[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 5. Đánh giá Nguy cơ Tim mạch Chu phẫu trong Phẫu thuật Không phải Tim mạch

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

CHƯƠNG 5. Đánh giá Nguy cơ Tim mạch Chu phẫu trong Phẫu thuật Không phải Tim mạch
Perioperative Cardiac Risk Assessment in Noncardiac Surgery – Diana Ayubcha, Taras Grosh and Lee A. Fleisher
Perioperative Medicine, 5, 36-45

Giới thiệu

Gây mê đã trở nên ngày càng an toàn hơn.¹ Theo Sổ đăng ký Kết quả Lâm sàng Gây mê Quốc gia của Viện Chất lượng Gây mê, bao gồm hơn 30 triệu ca, tỷ lệ tử vong chu phẫu đã giảm đáng kể ở các quốc gia có thu nhập cao mặc dù dân số ngày càng chịu gánh nặng của các bệnh đồng mắc nặng.² Tuy nhiên, các biến chứng tim mạch vẫn phổ biến sau phẫu thuật không phải tim mạch, với nhồi máu cơ tim (MI) là nguyên nhân đơn lẻ phổ biến nhất gây tử vong.³ Hàng năm, 4% dân số thế giới sẽ trải qua một thủ thuật phẫu thuật, và 30% trong số những người bệnh đó có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày của người bệnh có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch là 0,5%-2%.⁴ Nhiều nỗ lực đã được thực hiện để lượng hóa nguy cơ thông qua các chỉ số và thuật toán trong phân tích đa biến. Tuy nhiên, mặc dù nguy cơ tim mạch có thể được đo lường, các can thiệp thường không được thực hiện kịp thời.

Trọng tâm của chương này là hỗ trợ bác sĩ chịu trách nhiệm về sức khỏe của người bệnh được lên lịch phẫu thuật thực hiện những điều sau: (1) đánh giá lâm sàng tình trạng y tế hiện tại của người bệnh và cung cấp hồ sơ nguy cơ lâm sàng, (2) quyết định liệu có cần kiểm tra tim mạch bổ sung trước khi phẫu thuật hay không, và (3) đưa ra các khuyến nghị liên quan đến nguy cơ biến chứng tim mạch chu phẫu và thay đổi quản lý với mục đích giảm nguy cơ đó.

Tiền sử và Khám Thực thể Trước phẫu thuật

Khi người bệnh quyết định trải qua một thủ thuật phẫu thuật, toàn bộ đội ngũ chăm sóc được dành riêng để đảm bảo có ít biến chứng nhất trong quá trình chu phẫu. Đánh giá chu phẫu là một nỗ lực đa chuyên khoa với sự giao tiếp tốt giữa người bệnh, bác sĩ chăm sóc ban đầu, bác sĩ gây mê, bác sĩ tim mạch và bác sĩ phẫu thuật. Đối với các thủ thuật tự chọn, người bệnh nên lên lịch hẹn với bác sĩ chăm sóc ban đầu để được sàng lọc trước phẫu thuật ban đầu. Đánh giá chăm sóc ban đầu sẽ bao gồm tiền sử chi tiết, khám thực thể và xem xét dữ liệu xét nghiệm liên quan. Một đánh giá kỹ lưỡng hồ sơ y tế được thực hiện để xác định bất kỳ kiểm tra hoặc đánh giá tim mạch trước đó: điện tâm đồ (ECG), siêu âm tim, kiểm tra gắng sức, hoặc chụp mạch vành. Trong quá trình khám thực thể, bác sĩ nên đánh giá các dấu hiệu hoặc triệu chứng của rối loạn chức năng tim phổi và bất kỳ bệnh đồng mắc liên quan. Mục tiêu tổng thể là xác định các tình trạng tim mạch hoạt động có thể đã phát triển trong những tháng trước khi phẫu thuật không phải tim mạch. Mục đích của đánh giá và điều trị tiền phẫu thích hợp ở những cá nhân bị bệnh động mạch vành (CAD) không chỉ để cải thiện kết quả chu phẫu ngay lập tức mà còn để cải thiện kết quả lâm sàng lâu dài.

Mức độ nghiêm trọng, tần suất và thời gian của các triệu chứng, cũng như các điều trị đã bắt đầu, nên được ghi lại. Một cuộc kiểm tra thực thể chi tiết về hệ thống tim mạch được thực hiện, tìm kiếm bằng chứng của bệnh tim (Bảng 5.1). Ngoài các phát hiện khám thực thể, đánh giá chi tiết tiền sử có thể xác định các yếu tố dự báo lâm sàng về nguy cơ tim mạch. Bảng 5.2 liệt kê các yếu tố dự báo lâm sàng về nguy cơ tim mạch chu phẫu. Các yếu tố nguy cơ chính đòi hỏi sự chú ý ngay lập tức, dù thông qua kiểm tra hoặc tham vấn tim mạch, để giảm nguy cơ lâu dài, bất kể nhu cầu phẫu thuật. Trong các trường hợp khẩn cấp không tự chọn, lợi ích của việc tiến hành phẫu thuật thường vượt trội hơn nguy cơ của việc chờ đợi kiểm tra bổ sung. Trong những tình huống như vậy, bác sĩ phải sẵn sàng xử lý các biến chứng tim mạch trong và sau phẫu thuật ở những người bệnh có nguy cơ. Đáng chú ý rằng các phát hiện bất thường của khám thực thể cũng như rút ra từ tiền sử người bệnh có thể hợp lý đòi hỏi hoãn thủ thuật phẫu thuật đã lên lịch.

ECG

Trừ khi người bệnh đang trải qua phẫu thuật nguy cơ thấp, ECG được thực hiện ở người bệnh có bệnh tim mạch, rối loạn nhịp tim, hoặc bệnh tim cấu trúc, như khuyến nghị bởi hướng dẫn năm 2014 của Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Hội Tim mạch Châu Âu/Hội Gây mê Châu Âu (ESC/ESA).⁵ Mặc dù các bất thường ECG có yếu tố tiên lượng không nhất quán, chúng đóng vai trò là đường cơ sở trong trường hợp biến chứng chu phẫu phát sinh. ECG nên được đánh giá về sự hiện diện của sóng Q, đoạn ST nâng và chênh xuống đáng kể, thiếu máu cục bộ, nhồi máu, phì đại thất trái (LV), kéo dài QTc, block nhánh, hoặc rối loạn nhịp tim.⁶

Bảng 5.1 Dấu hiệu và triệu chứng của bệnh tim.

Bảng 5.2 Các yếu tố dự báo lâm sàng về tăng nguy cơ tim mạch chu phẫu.

Chú thích: ACS: Hội chứng vành cấp; CVA: tai biến mạch máu não; ECG: điện tâm đồ; HTN: tăng huyết áp; LVH: phì đại thất trái; LBBB: block nhánh trái; MI: nhồi máu cơ tim; SVT: nhịp nhanh trên thất.
a Nguy cơ bao gồm nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết và tử vong.
b Có thể bao gồm đau thắt ngực ổn định ở người bệnh ít vận động bất thường.

Đương lượng Chuyển hóa

Một phần của tiền sử và khám thực thể là đánh giá khả năng chức năng dựa trên số lượng đương lượng chuyển hóa (METs) mà người bệnh có thể thực hiện. METs được xác định dựa trên một bộ câu hỏi được bác sĩ đưa ra cho người bệnh. Chỉ số Trạng thái Hoạt động Duke (DASI) là một bảng câu hỏi gồm 12 mục sử dụng khả năng làm việc thể chất tự báo cáo để ước tính đỉnh METs và đã được chứng minh là một phép đo hợp lệ về khả năng chức năng.⁷ Một MET được định nghĩa là 3,5mL/kg/phút lượng tiêu thụ oxy, tương đương với việc ngồi nghỉ ngơi.⁸ Bảng 5.3 liệt kê các hoạt động và METs tương ứng. Những người bệnh có thể đạt được hơn 4 METs được cho là có nguy cơ thấp về biến chứng tim mạch. Đáng tiếc, đánh giá chủ quan về khả năng chức năng có những hạn chế khi so sánh với kiểm tra khách quan chính thức. Các nhà nghiên cứu trong nghiên cứu Đo lường Khả năng Chịu đựng Tập luyện trước Phẫu thuật (METS) báo cáo rằng khi so sánh các chỉ số và bảng câu hỏi chính thức (DASI) và kiểm tra gắng sức tim phổi chính thức (CPET), diễn giải chủ quan về METs không chính xác xác định người bệnh có thể lực tim mạch kém hoặc dự đoán tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau phẫu thuật.⁹ Trong số 1401 người bệnh được đưa vào nghiên cứu, đánh giá chủ quan chỉ xác định đúng 16% là có thể đạt được dưới 4 METs.⁹ Hơn nữa, người bệnh có nguy cơ cao thường được phân loại sai là có nguy cơ thấp. Quan trọng là, có những đặc điểm của CPET dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân và có thể hữu ích trong việc xác định thể lực cho phẫu thuật. Một phần quan trọng của thuật toán ACC/AHA 2014 – đánh giá chủ quan về khả năng chức năng – là quan trọng để tránh bỏ sót những cá nhân suy giảm nghiêm trọng.

Bảng 5.3 Đương lượng chuyển hóa (METs).

Đánh giá Nguy cơ

Tất cả người bệnh được lên lịch trải qua phẫu thuật không phải tim mạch nên được bác sĩ chăm sóc ban đầu đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch chu phẫu bằng cách sử dụng thuật toán đánh giá tim mạch chu phẫu ACC/AHA (Hình 5.1). Thuật toán kết hợp các yếu tố nguy cơ đặc thù cho người bệnh từ tiền sử, khám thực thể và ECG 12 chuyển đạo, với các yếu tố nguy cơ phẫu thuật để xác định nguy cơ tổng thể về việc trải qua một biến cố tim mạch. Trong quá khứ, thực hành phân tầng nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật đã nhóm các phẫu thuật vào các danh mục rộng, điều này có thể không xem xét đầy đủ nguy cơ tim mạch nội tại của từng phẫu thuật cụ thể. Sử dụng dữ liệu lâm sàng chất lượng cao từ hơn 3,2 triệu người bệnh, Liu và cộng sự⁴ đã thực nghiệm rút ra nguy cơ nội tại của các phẫu thuật cá nhân đối với các biến cố tim mạch chu phẫu, như được thể hiện trong Bảng 5.4.

Khi tất cả dữ liệu có sẵn, thuật toán được nhân viên y tế sử dụng để cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích phẫu thuật, tối ưu hóa thời gian phẫu thuật và thảo luận về các lựa chọn thay thế cho phẫu thuật. Người bệnh có nguy cơ thấp trải qua các thủ thuật nguy cơ thấp cũng như người bệnh yêu cầu can thiệp khẩn cấp sẽ tiếp tục phẫu thuật mà không cần kiểm tra thêm. Người bệnh có khả năng chức năng kém hoặc không rõ có thể cần tham vấn chính thức với bác sĩ tim mạch, kiểm tra gắng sức dược lý, và/hoặc tái thông mạch vành để giảm nguy cơ các biến cố tim mạch bất lợi chính vì đã được xác lập rõ ràng rằng người bệnh bị CAD và có tiền sử can thiệp động mạch vành qua da (PCI) trải qua phẫu thuật không phải tim mạch có nguy cơ gia tăng đáng kể về biến cố bất lợi sau phẫu thuật so với dân số chung.¹¹