Sử dụng thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao

Bài viết được dịch và tổng hợp bởi Bác sĩ Lê Đình Sáng, từ nguồn Dynamed Tỷ lệ ước tính người lớn từ 40-79 tuổi có nguy cơ tim mạch cao là khoảng 35% (sử dụng ngưỡng giá trị cutoff 7,5% nguy cơ 10 năm) và khoảng 10% (sử dụng ngưỡng giá trị cutoff 20% ​​nguy cơ 10 năm) trong dân số Hoa Kỳ. Bệnh nhân bị tiểu đường và có nguy cơ cao hoặc rất cao mắc bệnh tim mạch có nguy cơ đặc biệt lớn đối với các biến cố tim mạch trong tương lai. Việc sử dụng liệu pháp hạ đường huyết theo hướng dẫn (guidelines) là một phần quan trọng trong việc quản lý những bệnh nhân này để giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai. Đánh giá Đánh giá nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường; phân loại nguy cơ bao gồm Nguy cơ rất cao, bao gồm những bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: bệnh tim mạch đã được biết tổn thương cơ quan đích (chẳng hạn như phì đại thất trái, protein niệu, suy thận, hoặc bệnh võng mạc) bệnh đái tháo đường týp 1 khởi phát sớm với thời gian mắc bệnh > 20 năm ≥ 3 yếu tố nguy cơ chính (bao gồm tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì và hút thuốc) Nguy cơ cao, bao gồm bệnh nhân đái tháo đường có thời gian ≥ 10 năm mà không có tổn thương cơ quan đích nhưng kèm theo bất kỳ yếu tố nguy cơ bổ sung nào khác. Nguy cơ trung bình, bao gồm bệnh nhân trẻ hơn (<35 tuổi mắc đái tháo đường týp 1 hoặc <50 tuổi đái tháo đường týp 2) mắc đái tháo đường thời gian <10 năm và không có các yếu tố nguy cơ khác. Quản lý Đối với bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch hoặc không có nguy cơ mắc bệnh tim mạch từ cao đến rất cao, hãy xem phần Thuốc hạ đường huyết cho bệnh tiểu đường loại 2 để biết thông tin đầy đủ về liệu pháp điều trị bằng thuốc hạ đường huyết. Cân nhắc cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm để hướng dẫn lựa chọn thuốc, có tính đến các bệnh đi kèm tim mạch (như suy tim), nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng đến cân nặng, tác dụng phụ tiềm ẩn, chi phí và sở thích của bệnh nhân (Khuyến cáo yếu). Liệu pháp hạ đường huyết được khuyến nghị ban đầu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao mắc bệnh tim mạch bao gồm metformin (nếu Grade lọc cầu thận ước tính phù hợp [GFR]) cùng với thuốc chủ vận thụ thể peptide-1 giống glucagon (GLP-1) hoặc thuốc ức chế yếu tố đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) (Khuyến cáo mạnh). Cân nhắc lựa chọn thuốc ức chế SGLT2 nếu suy tim hoặc bệnh thận mãn tính chiếm ưu thế (đặc biệt nếu phân suất tống máu thất trái <45%). Cân nhắc khả năng cần giảm liều thuốc hạ huyết áp ở một số bệnh nhân đang dùng thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 và/hoặc thuốc ức chế SGLT2 vì chúng có thể làm giảm thêm huyết áp . Đối với những bệnh nhân đang điều trị metformin cùng với thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2 không đạt được mục tiêu HbA1c, hãy cân nhắc thêm nhóm khác (thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2) với lợi ích tim mạch đã được chứng minh; trong khi sự kết hợp này mang lại lợi ích về đường huyết, tác dụng tim mạch của việc kết hợp 2 loại này là không chắc chắn. Nếu vẫn không đạt được mục tiêu HbA1c (hoặc nếu không thể dung nạp thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2), hãy cân nhắc thêm: thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4 (nếu không dùng thuốc chủ vận thụ thể GLP-1), nhưng không dùng saxagliptin nếu bị suy tim. insulin nền một thiazolidinedione (nhưng không phải ở bệnh nhân suy tim) một sulfonylurea Cân nhắc kiểm soát đường huyết với insulin ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp đi kèm với tăng đường huyết (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) sử dụng phạm vi đường huyết mục tiêu dựa trên bệnh đi kèm (Khuyến cáo yếu). Xem xét đánh giá lại chế độ dùng thuốc 3-6 tháng một lần và điều chỉnh khi cần thiết để tính đến các yếu tố cụ thể có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc (Khuyến cáo yếu). Các cơ chế tiềm năng đằng sau việc Giảm nguy cơ của các loại thuốc hạ đường huyết đã chọn thuốc ức chế SGLT2 Thuốc ức chế SGLT2 được báo cáo làm giảm huyết áp tâm thu khoảng 4-6 mm Hg và giảm huyết áp tâm trương khoảng 1-2 mm Hg ảnh hưởng đến huyết áp có thể do tác dụng lợi tiểu và có thể do các cơ chế khác như cải thiện chức năng nội mô, giảm xơ cứng động mạch, giảm trọng lượng cơ thể và tái tạo nephron bài niệu natri và đường niệu từ thuốc ức chế SGLT2 làm giảm thể tích huyết tương và giảm tiền gánh tim; giảm hậu ghánh có thể xảy ra thông qua giảm áp lực động mạch và giảm độ cứng động mạch các cơ chế được báo cáo khác có thể làm nền tảng cho lợi ích tim mạch của các thuốc ức chế SLGT2 là: có thể cung cấp nguồn năng lượng thay thế cho tim thông qua tăng các thể xeton và/hoặc thông qua tăng tiết glucagon có thể ức chế xơ hóa cơ tim thông qua ức chế Thuốc trao đổi natri/hydro trong cơ tim thuốc chủ vận thụ thể peptide-1 (GLP-1) giống glucagon Các thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 được báo cáo là cải thiện lipid, giảm huyết áp và giảm trọng lượng cơ thể các tác dụng khác có thể bao gồm các tác dụng có lợi trên tế bào nội mô thông qua việc kích hoạt nitric oxide synthase nội mô và ức chế yếu tố hoại tử khối u alpha, ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen-1, các yếu tố tăng trưởng khác và các phân tử kết dính biguanides (metformin) metformin được báo cáo làm giảm triglyceride, cholesterol toàn phần, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và apolipoprotein B, đồng thời làm tăng cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) metformin cũng có thể dẫn đến giảm cân và có thể điều chỉnh chức năng nội mô và stress oxy hóa Tóm tắt Khuyến cáo, Hướng dẫn từ ​​các tổ chức, Hiệp hội  Hướng dẫn 2021 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) Khuyến cáo của ADA sử dụng cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm để hướng dẫn lựa chọn thuốc có tính đến các bệnh đi kèm tim mạch (như suy tim), bệnh lý đi kèm thận, nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng đến cân nặng, tác dụng phụ tiềm ẩn, chi phí và sở thích của bệnh nhân (ADA Grade E) metformin được ưu tiên sử dụng thuốc đầu tay để điều trị bệnh tiểu đường loại 2 và nên được tiếp tục miễn là dung nạp được và không chống chỉ định (ADA Grade A) Chỉ định thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2 (nếu Grade lọc cầu thận ước tính phù hợp [GFR]) với lợi ích bệnh tim mạch đã được chứng minh như một phần của chế độ hạ glucose bất kể hemoglobin A1C trong khi xem xét các yếu tố cụ thể của bệnh nhân ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 có bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) hoặc các chỉ số về nguy cơ ASCVD cao (ADA Grade A) nếu cần tăng cường thêm để đáp ứng mục tiêu HbA1c hoặc bệnh nhân không thể dung nạp thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 và/hoặc thuốc ức chế SGLT2, hãy xem xét bổ sung các loại thuốc chứng minh tính an toàn cho tim mạch, chẳng hạn như: bổ sung thuốc ức chế SGLT2 với lợi ích bệnh tim mạch đã được chứng minh (nếu dùng thuốc chủ vận thụ thể GLP-1) bổ sung thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 với lợi ích bệnh tim mạch đã được chứng minh (nếu dùng thuốc ức chế SGLT2) insulin nền (U-100 glargine hoặc degludec đã được chứng minh là an toàn cho tim mạch) thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4 (nếu không có thuốc chủ vận thụ thể GLP-1) thiazolidinedione; liều thấp không được nghiên cứu kỹ về tác dụng đối với bệnh tim mạch, nhưng có thể được dung nạp tốt hơn sulfonylurea; các thế hệ sau được đề xuất do nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn (glimepiride đã chứng minh tính an toàn trên tim mạch tương tự như các thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4) cho những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc mắc bệnh suy tim đồng thời (đặc biệt nếu phân suất tống máu thất trái <45%) hoặc bệnh thận mãn tính Thuốc ức chế SGLT2 có bằng chứng làm giảm sự tiến triển của suy tim là thuốc thứ hai được ưu tiên (nếu GFR ước tính phù hợp) thêm thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 với lợi ích bệnh tim mạch đã được chứng minh làm thuốc thứ hai nếu bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với thuốc ức chế SGLT2 hoặc nếu GFR ước tính không phù hợp. cho những bệnh nhân mắc chứng suy tim đi kèm: Đối với bệnh nhân suy tim ổn định, có thể tiếp tục dùng metformin để hạ đường huyết nếu Grade lọc cầu thận ước tính> 30 mL/phút/1,73m 2 , nhưng nên tránh dùng ở những người nhập viện hoặc tình trạng không ổn định (ADA Grade B) chọn thuốc ức chế SGLT2 với lợi ích đã được chứng minh cho dân số này để giảm nguy cơ suy tim nặng hơn và tử vong do tim mạch (ADA grade A); (empagliflozin, canagliflozin và dapagliflozin đã chứng minh làm giảm suy tim) Thiazolidinediones không được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng do liên quan đến tăng nguy cơ suy tim Cân nhắc đánh giá lại chế độ dùng thuốc 3-6 tháng một lần và điều chỉnh khi cần thiết để tính đến các yếu tố cụ thể có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc (ADA Grade E) các chỉ số về nguy cơ ASCVD cao bao gồm ≥ 55 tuổi với hẹp động mạch vành, động mạch chi dưới hoặc động mạch cảnh> 50% hoặc phì đại thất trái suy tim bệnh thận đã được thiết lập xem bài Thuốc hạ đường huyết cho bệnh tiểu đường loại 2 để biết thêm thông tin, bao gồm cả việc sử dụng thuốc hạ đường huyết ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2019/Hiệp hội Châu Âu về Nghiên cứu Bệnh tiểu đường (ESC/EASD) Khuyến cáo của ESC/EASD cho thuốc ức chế SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin, hoặc dapagliflozin) cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và có bệnh tim mạch (CVD) hoặc có nguy cơ tim mạch cao đến rất cao để giảm các biến cố tim mạch (ESC/EASD Class I, Grade A) empagliflozin được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và bệnh tim mạch để giảm nguy cơ tử vong (ESC/EASD Class I, Level B) cho thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (liraglutide, semaglutide, hoặc dulaglutide) cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và có bệnh tim mạch đã hình thành hoặc có nguy cơ tim mạch cao đến rất cao để giảm các biến cố tim mạch (ESC/EASD Class I, Grade A) liraglutide được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và CVD hoặc có nguy cơ tim mạch cao đến rất cao để giảm nguy cơ tử vong (ESC/EASD Class I, Level B) xem xét metformin ở những bệnh nhân thừa cân và đái tháo đường týp 2 không có CVD và có nguy cơ tim mạch trung bình (ESC/EASD Class IIa, Level C) Cân nhắc kiểm soát đường huyết bằng insulin ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp với tăng đường huyết (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) bằng cách sử dụng phạm vi đường huyết mục tiêu dựa trên bệnh đi kèm (ESC/EASD Class IIa, Level C) không sử dụng thiazolidinediones ở bệnh nhân suy tim (ESC/EASD Class III, Level A) Không sử dụng saxagliptin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và có nguy cơ suy tim cao (ESC/EASD Class III, Level B) các loại nguy cơ tim mạch bao gồm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, được định nghĩa là những người mắc bệnh đái tháo đường và bất kỳ: bệnh tim mạch đã được thành lập tổn thương cơ quan đích (chẳng hạn như phì đại thất trái, protein niệu, suy thận, hoặc…