phẫu.

Hình 4.1 Các khái niệm định nghĩa quá trình ra quyết định phẫu thuật chung chất lượng cao.

Phẫu thuật đúng: Thủ thuật là phương pháp điều trị phẫu thuật tốt nhất cho chẩn đoán

Người bệnh đúng: Thảo luận đầy đủ về lợi ích/rủi ro và thủ thuật phản ánh mục tiêu và giá trị của người bệnh

Quyết định Chung Chất lượng Cao (Trung tâm của sơ đồ)

Nơi đúng: Cơ sở y tế được chọn có tất cả các nguồn lực cần thiết

Nhà cung cấp đúng: Phẫu thuật viên có kỹ năng/chứng nhận/đặc quyền cần thiết

Tại thời điểm nào trong giai đoạn đánh giá tiền phẫu nên tổ chức các cuộc thảo luận ra quyết định chung? Đây có phải là trách nhiệm của bác sĩ giới thiệu, phẫu thuật viên, người thực hiện thủ thuật, hay bác sĩ gây mê? Người bệnh nên đưa ra quyết định cuối cùng dựa trên kết quả của những cuộc thảo luận này. Như Hình 4.1 gợi ý, quá trình ra quyết định chung chất lượng cao có thể được thực hiện tốt nhất như một quá trình nhiều bước. Phẫu thuật viên có chuyên môn để đưa ra quyết định lâm sàng về phẫu thuật nào tốt nhất cho chẩn đoán của người bệnh và có thể nói rõ nhất về rủi ro/lợi ích trong lĩnh vực này. Tuy nhiên, tác động của các bệnh đồng mắc của người bệnh đến khả năng đạt được kết quả có lợi có thể được đề cập tốt nhất bởi các bác sĩ gây mê có chuyên môn về y học chu phẫu. Cuộc thảo luận kết hợp các mục tiêu và giá trị cụ thể của người bệnh nên được thực hiện trong bối cảnh toàn diện này. Quá thường xuyên, sự hiện diện của một sự đồng ý phẫu thuật đã ký làm mất đi cuộc thảo luận thêm về việc liệu một quyết định thực sự có thông tin đã được đưa ra hay chưa, hoặc liệu các vấn đề như những vấn đề đã nêu trước đó đã được thảo luận trước phẫu thuật hay chưa. Sự đồng ý để gây mê cũng có thể tương tự thiếu thông tin. Bất kể ý kiến về việc trách nhiệm này thuộc về đâu, có bằng chứng tốt cho thấy chất lượng của thực hành hiện tại còn thiếu sót trong các lĩnh vực hiểu biết của người bệnh, kết hợp các giá trị của người bệnh và lập kế hoạch chăm sóc trước, mặc dù có sự hiện diện của sự đồng ý phẫu thuật đã ký tại thời điểm đánh giá tiền phẫu. Trong một nghiên cứu về hơn 1000 người bệnh tiền phẫu, 8% không thể xác định chẩn đoán của họ, 10% không thể xác định thủ thuật của họ, và 7% báo cáo rằng họ không biết rủi ro và lợi ích của các lựa chọn khác nhau. Một nửa số người trong nghiên cứu này được lên lịch phục hồi tại đơn vị chăm sóc tích cực sau phẫu thuật không biết về nhu cầu này cho đơn vị chăm sóc tích cực.

Khi thiếu quá trình ra quyết định chung chất lượng cao trong giai đoạn tiền phẫu, người bệnh không phát triển được ý thức rõ ràng về rủi ro và lợi ích nào quan trọng nhất đối với họ, và một số vẫn không chắc về lựa chọn nào là tốt nhất. Những thiếu sót như vậy trong quá trình ra quyết định có thể giúp giải thích cường độ và chi phí chăm sóc vào cuối đời; gần một phần ba người Mỹ cao tuổi trải qua phẫu thuật trong năm cuối đời, hầu hết trong tháng cuối đời.

Dữ liệu mô tả việc lập kế hoạch chăm sóc trước trong đánh giá tiền phẫu cũng đáng thất vọng tương tự. Một nghiên cứu chỉ ra rằng người bệnh nội khoa có khả năng cao gấp 22 lần so với người bệnh phẫu thuật có ghi chú liên quan đến chăm sóc cuối đời. Một nghiên cứu khác về lập kế hoạch chăm sóc trước trước khi phẫu thuật tự chọn phát hiện ra rằng gần hai phần ba người bệnh được khám tại phòng khám tiền phẫu sau khi đến khám tại văn phòng phẫu thuật chưa hoàn thành chỉ thị trước, và ngay cả trong số người bệnh đã hoàn thành, gần một phần ba bị thiếu trong hồ sơ. Khoảng một nửa có người đại diện chăm sóc sức khỏe trong hồ sơ, và gần một phần ba báo cáo mong muốn nói thêm về lập kế hoạch chăm sóc trước. Các phẫu thuật viên thực hiện các phẫu thuật rủi ro cao hiếm khi thảo luận về khả năng cần thở máy kéo dài/chăm sóc tích cực hoặc thu thập sở thích của người bệnh về các điều trị sau phẫu thuật; có một người bệnh ký đồng ý gây mê mà không có những cuộc thảo luận này trước phẫu thuật là có vấn đề. Mô hình hiện tại này không phù hợp với hướng dẫn của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ và Đại học Phẫu thuật viên Hoa Kỳ khuyến nghị thảo luận trước phẫu thuật về ý nghĩa của chỉ thị trước đối với chăm sóc trong và sau phẫu thuật.

Mặc dù các bác sĩ lâm sàng và các hiệp hội chuyên nghiệp của chúng ta có thể đồng ý với tầm quan trọng của đánh giá tiền phẫu kết hợp các cuộc thảo luận để giải quyết những vấn đề này và đảm bảo quá trình ra quyết định chung chất lượng cao, nhưng những mục tiêu cao cả này khó đạt được thường xuyên. Những thiếu sót này phản ánh một số yếu tố.

Thứ nhất, đào tạo phẫu thuật và gây mê thường thiếu những kỹ năng này; chỉ một số ít bác sĩ nội trú bày tỏ cảm thấy thoải mái khi thực hiện các nhiệm vụ chính như tiến hành những cuộc thảo luận tiền phẫu về chỉ thị chăm sóc trước, mục tiêu và giá trị của người bệnh, và tình trạng cấp cứu chu phẫu. Cũng có các vấn đề văn hóa có thể đã thu hẹp cuộc thảo luận về thực hành gây mê và phẫu thuật. Ví dụ, “Ngay cả với 4 năm đào tạo tại trường y và 4 năm đào tạo nội trú, hầu hết các bác sĩ gây mê không (hoặc không muốn) được đào tạo để đối phó với các vấn đề bên ngoài khu vực chu phẫu trực tiếp.”

Thứ hai, thời gian cần thiết để đưa những cuộc thảo luận có giá trị cao này vào các chương trình đánh giá tiền phẫu đòi hỏi nguồn lực lâm sàng. Các nhà quản lý bệnh viện có thể không nhận ra tác động của việc cho phép thời gian để đảm bảo quá trình ra quyết định chất lượng cao trong việc cải thiện giá trị bằng cách giảm chăm sóc không phù hợp không phù hợp với mục tiêu và giá trị của người bệnh. Ngoài ra, đảm bảo một cuộc thảo luận đầy đủ về lợi ích/rủi ro có thể dẫn đến việc lựa chọn người bệnh tốt hơn cho các thủ thuật rủi ro cao, hy vọng sẽ dẫn đến ít người bệnh có khả năng gặp biến chứng dẫn đến tăng chi phí chăm sóc sức khỏe dài hạn. Khi các mô hình thanh toán mới như thanh toán gói và các tổ chức chăm sóc có trách nhiệm trở nên phổ biến hơn, sẽ có sự nhấn mạnh ngày càng tăng vào việc đảm bảo chăm sóc phù hợp và lựa chọn người bệnh tốt để cải thiện kết quả và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể. Cho đến khi nhận thức về tầm quan trọng của những cuộc thảo luận này về giá trị được phổ biến rộng rãi, có thể khó để có được các nguồn lực giáo dục và lâm sàng cần thiết để đảm bảo những cuộc thảo luận này diễn ra thường xuyên như một phần quan trọng của đánh giá tiền phẫu.

Thứ ba, và cuối cùng, khó đảm bảo rằng quá trình ra quyết định chung chất lượng cao đã xảy ra trong đánh giá tiền phẫu vì hiện tại không có các chỉ số được chấp nhận rộng rãi. Tất nhiên, có các tiêu chuẩn cho sự đồng ý có thông tin, như được mô tả bởi hướng dẫn của Ủy ban Liên hợp và Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS), tập trung vào mô tả về phẫu thuật và gây mê, rủi ro và lợi ích lâm sàng, và các phương pháp điều trị thay thế. Tuy nhiên, hiện tại không có các chỉ số để đảm bảo rằng các tiêu chuẩn tối thiểu này, cũng như việc kết hợp các mục tiêu và giá trị của người bệnh, được đáp ứng. Như đã chứng minh, sự đồng ý đã ký không bằng với quá trình ra quyết định phẫu thuật chung chất lượng cao. Phát triển các thước đo chất lượng quyết định trong đánh giá tiền phẫu là một nhiệm vụ thiết yếu vì một số lý do. Đầu tiên, đo lường là cần thiết để đánh giá hiệu quả của các đổi mới nhằm nâng cao quá trình ra quyết định chung. Thứ hai, nó có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng các ưu đãi thanh toán để thúc đẩy việc thực hiện các chiến lược dựa trên bằng chứng. Cuối cùng, các công cụ đo lường sẽ cần thiết để xác định các quần thể có nguy cơ trải qua quá trình ra quyết định chất lượng thấp và những hậu quả tiêu cực của chúng. Mặc dù tầm quan trọng của nó trong việc hướng dẫn đổi mới, quá trình phát triển và xác nhận các công cụ để đo lường chất lượng quyết định tiền phẫu vẫn còn sơ khai.

ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU NÊN ĐẢM BẢO ĐÁNH GIÁ RỦI RO VÀ TỐI ƯU HÓA PHÙ HỢP

Hoàn thành các đánh giá tiền phẫu về phẫu thuật, gây mê và điều dưỡng nên đảm bảo đánh giá rủi ro và tối ưu hóa phù hợp. Điều này bao gồm tối ưu hóa các vấn đề cũ và chẩn đoán các vấn đề mới có thể ảnh hưởng đến kết quả. Đánh giá rủi ro và tối ưu hóa phù hợp là cần thiết để đạt được hiệu suất tối ưu và sử dụng phòng mổ và khu vực thủ thuật.

Sự phát triển của các hệ thống đánh giá tiền phẫu cho thấy lợi ích ngày càng tăng từ đánh giá rủi ro và tối ưu hóa. Các phòng khám đánh giá tiền phẫu ngoại trú ban đầu được xây dựng để thay thế các ngày nhập viện tiền phẫu khi hệ thống thanh toán thay đổi để loại bỏ doanh thu bổ sung cho việc tăng thời gian nằm viện. Những lợi ích bổ sung trở nên rõ ràng trong những năm sau đó, như gần đây được tóm tắt trong một bài báo mô tả các mốc nổi tiếng trong thành tựu của phòng khám tiền phẫu. Các đánh giá phòng khám tiền phẫu được máy tính hóa đã được chứng minh là xác định người bệnh có rủi ro tăng lên. Đánh giá phòng khám tiền phẫu được liên kết với việc giảm xét nghiệm trong phòng thí nghiệm không cần thiết và giảm hủy bỏ và chậm trễ vào ngày của thủ thuật, cũng như giảm thời gian nằm viện. Những lợi ích này đã dẫn đến tiết kiệm chi phí đáng kể. Ngoài việc tối ưu hóa các bệnh đồng mắc đã biết, đánh giá phòng khám tiền phẫu đã được chứng minh là chẩn đoán và quản lý một số lượng đáng kể các vấn đề y tế mới có thể có tác động đáng kể đến kết quả của người bệnh và hiệu quả ngày phẫu thuật. Gần đây nhất, trong các nhóm được ghép cặp, các đánh giá phòng khám tiền phẫu trực tiếp đã được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong nội trú sau phẫu thuật.

Để đạt được những lợi ích đã mô tả đòi hỏi sự phát triển phối hợp đa ngành của các hệ thống tiền phẫu phù hợp nhất cho các cơ sở. Để thành công, sự chỉ đạo y tế tổng thể bởi một nhà lâm sàng có chuyên môn về y học chu phẫu cũng như quản lý phẫu thuật là điều cần thiết. Phát triển một kế hoạch kinh doanh dựa trên giá trị được hỗ trợ bởi các giao thức lâm sàng dựa trên bằng chứng là cần thiết. Nên cung cấp đủ nguồn lực để chẩn đoán và quản lý các bệnh đồng mắc, thu hút các chuyên gia tư vấn bên ngoài khi cần thiết. Lợi nhuận đầu tư về việc đảm bảo chăm sóc có giá trị cao nên được ghi lại và các chỉ số được thiết lập để xem xét bởi lãnh đạo quản lý đa ngành hợp tác. Chi phí của dịch vụ tiền phẫu không phải là một chỉ số kết quả; giá trị của dịch vụ tiền phẫu mới đúng. Đánh giá tiền phẫu thường xuyên được thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng phẫu thuật và gây mê, cũng như chăm sóc tiền phẫu thường xuyên được cung cấp bởi bệnh viện, đã được gộp vào các khoản thanh toán nhận được bởi các bác sĩ lâm sàng và bệnh viện. Do đó, không thể thực hiện thanh toán bổ sung cho các dịch vụ tiền phẫu thường xuyên vì điều đó sẽ được coi là thanh toán kép. Các nhà quản lý nói rằng dịch vụ tiền phẫu không tạo ra doanh thu có thể không biết về tình trạng hiện tại của thanh toán cho các nhiệm vụ này. Thực tế, các cơ sở đang được thanh toán cho các dịch vụ này. Các dịch vụ chăm sóc trước và sau phẫu thuật thường xuyên là một phần của khoản thanh toán đã nhận được trong các khoản thanh toán gửi đến bệnh viện, phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê thực hiện thủ thuật. Các dịch vụ tư vấn và quản lý bổ sung vượt ra ngoài chăm sóc thường xuyên có thể được thanh toán, nhưng chúng đòi hỏi một sự giới thiệu vì một lý do cụ thể. Lịch sử và khám thể chất thường xuyên không thể được thanh toán riêng, cho dù được thực hiện bởi phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, bác sĩ của bệnh viện, hay chuyên gia chăm sóc ban đầu. Các cơ sở cần học cách cung cấp các yếu tố cần thiết một cách hiệu quả cho các dịch vụ thường xuyên và không loại bỏ chúng vì không thể thanh toán riêng. Có nhiều yếu tố cần thiết cho chăm sóc thường xuyên không thể được thanh toán riêng, như bảo trì hồ sơ y tế điện tử và lương của các nhà quản lý không tạo ra thanh toán lâm sàng. Các cơ sở chấp nhận rằng đây là các trung tâm chi phí cần thiết cho thành công tổng thể; dịch vụ tiền phẫu cần được xem xét theo cách tương tự. Tất nhiên, việc quản lý người bệnh phức tạp hơn có thể tạo ra thanh toán riêng, và chi tiết về trường hợp kinh doanh cho dịch vụ tiền phẫu được đề cập trong một chương riêng.

Đánh giá rủi ro và tối ưu hóa đòi hỏi chuyển giao tất cả tài liệu quan trọng để các nhà cung cấp dịch vụ sau đó nhận được bàn giao chất lượng cao. Các hệ thống đánh giá tiền phẫu tốt có thể đảm bảo điều này bằng cách điều phối thông tin có thể bị phân mảnh giữa các nhà cung cấp dịch vụ và lĩnh vực khác nhau. Điều này cung cấp thông tin quan trọng cho việc sử dụng hiệu quả phòng mổ cũng như an toàn người bệnh.

Cụ thể, trong môi trường chu phẫu, các tác giả của một đánh giá về các yêu cầu bồi thường cho sai sót trong phẫu thuật liên quan đến sự cố giao tiếp báo cáo rằng 43% liên quan đến bàn giao và 38% trong số này xảy ra trước phẫu thuật. Chow và cộng sự đã chứng minh rằng giao tiếp tiêu chuẩn hóa đến các nhà cung cấp dịch vụ sau đánh giá tiền phẫu cải thiện nhiều lĩnh vực, bao gồm tối ưu hóa y tế, giao tiếp giữa các nhà cung cấp dịch vụ, sự hài lòng của người bệnh, lập kế hoạch lâm sàng, chăm sóc sau phẫu thuật, hiệu quả phòng mổ và an toàn người bệnh. Hình 4.2 liệt kê một số yếu tố bị ảnh hưởng bởi bàn giao phòng khám tiền phẫu với các ví dụ cụ thể. Rất có thể đánh giá rủi ro tiền phẫu mạnh mẽ ngăn chặn nhiều sự cố suýt xảy ra, như đánh giá ấn phẩm của Chow và cộng sự cho thấy. Vai trò của đánh giá tiền phẫu trong giao tiếp xuyên suốt quá trình chu phẫu có thể rất quan trọng, và lãnh đạo chu phẫu nên phát triển và giám sát các quy trình giao tiếp tiêu chuẩn hóa.

Hình 4.2. Tác động xuôi dòng của đánh giá tiền phẫu. 

Đánh giá rủi ro tiền phẫu thường được thảo luận trong bối cảnh các thuật toán cụ thể. Có một số thuật toán thường được sử dụng để xác định rủi ro và xác định người bệnh có thể được hưởng lợi từ việc tối ưu hóa thêm; những điều này được thảo luận chi tiết trong các chương khác đề cập đến sinh lý học chu phẫu. Đánh giá tiền phẫu cho người lớn tập trung nặng vào rủi ro tim, và các thuật toán rủi ro tim thường sử dụng có những ưu điểm và nhược điểm nổi tiếng. Các hệ thống đánh giá rủi ro phổi, gan và hệ thống khác cụ thể được mô tả rõ. Các công cụ đánh giá rủi ro tổng quát hơn bao gồm Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia, cung cấp một máy tính đánh giá rủi ro có sẵn qua internet và kết hợp các yếu tố lâm sàng và nhân khẩu học để xác định rủi ro về bệnh tật và tử vong sau phẫu thuật.

Vấn đề với việc sử dụng các máy tính rủi ro đã thiết lập này là mặc dù chúng có thể được xác nhận cho việc sử dụng cụ thể của chúng, đánh giá rủi ro không thể được đo lường chỉ bằng các thuật toán đã biết. Các thuật toán này thường hướng đến các chỉ số sau phẫu thuật truyền thống, như bệnh tật và tử vong trong bệnh viện hoặc trong 30 ngày. Một người bệnh chết vào ngày thứ 31 sẽ không được đưa vào thống kê tử vong trong 30 ngày. Đây có phải là kết quả thành công hơn so với việc người bệnh chết vào ngày thứ 30? Giá trị của một thủ thuật nên vượt xa các chỉ số truyền thống này, và thực tế có sự tập trung ngày càng tăng vào các kết quả lấy người bệnh làm trung tâm hơn. Đánh giá tiền phẫu có giá trị nhất khi nó vượt ra ngoài các công cụ truyền thống để đảm bảo cách tiếp cận toàn diện đối với đánh giá. Ví dụ, các máy tính phẫu thuật truyền thống có thể không kết hợp các yếu tố quan trọng như sự suy nhược và rối loạn nhận thức chu phẫu không được đo lường thường xuyên trong hầu hết các hệ thống đánh giá tiền phẫu hiện tại.

Vì đánh giá rủi ro của các hệ thống khác thường được sử dụng và được mô tả rõ, ở đây trọng tâm là vào các lĩnh vực đánh giá rủi ro không thường được sử dụng. Đã có sự quan tâm ngày càng tăng đối với tác động của sức khỏe não bộ lên kết quả chu phẫu, cũng như tầm quan trọng của việc kết hợp thường xuyên đánh giá nhận thức tiền phẫu để có được giá trị cao nhất từ đánh giá tiền phẫu.

Mặc dù mối quan hệ giữa rối loạn nhận thức tiền phẫu và biến chứng sau phẫu thuật, bao gồm mê sảng, là nổi tiếng, hầu hết các cơ sở hiện không thực hiện sàng lọc nhận thức thường xuyên như một phần của đánh giá tiền phẫu. Culley và cộng sự đã xác nhận việc sử dụng bài kiểm tra Mini-Cog để sàng lọc tiền phẫu thường xuyên cho người bệnh trên 70 tuổi, cho thấy tỷ lệ đáng kể về sự phân tầng nhận thức bất thường chưa được chẩn đoán trước đó tăng lên theo tuổi. Trong nghiên cứu này, 24% người bệnh được đánh giá có suy giảm nhận thức có thể xảy ra. Một phân tích về những người bệnh này so sánh với một nhóm không có suy giảm nhận thức tiền phẫu cho thấy tác động tiêu cực đáng kể đến kết quả phẫu thuật. Những người có suy giảm nhận thức có nhiều khả năng gặp phải mê sảng sau phẫu thuật (21% so với 7%), có thời gian nằm viện dài hơn 1,12 ngày, và có nhiều khả năng phải xuất viện đến nơi không phải là nhà (67% so với 34%). Biết rằng người bệnh với suy giảm nhận thức chưa được chẩn đoán trước đó có kết quả xấu hơn mạnh mẽ ủng hộ việc sàng lọc nhận thức tiền phẫu của người bệnh lão khoa để xác định những người có nguy cơ cao hơn. Các bác sĩ lâm sàng có thể dễ dàng được đào tạo để thực hiện đánh giá ngắn này với độ tin cậy tốt và không ảnh hưởng đến hiệu quả lâm sàng. Các hệ thống đánh giá tiền phẫu cần bao gồm sàng lọc nhận thức cũng như phát triển các con đường chu phẫu để giảm thiểu rủi ro liên quan đến sự phân tầng nhận thức bất thường để thực sự đạt được đánh giá rủi ro và tối ưu hóa trong quần thể phẫu thuật lão khoa. Các nguồn lực bổ sung cần thiết để thực hiện những con đường này sẽ dẫn đến lợi nhuận đầu tư đáng kể bằng cách ngăn ngừa các biến chứng có thể làm tăng đáng kể chi phí chăm sóc phẫu thuật. Ví dụ, chi phí bổ sung cho cuộc gặp phẫu thuật của một trường hợp mê sảng được báo cáo là trong khoảng từ 15.000 đến 60.000 đô la. Tác động của mê sảng đến quỹ đạo chăm sóc sức khỏe dài hạn sau phẫu thuật thường là tiêu cực đáng kể, làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể và làm xấu đi kết quả dài hạn của người bệnh. Chúng tôi hy vọng rằng dễ dàng thấy được cách chi phí của việc thiết lập sàng lọc nhận thức tiền phẫu cũng như việc thực hiện một con đường đồng quản lý để giảm biến chứng như mê sảng sẽ nhỏ so với chi phí tổng thể nếu các biến chứng này không được ngăn ngừa. Ngoài ra, một người bệnh chưa được sàng lọc nhận thức trước phẫu thuật và thực tế thuộc nhóm được phân tầng là bất thường đã bị thông tin sai về rủi ro dự kiến vì bây giờ đã được ghi nhận rằng điều này liên quan đến kết quả xấu hơn. Do đó, điều này dường như cũng là một vấn đề đạo đức. Không sàng lọc người bệnh hoặc sàng lọc và không thông báo cho người bệnh về những rủi ro này nếu họ được phân tầng là bất thường vì cơ sở không có cách tốt để giảm thiểu chúng dường như vốn đã sai.

ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU VÀ QUẢN LÝ QUẦN THỂ

Phẫu thuật là một vấn đề sức khỏe cộng đồng, mặc dù nó không thường được nghĩ đến theo cách này. Quản lý chu phẫu thích hợp nên xác định các nhóm có nguy cơ, cho dù về các vấn đề lâm sàng hay vấn đề bất bình đẳng, mà sẽ được hưởng lợi từ việc phân loại cho các điều trị cụ thể. Đánh giá tiền phẫu cung cấp giá trị đáng kể khi nó bao gồm phát triển và thực hiện các con đường chăm sóc chu phẫu phân công phù hợp các nhóm người bệnh cụ thể cho các nguồn lực được phân bổ. Quản lý quần thể này trong suốt chu kỳ chăm sóc chu phẫu sẽ đảm bảo tối ưu hóa và giảm thiểu rủi ro, cũng như tiết kiệm chi phí từ việc giảm biến chứng và cải thiện quỹ đạo chăm sóc sức khỏe sau phẫu thuật. Có nhiều con đường có thể được sử dụng để cải thiện giá trị, và các cơ sở khác nhau về khả năng sử dụng hiệu quả các con đường này. ERAS là một ví dụ phổ biến về một con đường chu phẫu như vậy, đòi hỏi một gói các yếu tố chăm sóc chu phẫu đa ngành được sử dụng theo chiều dọc đã được liên kết mạnh mẽ với việc giảm thời gian nằm viện và ít biến chứng sau phẫu thuật hơn. Các cơ sở đang thiết lập các con đường chu phẫu cho người bệnh bị tiểu đường, người bệnh lão khoa, người bệnh bị thiếu máu, và người bệnh có các yếu tố rủi ro có khả năng dẫn đến các vấn đề đau đáng kể sau thủ thuật. Bây giờ rối loạn nhận thức chưa được chẩn đoán trước đó đã được biết là một yếu tố dự đoán quan trọng về kết quả bất lợi sau phẫu thuật, các con đường để giảm thiểu những tác động này cũng cần được thực hiện.

Mặc dù việc thay đổi khuôn khổ của các hệ thống đánh giá tiền phẫu truyền thống cho quản lý quần thể có vẻ khó khăn, có bằng chứng ngày càng tăng trong tài liệu cho thấy việc thực hiện và phát triển là khả thi về mặt lâm sàng và tài chính và có thể có tác động đáng kể đến việc tăng giá trị của đánh giá tiền phẫu. Yêu cầu chính là một nhóm lãnh đạo chu phẫu sẵn sàng trở nên hiểu biết về các vấn đề này, hiểu tác động đến giá trị cho cả người bệnh và cơ sở, và sẵn sàng xác định lại việc phân bổ nguồn lực và chỉ số để đạt được những kết quả này. Đáng tiếc là có ít cơ sở có lãnh đạo sáng suốt trong lĩnh vực này, khiến các bác sĩ lâm sàng chu phẫu phải chiến đấu trong một trận chiến khó khăn để đạt được các mô hình lâm sàng này. Một ấn phẩm gần đây trong New England Journal of Medicine Catalyst nhấn mạnh những khó khăn với sự chuyển đổi này. Các tác giả của ấn phẩm đã lưu ý những khoảng cách đáng kể trong sự phù hợp được coi là cần thiết giữa các bên liên quan chính. Mặc dù 91% người trả lời nói rằng điều cực kỳ cần thiết là các bác sĩ lâm sàng tuyến đầu và các giám đốc điều hành cấp cao phải phù hợp, chỉ có 30% tin rằng điều này xảy ra tại cơ sở của họ. Chỉ có 5% báo cáo sự phù hợp là một mô hình tài chính cung cấp ưu đãi cho các nhà cung cấp dịch vụ và giám đốc điều hành để hướng tới các mục tiêu chung. Sự phù hợp giữa mục tiêu của giám đốc điều hành và mục tiêu của người bệnh cũng quan trọng; khối lượng phẫu thuật không phải là thước đo thành công cho người bệnh nhận phẫu thuật, mặc dù điều này thường được sử dụng như một thước đo thành công bởi các giám đốc điều hành bệnh viện.

May mắn thay, có những nhà lãnh đạo và cố vấn hướng dẫn con đường trong quản lý quần thể phẫu thuật. Aronson và cộng sự gần đây đã mô tả sâu sắc sự phát triển và thực hiện thành công tại Duke của một mô hình y học chu phẫu cho sức khỏe quần thể. Ấn phẩm này mô tả nhiều chương trình đánh giá và tối ưu hóa rủi ro chu phẫu tại Duke liệt kê rủi ro có thể thay đổi và lịch trình phẫu thuật. Quản lý quần thể phẫu thuật phải bao gồm đánh giá tiền phẫu và bắt đầu ngay khi quyết định phẫu thuật thậm chí được suy xét. “Trong tương lai, thanh toán cho việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẽ ngày càng dựa trên các dịch vụ góp phần vào giá trị sức khỏe cá nhân và/hoặc quần thể, và quỹ… sẽ ngày càng dễ bị tổn thương trước thị trường cạnh tranh.” Để cạnh tranh, các cơ sở phải phát triển “một chiến lược sức khỏe quần thể bền vững… bao gồm y học chu phẫu như một thành phần thiết yếu.” Hình 4.3 phác thảo quá trình này từ việc suy xét phẫu thuật đến sau khi xuất viện. Một khi phẫu thuật được xem xét, người bệnh được phân loại đến mức đánh giá thích hợp để nguồn lực có thể được phân công dựa trên đặc điểm cá nhân của người bệnh. Sơ đồ công việc chứng minh rằng sự phối hợp tổng thể của những nguồn lực này là một phần của đánh giá tiền phẫu; người bệnh có thể được phân loại là có rủi ro thấp và chỉ được phân loại vào sàng lọc qua điện thoại tiền phẫu, hoặc họ có thể có sự tối ưu hóa bổ sung thông qua các con đường đồng quản lý như lão khoa, thiếu máu và ERAS. Điều này là cần thiết để đạt được giá trị tối đa cho chu kỳ chăm sóc chu phẫu. Ngân sách của cơ sở sẽ cần nhận ra tầm quan trọng của việc phân bổ nguồn lực để thực hiện và duy trì các con đường này để đạt được kết quả tối ưu và giảm chi phí. Đảm bảo rằng các chỉ số liên quan đến con đường cụ thể được thiết lập và giám sát và các con đường được điều chỉnh khi bằng chứng phát triển sẽ rất quan trọng. Có thông tin ngày càng tăng trong tài liệu đã xuất bản về thành công trong phát triển và thực hiện của các con đường khác nhau này.

Hình 4.3 Chu trình liên tục chăm sóc chu phẫu.

Những con đường này không giới hạn ở chăm sóc phẫu thuật người lớn. Bệnh nhi với các bệnh đồng mắc mãn tính phức tạp cũng có thể hưởng lợi từ các con đường chu phẫu được phối hợp thông qua các hệ thống đánh giá tiền phẫu. Tỷ lệ trẻ em ở Hoa Kỳ có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt hiện đại diện cho 15,1% dân số dưới 18 tuổi. Các con đường chu phẫu bổ sung sẽ cần được phát triển cho trẻ em mắc bệnh mãn tính bẩm sinh và mắc phải và nhu cầu đặc biệt liên quan sẽ khác với người lớn. Các con đường chu phẫu kết hợp đánh giá tiền phẫu toàn diện và phối hợp chăm sóc đã được báo cáo là giảm thời gian nằm viện tại đơn vị chăm sóc tích cực và cải thiện kết quả sau khi sửa chữa lồng ngực lõm ở trẻ em, và việc sử dụng một con đường nạo VA ở trẻ em bao gồm chăm sóc theo giao thức, hợp tác giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc và giáo dục gia đình đã dẫn đến một số lượng đáng kể trẻ em trước đây đã nhập viện có thể được xuất viện về nhà vào cùng ngày phẫu thuật.

Để đạt được những mục tiêu này sẽ đòi hỏi một sự thay đổi văn hóa từ phía tất cả các bác sĩ lâm sàng khác nhau làm việc trong không gian này và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chăm sóc hợp tác chu phẫu đa ngành và đánh giá tiền phẫu có giá trị cao để đảm bảo sự phối hợp của việc chăm sóc này. Chương trình này giới thiệu một vai trò mở rộng cho các bác sĩ gây mê trong việc đạt được các chỉ số chăm sóc sức khỏe chính bên ngoài giai đoạn trong khi phẫu thuật, một vai trò sẽ trở nên ngày càng quan trọng trong bối cảnh trả tiền cho hiệu suất và mô hình thanh toán mua sắm dựa trên giá trị. Đáng tiếc, hiện không có các yêu cầu hiện tại để đảm bảo rằng khái niệm này xảy ra trong quá trình đào tạo ở bất kỳ ngành nào liên quan.

ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU VÀ CÁC VẤN ĐỀ QUY ĐỊNH

Một hệ thống đánh giá tiền phẫu tốt sẽ đảm bảo hoàn thành tất cả các yêu cầu quy định thích hợp. Ví dụ, Bảng 4.1 nêu bật các biện pháp được hoàn thành trong quá trình đánh giá tại Bệnh viện Brigham and Women’s. Ngoài ra, các cơ quan quản lý như CMS sẽ phạt các khoản thanh toán cho bệnh viện hoạt động kém so với đồng nghiệp về các điều kiện mắc phải trong bệnh viện. Các hệ thống đánh giá tiền phẫu tốt có thể ghi lại sự hiện diện trước khi nhập viện của một số điều kiện nhất định, như các khu vực bị tổn thương da và loét do tỳ đè, để tránh bị phạt thanh toán. Báo cáo tiền phẫu về người bệnh có nguy cơ té ngã cao có thể đảm bảo rằng các biện pháp phòng ngừa được đưa vào để ngăn ngừa té ngã trong bệnh viện.

Các cơ quan quản lý cũng yêu cầu phải có sự đồng ý phù hợp về phẫu thuật và gây mê, và ngày thực hiện thủ thuật không phải là thời điểm lý tưởng để thảo luận chi tiết về rủi ro và lợi ích liên quan và cố gắng đảm bảo sự phù hợp với giá trị và mục tiêu của người bệnh. Như đã thảo luận, chất lượng của quá trình ra quyết định chung trong thực hành hiện tại không lý tưởng, và hiện tại không có chỉ số nào được áp dụng.

Tối thiểu, các bệnh viện phải phát triển chính sách đồng ý có thông tin để tuân thủ các tiêu chuẩn quy định được phác thảo bởi CMS và Ủy ban Liên hợp. Các cơ sở cũng phải chú ý đến tiêu chuẩn của chính tiểu bang của họ để có được và ghi lại sự đồng ý có thông tin.

Mặc dù cần thiết, việc ghi lại sự đồng ý có thông tin không đủ để đảm bảo rằng các quy trình ra quyết định bao gồm đánh giá đầy đủ về sự hiểu biết của người bệnh hoặc tích hợp các giá trị của người bệnh. Bước tiếp theo sẽ liên quan đến việc vượt qua các rào cản đã biết đối với quá trình ra quyết định chung như thái độ của nhà cung cấp dịch vụ, đào tạo không đầy đủ, và có lẽ quan trọng nhất là áp lực thời gian và nhu cầu cạnh tranh về thời gian của bác sĩ lâm sàng.

Đánh giá tiền phẫu cũng nên đảm bảo rằng tất cả thông tin cần thiết từ góc độ quy định được ghi lại đúng cách để thanh toán phù hợp. Đánh giá không đầy đủ và phân tầng rủi ro không chính xác có thể ảnh hưởng không chỉ đến thanh toán mà còn đến các chỉ số bệnh viện về điều chỉnh rủi ro, ước tính quá cao tỷ lệ biến chứng vì điều chỉnh rủi ro chính xác không được thực hiện. Một sự kiểm tra các chỉ số về bệnh đồng mắc, tác động đến thanh toán và điều chỉnh rủi ro tại một cơ sở cá nhân có thể cho thấy rằng việc giảm thiểu nguồn lực đánh giá tiền phẫu đang dẫn đến một tác động tài chính tiêu cực đáng kể.

ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU NÊN ĐẢM BẢO SỬ DỤNG XÉT NGHIỆM PHÙ HỢP

Bằng chứng ủng hộ tác động của đánh giá tiền phẫu trong việc giảm xét nghiệm và tư vấn không phù hợp đã có trong tài liệu trong nhiều thập kỷ. Gần đây hơn, chương trình Chọn Lọc Khôn Ngoan đã củng cố điều này. Trang web của chương trình cung cấp thông tin gần đây nhất về xét nghiệm phù hợp theo hiệp hội, và xét nghiệm tiền phẫu có thể được tìm thấy trong các khuyến nghị của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ và Đại học Phẫu thuật Hoa Kỳ trong chương trình Chọn Lọc Khôn Ngoan. Các bác sĩ lâm sàng nên dựa các thực hành đặt hàng xét nghiệm của cơ sở của họ trên những khuyến nghị này, thiết lập các giao thức tiêu chuẩn hóa, và đảm bảo giáo dục nhà cung cấp dịch vụ. Trang web này được cập nhật liên tục khi thực hành thay đổi và nên cung cấp một cơ sở tham khảo dài hạn tốt cho lĩnh vực đánh giá tiền phẫu này.

GHI CHÉP VÀ TRUYỀN TẢI TẤT CẢ THÔNG TIN QUAN TRỌNG ĐẾN CÁC NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ SAU ĐÓ

Các hệ thống đánh giá tiền phẫu có giá trị cao có thể giúp ngăn chặn sự phân mảnh của chăm sóc chu phẫu thường tồn tại, do đó không làm cho người bệnh tiếp xúc với rủi ro không cần thiết và lỗi bàn giao. Công việc gần đây đã chứng minh tác động của đánh giá tiền phẫu trong việc cải thiện ghi chép và truyền tải thông tin quan trọng đến nhân viên phòng mổ và các nhà cung cấp dịch vụ lâm sàng sau đó. Như đã thảo luận trong phần trước về mục tiêu của đánh giá tiền phẫu, Hình 4.2 cung cấp một danh sách các lĩnh vực bị ảnh hưởng và ví dụ. Lỗi trong việc truyền tải những vấn đề này có nguy cơ ảnh hưởng tiêu cực đến an toàn người bệnh, hiệu quả phòng mổ, và tiềm ẩn thất bại trong việc hành động đối với các vấn đề và yêu cầu cụ thể của người bệnh. Ví dụ, “giả định là mã đầy đủ” phổ biến thường là một phần của hồ sơ y tế điện tử khi người bệnh thực tế có một tuyên bố DNI/DNR trong hồ sơ; mặc dù điều này có thể đã được thảo luận như một phần của đánh giá tiền phẫu, nhưng không có ghi chép thích hợp. Điều này có thể dẫn đến lỗi trong bàn giao và chuyển giao chăm sóc có thể có tác động đáng kể trong quá trình phục hồi. Biến chứng không lường trước có thể xảy ra và quyết định có thể được đưa ra mâu thuẫn với mong muốn của người bệnh được ghi lại ở nơi khác trong hồ sơ y tế. Rõ ràng, ghi chép và truyền tải hiệu quả tất cả các vấn đề lâm sàng được đánh giá trước phẫu thuật là rất quan trọng. Giao tiếp bằng lời nói hoặc email giữa các nhà cung cấp dịch vụ chu phẫu mà không có ghi chép tốt trước phẫu thuật có thể dẫn đến các vấn đề đáng kể trong chăm sóc lâm sàng. Các yêu cầu bồi thường cho sai sót cho thấy rằng sự cố giao tiếp là một trong những yếu tố đóng góp thường xuyên nhất cho các sự cố bất lợi trong y học, dẫn đến thương tích nghiêm trọng cho người bệnh. Giao tiếp và ghi chép là rất quan trọng đối với an toàn phẫu thuật, và đánh giá tiền phẫu nên đảm bảo rằng điều này xảy ra một cách thích hợp trong quá trình chuyển từ giai đoạn tiền phẫu sang khu vực thủ thuật. Đánh giá tiền phẫu cho phép một khoảng dừng xảy ra khi cuộc thảo luận có thể diễn ra giữa người bệnh, thành viên gia đình và nhà cung cấp dịch vụ lâm sàng để đảm bảo sự phù hợp. Ghi chép trong hồ sơ y tế điện tử nên phản ánh kết quả của giao tiếp này và các khuyến nghị cuối cùng. Điều này sẽ tránh các cuộc thảo luận khó khăn và mang tính định hướng vào ngày thực hiện thủ thuật, điều này gây căng thẳng cho cả người bệnh và người chăm sóc nếu sự phù hợp chưa đạt được như một phần của đánh giá tiền phẫu.

GIÁO DỤC BỆNH NHÂN/GIA ĐÌNH VÀ LẬP KẾ HOẠCH XUẤT VIỆN

Giáo dục và tham gia của người bệnh trong đánh giá tiền phẫu đang trở nên ngày càng quan trọng vì đây là những thành phần chính của các con đường chu phẫu thành công và các chương trình phục hồi nâng cao. Điều này sẽ hỗ trợ việc phục hồi bằng cách cải thiện sự tuân thủ các quy trình chăm sóc phải được hoàn thành bởi người bệnh để đạt được kết quả tối ưu. Ví dụ, giáo dục về các yếu tố của tiền hạ hạ, bao gồm tập thể dục, cũng như tiêu thụ dinh dưỡng, tuân thủ hướng dẫn dùng thuốc, và tạo điều kiện theo dõi sau xuất viện có tiềm năng cải thiện kết quả. Ngoài ra, đánh giá người bệnh thích hợp có thể giúp dự đoán những người có nhiều khả năng yêu cầu xuất viện không về nhà. Một phần của đánh giá tiền phẫu có thể bao gồm các cuộc thảo luận với dịch vụ phối hợp chăm sóc và vật lý trị liệu khi được chỉ định để lập kế hoạch trước khi thực hiện thủ thuật sẽ thiết lập kỳ vọng của người bệnh và gia đình một cách phù hợp và bắt đầu quá trình lập kế hoạch xuất viện như một phần của đánh giá tiền phẫu. Điều này nên giúp giảm thời gian nằm viện bằng cách xác định sớm trong quá trình tiền phẫu những người bệnh cần những dịch vụ này. Giáo dục người bệnh trong đánh giá tiền phẫu vượt xa việc thảo luận về rủi ro và lợi ích và nên nêu rõ kỳ vọng, đảm bảo sự chuẩn bị, và trao quyền cho người bệnh và gia đình trở thành những bên liên quan chính được kích hoạt trong quá trình và tác động tích cực đến chăm sóc sức khỏe của chính họ.

Đánh giá tiền phẫu cũng là một cơ hội để đảm bảo rằng người thay thế và người đại diện chăm sóc sức khỏe, thường là thành viên gia đình, hiểu những gì người bệnh muốn nếu quyết định cần được đưa ra trong thời gian người bệnh không thể đưa ra chúng. Sự phù hợp giữa người thay thế và người bệnh thường không được đề cập vì người bệnh có thể chưa bao giờ thảo luận những vấn đề này với người có tên được liệt kê trong mẫu người đại diện chăm sóc sức khỏe. Thời gian cho cuộc thảo luận này nên được đưa vào trong đánh giá tiền phẫu, đặc biệt là đối với người bệnh bị bệnh nặng hoặc cao tuổi đối mặt với các thủ thuật rủi ro cao.

Kết Luận

Đánh giá tiền phẫu có giá trị cao cung cấp một điểm dừng khi việc hoàn thành tất cả các yếu tố được mô tả trong chương này có thể được đảm bảo. Chúng ta hiện đã kết hợp việc sử dụng danh sách kiểm tra an toàn phẫu thuật vào chăm sóc thường xuyên, và khoa học thực hiện gợi ý rằng các đổi mới như danh sách kiểm tra cần được đưa vào tại một “điểm dừng” tự nhiên trong quy trình làm việc để thúc đẩy tính bền vững. Giai đoạn ngay trước khi gây mê đã được xác định là một điểm dừng tự nhiên khi tất cả các ngành liên quan có thể thực hiện danh sách kiểm tra, nhưng chúng tôi thừa nhận rằng việc tìm hiểu về các vấn đề quan trọng ngay trước khi gây mê sử dụng các danh sách kiểm tra này có thể không phải là thời điểm lý tưởng. Đánh giá tiền phẫu có giá trị cao cung cấp một điểm dừng khi việc hoàn thành tất cả các yếu tố được mô tả có thể được đảm bảo. Có lẽ một danh sách kiểm tra bổ sung phản ánh việc hoàn thành các yếu tố đánh giá tiền phẫu nên được thêm vào phía trước để đảm bảo hoàn thành tất cả các yếu tố liên quan đến việc thực hiện đánh giá tiền phẫu có giá trị cao.

HẾT CHƯƠNG 4.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt – Chương 4 (Người dịch)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Porter M.: What is value in health care?. N Engl J Med 2010; 363: pp. 2477-2481.
2. Cooper Z., Sayal P., Abbett S.K., Neuman M.D., Rickerson E.M., Bader A.M.: A conceptual framework for appropriateness in surgical care: Reviewing past approaches and looking ahead to patient-centered shared decision making. Anesthesiology 2015; 123: pp. 1450-1454.
3. Ankuda C.K., Block S.D., Cooper Z., et. al.: Measuring critical deficits in shared decision making before elective surgery. Patient Educ Couns 2014; 94: pp. 328-333.
4. Kwok A.C., Semel M.E., Lipsitz S.R., et. al.: The intensity and variation of surgical care at the end of life: a retrospective cohort study. Lancet 2011; 378: pp. 1408-1413.
5. Kelley A.S., Gold H.T., Roach K.W., Fins J.J.: Differential medical and surgical house staff involvement in end-of-life decisions: a retrospective chart review. J Pain Symptom Manage 2006; 32: pp. 110-117.
6. Pecanac K.E., Kehler J.M., Brasel K.J., et. al.: “It’s big surgery”: preoperative expressions of risk, responsibility, and commitment to treatment after high-risk operations. Ann Surg 2014; 259: pp. 458-463.
7. American Society of Anesthesiologists Committee on Ethics : Ethical Guidelines for the Anesthesia Care of Patients with Do-Not-Resuscitate Orders or Other Directives That Limit Treatment.2013.AuthorSchaumburg, IL file:///C:/Users/amb0/Downloads/ethical-guidelines-for-the-anesthesia-care-of-patients%20(3).pdf . Accessed April 4, 2018
8. American College of Surgeons Bull Am Coll Surg 2014; 99: pp. 42-43.
9. Hutul O.A., Carpenter R.O., Tarpley J.L., Lomis K.D.: Missed opportunities: a descriptive assessment of teaching and attitudes regarding communication skills in a surgical residency. Curr Surg 2006; 63: pp. 401-409.
10. Davis P.J.: The pediatric perioperative surgical home: the emperor’s new clothes?. Anesth Analg 2015; 120: pp. 978-979.
11. Oshima Lee E., Emanuel E.J.: Shared decision making to improve care and reduce costs. N Engl J Med 2013; 368: pp. 6-8.
12. Centers for Medicare and Medicaid Services, U.S. Department of Health and Human Services. Revisions to the Hospital Interpretive Guidelines for Informed Consent. Baltimore: Author; 13 Apr 2007. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/SurveyCertificationGenInfo/downloads/SCLetter07-17.pdf . Accessed April 9, 2018.
13. Wanderer J.P., Sweitzer B., Bader A.M., Rathmell J.P.: The many benefits of a preoperative clinic. Anesthesiology 2016; 125: pp. A21.
14. Chase C.R., Merz B.A., Mazuzan J.E.: Computer assisted patient evaluation (CAPE): a multi-purpose computer system for an anesthesia service. Anesth Analg 1983; 62: pp. 198-206.
15. Fischer S.P.: Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology 1996; 85: pp. 196-206.
16. Van Klei W.A., Moons K.G., Rutten C.L., et. al.: The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth Analg 2002; 96: pp. 644-649.
17. Correll D.J., Bader A.M., Hull M.W., Hsu C., Tsen L.C., Hepner D.L.: Value of preoperative clinic visits in identifying issues with potential impact on operating room efficiency. Anesthesiology 2006; 105: pp. 1254-1259.
18. Blitz J.D., Kendale S.M., Jain S.K., Cuff G.E., Kim J.T., Rosenberg A.D.: Preoperative evaluation clinic visit is associated with decreased risk of in-hospital postoperative mortality. Anesthesiology 2016; 125: pp. 280-294.
19. Greenberg C.C., Regenbogen S.E., Studdert D.M., et. al.: Patterns of communication breakdowns resulting in injury to surgical patients. J Am Coll Surg 2007; 204: pp. 533-540.
20. Chow V.W., Hepner D.L., Bader A.M.: Electronic care coordination from the preoperative clinic. Anesth Analg 2016; 123: pp. 1458-1462.
21. Chow WB, Ko CY, Rosenthal RA, Esnaola NF; American College of Surgeons. ACS NSQIP®/AGS Best Practice Guidelines: Optimal Preoperative Assessment of the Geriatric Surgical Patient. https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/nsqip/acsnsqipagsgeriatric2012guidelines.ashx . Accessed April 9, 2018.
22. Culley D.J., Flaherty D., Reddy S., et. al.: Preoperative cognitive stratification of older elective surgical patients: a cross-sectional study. Anesth Analg 2016; 123: pp. 186-192.
23. Culley D.J., Flaherty D., Fahey M.C., et. al.: Poor performance on a preoperative cognitive screening test predicts postoperative complications in older orthopedic surgical patients. Anesthesiology 2017; 127: pp. 765-774.
24. Sherman J., Chatterjee A., Urman R.D., et. al.: Implementation of routine cognitive screening in the preoperative assessment clinic. Anesth Analg Practice 2019; 12: pp. 125-127.
25. Leslie D.L., Inouye S.K.: The importance of delirium: economic and societal costs. J Am Geriatr Soc 2011; 59: pp. S241-S243.
26. Aitken S.J., Blyth F.M., Naganathan V.: Incidence, prognostic factors and impact of postoperative delirium after major vascular surgery: a meta-analysis and systematic review. Vasc Med 2017; pp. 387-397.
27. Azhar R.A., Bochner B., Catto J., et. al.: Enhanced recovery after urological surgery: a contemporary systematic review of outcomes, key elements, and research needs. Eur Urol 2016; 70: pp. 176-187.
28. Zaccagnino M.P., Bader A.M., Sang C.N., Correll D.J.: The perioperative surgical home: a new role for the acute pain service. Anesth Analg 2017; 125: pp. 1394-1402.
29. Swensen S., Mohta N.S.: Why big gaps in organizational alignment matter. NEJM Catal 2018; 4: https://catalyst.nejm.org/big-gaps-health-care-organization-alignment/
30. Aronson S., Westover J., Guinn N., et. al.: A perioperative medicine model for population health: An integrated approach for an evolving clinical science. Anesth Analg 2018; 126: pp. 682-690.
31. Tumber P.S.: Optimizing perioperative analgesia for the complex pain patient: medical and interventional strategies. Can J Anaesth 2014; 61: pp. 131-140.
32. Ferrari L.R., Antonelli R.C., Bader A.: Beyond the preoperative clinic: considerations for pediatric care redesign aligning the patient/family-centered medical home and the perioperative surgical home. Anesth Analg 2015; 120: pp. 1167-1170.
33. Litz C.N., Farach S.M., Fernandez A.M., et. al.: Enhancing recovery after minimally invasive repair of pectus excavatum. Pediatr Surg Int 2017; 33: pp. 1123-1129.
34. Raman V.T., Tumin D., Uffman J., et. al.: Implementation of a perioperative surgical home protocol for pediatric patients presenting for adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2017; 101: pp. 215-222.
35. Sepucha K.R., Fowler F.J., Mulley A.G.: Policy support for patient-centered care: The need for measurable improvements in decision quality. Health Aff (Millwood) 2004; 23: pp. VAR54-VAR62.
36. Donabedian A.: Evaluating the quality of medical care. Milbank Q 2005; 83: pp. 691-729.
37. Castellucci M.: New Data from CMS’ Hospital-Acquired Condition Program Have Analysts Questioning Value. Modern Healthcare 21 Dec 2017; http://www.modernhealthcare.com/article/20171221/NEWS/171229973 Accessed March 29, 2018
38. Joint Commission : Informed consent: more than getting a signature. Quick Saf 2016 Feb; 21: pp. 1-3.
39. Choosing Wisely. Clinician Lists. http://www.choosingwisely.org/clinician-lists/#parentSociety=American_Society_of_Anesthesiologists . Accessed March 30, 2018.
40. Pecorelli N., Fiore J.F., Kaneva P., et. al.: An app for patient education and self-audit within an enhanced recovery program for bowel surgery: a pilot study assessing validity and usability. Surg Endosc 2018; 32: pp. 2263-2273.
41. Heiss K.F., Raval M.V.: Patient engagement to enhance recovery for children undergoing surgery. Semin Pediatr Surg 2018; 27: pp. 86-91.
42. Arriaga A.F., Bader A.M., Wong J.M., et. al.: A simulation-based trial of surgical-crisis checklists. N Engl J Med 2013; 368: pp. 246-253.