HomeBài giảng Nội khoaNội tiết

Sử dụng thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao

Lịch sử ra đời của các loại thuốc điều trị tiểu đường
So sánh các thử nghiệm DCCT và UKPDS trên bệnh nhân tiểu đường
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý Bệnh võng mạc đái tháo đường
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THAI KỲ
Cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và các phương pháp điều trị bệnh lý thần kinh tiểu đường

Bài viết được dịch và tổng hợp bởi Bác sĩ Lê Đình Sáng, từ nguồn Dynamed


  • Tỷ lệ ước tính người lớn từ 40-79 tuổi có nguy cơ tim mạch cao là khoảng 35% (sử dụng ngưỡng giá trị cutoff 7,5% nguy cơ 10 năm) và khoảng 10% (sử dụng ngưỡng giá trị cutoff 20% ​​nguy cơ 10 năm) trong dân số Hoa Kỳ.
  • Bệnh nhân bị tiểu đường và có nguy cơ cao hoặc rất cao mắc bệnh tim mạch có nguy cơ đặc biệt lớn đối với các biến cố tim mạch trong tương lai.
  • Việc sử dụng liệu pháp hạ đường huyết theo hướng dẫn (guidelines) là một phần quan trọng trong việc quản lý những bệnh nhân này để giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai.

Đánh giá

  • Đánh giá nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường; phân loại nguy cơ bao gồm
    • Nguy cơ rất cao, bao gồm những bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
      • bệnh tim mạch đã được biết
      • tổn thương cơ quan đích (chẳng hạn như phì đại thất trái, protein niệu, suy thận, hoặc bệnh võng mạc)
      • bệnh đái tháo đường týp 1 khởi phát sớm với thời gian mắc bệnh > 20 năm
      • ≥ 3 yếu tố nguy cơ chính (bao gồm tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì và hút thuốc)
    • Nguy cơ cao, bao gồm bệnh nhân đái tháo đường có thời gian ≥ 10 năm mà không có tổn thương cơ quan đích nhưng kèm theo bất kỳ yếu tố nguy cơ bổ sung nào khác.
    • Nguy cơ trung bình, bao gồm bệnh nhân trẻ hơn (<35 tuổi mắc đái tháo đường týp 1 hoặc <50 tuổi đái tháo đường týp 2) mắc đái tháo đường thời gian <10 năm và không có các yếu tố nguy cơ khác.

Quản lý

  • Đối với bệnh nhân không mắc bệnh tim mạch hoặc không có nguy cơ mắc bệnh tim mạch từ cao đến rất cao, hãy xem phần Thuốc hạ đường huyết cho bệnh tiểu đường loại 2 để biết thông tin đầy đủ về liệu pháp điều trị bằng thuốc hạ đường huyết.
  • Cân nhắc cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm để hướng dẫn lựa chọn thuốc, có tính đến các bệnh đi kèm tim mạch (như suy tim), nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng đến cân nặng, tác dụng phụ tiềm ẩn, chi phí và sở thích của bệnh nhân (Khuyến cáo yếu).
  • Liệu pháp hạ đường huyết được khuyến nghị ban đầu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao mắc bệnh tim mạch bao gồm metformin (nếu Grade lọc cầu thận ước tính phù hợp [GFR]) cùng với thuốc chủ vận thụ thể peptide-1 giống glucagon (GLP-1) hoặc thuốc ức chế yếu tố đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) (Khuyến cáo mạnh).
  • Cân nhắc lựa chọn thuốc ức chế SGLT2 nếu suy tim hoặc bệnh thận mãn tính chiếm ưu thế (đặc biệt nếu phân suất tống máu thất trái <45%).
  • Cân nhắc khả năng cần giảm liều thuốc hạ huyết áp ở một số bệnh nhân đang dùng thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 và/hoặc thuốc ức chế SGLT2 vì chúng có thể làm giảm thêm huyết áp .
  • Đối với những bệnh nhân đang điều trị metformin cùng với thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2 không đạt được mục tiêu HbA1c, hãy cân nhắc thêm nhóm khác (thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2) với lợi ích tim mạch đã được chứng minh; trong khi sự kết hợp này mang lại lợi ích về đường huyết, tác dụng tim mạch của việc kết hợp 2 loại này là không chắc chắn.
  • Nếu vẫn không đạt được mục tiêu HbA1c (hoặc nếu không thể dung nạp thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2), hãy cân nhắc thêm:
    • thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4 (nếu không dùng thuốc chủ vận thụ thể GLP-1), nhưng không dùng saxagliptin nếu bị suy tim.
    • insulin nền
    • một thiazolidinedione (nhưng không phải ở bệnh nhân suy tim)
    • một sulfonylurea
  • Cân nhắc kiểm soát đường huyết với insulin ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp đi kèm với tăng đường huyết (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) sử dụng phạm vi đường huyết mục tiêu dựa trên bệnh đi kèm (Khuyến cáo yếu).
  • Xem xét đánh giá lại chế độ dùng thuốc 3-6 tháng một lần và điều chỉnh khi cần thiết để tính đến các yếu tố cụ thể có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc (Khuyến cáo yếu).
Các cơ chế tiềm năng đằng sau việc Giảm nguy cơ của các loại thuốc hạ đường huyết đã chọn
  • thuốc ức chế SGLT2
    • Thuốc ức chế SGLT2 được báo cáo làm giảm huyết áp tâm thu khoảng 4-6 mm Hg và giảm huyết áp tâm trương khoảng 1-2 mm Hg
    • ảnh hưởng đến huyết áp có thể do tác dụng lợi tiểu và có thể do các cơ chế khác như cải thiện chức năng nội mô, giảm xơ cứng động mạch, giảm trọng lượng cơ thể và tái tạo nephron
    • bài niệu natri và đường niệu từ thuốc ức chế SGLT2 làm giảm thể tích huyết tương và giảm tiền gánh tim; giảm hậu ghánh có thể xảy ra thông qua giảm áp lực động mạch và giảm độ cứng động mạch
    • các cơ chế được báo cáo khác có thể làm nền tảng cho lợi ích tim mạch của các thuốc ức chế SLGT2 là:
      • có thể cung cấp nguồn năng lượng thay thế cho tim thông qua tăng các thể xeton và/hoặc thông qua tăng tiết glucagon
      • có thể ức chế xơ hóa cơ tim thông qua ức chế Thuốc trao đổi natri/hydro trong cơ tim
  • thuốc chủ vận thụ thể peptide-1 (GLP-1) giống glucagon
    • Các thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 được báo cáo là cải thiện lipid, giảm huyết áp và giảm trọng lượng cơ thể
    • các tác dụng khác có thể bao gồm các tác dụng có lợi trên tế bào nội mô thông qua việc kích hoạt nitric oxide synthase nội mô và ức chế yếu tố hoại tử khối u alpha, ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen-1, các yếu tố tăng trưởng khác và các phân tử kết dính
  • biguanides (metformin)
    • metformin được báo cáo làm giảm triglyceride, cholesterol toàn phần, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và apolipoprotein B, đồng thời làm tăng cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (HDL)
    • metformin cũng có thể dẫn đến giảm cân và có thể điều chỉnh chức năng nội mô và stress oxy hóa

Tóm tắt Khuyến cáo, Hướng dẫn từ ​​các tổ chức, Hiệp hội 

Hướng dẫn 2021 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA)

  • Khuyến cáo của ADA
    • sử dụng cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm để hướng dẫn lựa chọn thuốc có tính đến các bệnh đi kèm tim mạch (như suy tim), bệnh lý đi kèm thận, nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng đến cân nặng, tác dụng phụ tiềm ẩn, chi phí và sở thích của bệnh nhân (ADA Grade E)
    • metformin được ưu tiên sử dụng thuốc đầu tay để điều trị bệnh tiểu đường loại 2 và nên được tiếp tục miễn là dung nạp được và không chống chỉ định (ADA Grade A)
    • Chỉ định thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 hoặc thuốc ức chế SGLT2 (nếu Grade lọc cầu thận ước tính phù hợp [GFR]) với lợi ích bệnh tim mạch đã được chứng minh như một phần của chế độ hạ glucose bất kể hemoglobin A1C trong khi xem xét các yếu tố cụ thể của bệnh nhân ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 có bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) hoặc các chỉ số về nguy cơ ASCVD cao (ADA Grade A)
    • nếu cần tăng cường thêm để đáp ứng mục tiêu HbA1c hoặc bệnh nhân không thể dung nạp thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 và/hoặc thuốc ức chế SGLT2, hãy xem xét bổ sung các loại thuốc chứng minh tính an toàn cho tim mạch, chẳng hạn như:
      • bổ sung thuốc ức chế SGLT2 với lợi ích bệnh tim mạch đã được chứng minh (nếu dùng thuốc chủ vận thụ thể GLP-1)
      • bổ sung thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 với lợi ích bệnh tim mạch đã được chứng minh (nếu dùng thuốc ức chế SGLT2)
      • insulin nền (U-100 glargine hoặc degludec đã được chứng minh là an toàn cho tim mạch)
      • thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4 (nếu không có thuốc chủ vận thụ thể GLP-1)
      • thiazolidinedione; liều thấp không được nghiên cứu kỹ về tác dụng đối với bệnh tim mạch, nhưng có thể được dung nạp tốt hơn
      • sulfonylurea; các thế hệ sau được đề xuất do nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn (glimepiride đã chứng minh tính an toàn trên tim mạch tương tự như các thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4)
    • cho những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc mắc bệnh suy tim đồng thời (đặc biệt nếu phân suất tống máu thất trái <45%) hoặc bệnh thận mãn tính
      • Thuốc ức chế SGLT2 có bằng chứng làm giảm sự tiến triển của suy tim là thuốc thứ hai được ưu tiên (nếu GFR ước tính phù hợp)
      • thêm thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 với lợi ích bệnh tim mạch đã được chứng minh làm thuốc thứ hai nếu bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với thuốc ức chế SGLT2 hoặc nếu GFR ước tính không phù hợp.
      • cho những bệnh nhân mắc chứng suy tim đi kèm:
        • Đối với bệnh nhân suy tim ổn định, có thể tiếp tục dùng metformin để hạ đường huyết nếu Grade lọc cầu thận ước tính> 30 mL/phút/1,73m 2 , nhưng nên tránh dùng ở những người nhập viện hoặc tình trạng không ổn định (ADA Grade B)
        • chọn thuốc ức chế SGLT2 với lợi ích đã được chứng minh cho dân số này để giảm nguy cơ suy tim nặng hơn và tử vong do tim mạch (ADA grade A); (empagliflozin, canagliflozin và dapagliflozin đã chứng minh làm giảm suy tim)
        • Thiazolidinediones không được khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng do liên quan đến tăng nguy cơ suy tim
    • Cân nhắc đánh giá lại chế độ dùng thuốc 3-6 tháng một lần và điều chỉnh khi cần thiết để tính đến các yếu tố cụ thể có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc (ADA Grade E)
    • các chỉ số về nguy cơ ASCVD cao bao gồm
      • ≥ 55 tuổi với hẹp động mạch vành, động mạch chi dưới hoặc động mạch cảnh> 50% hoặc phì đại thất trái
      • suy tim
      • bệnh thận đã được thiết lập
  • xem bài Thuốc hạ đường huyết cho bệnh tiểu đường loại 2 để biết thêm thông tin, bao gồm cả việc sử dụng thuốc hạ đường huyết ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp

Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2019/Hiệp hội Châu Âu về Nghiên cứu Bệnh tiểu đường (ESC/EASD)

  • Khuyến cáo của ESC/EASD
    • cho thuốc ức chế SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin, hoặc dapagliflozin) cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và có bệnh tim mạch (CVD) hoặc có nguy cơ tim mạch cao đến rất cao để giảm các biến cố tim mạch (ESC/EASD Class I, Grade A)
    • empagliflozin được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và bệnh tim mạch để giảm nguy cơ tử vong (ESC/EASD Class I, Level B)
    • cho thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (liraglutide, semaglutide, hoặc dulaglutide) cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và có bệnh tim mạch đã hình thành hoặc có nguy cơ tim mạch cao đến rất cao để giảm các biến cố tim mạch (ESC/EASD Class I, Grade A)
    • liraglutide được khuyến cáo ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và CVD hoặc có nguy cơ tim mạch cao đến rất cao để giảm nguy cơ tử vong (ESC/EASD Class I, Level B)
    • xem xét metformin ở những bệnh nhân thừa cân và đái tháo đường týp 2 không có CVD và có nguy cơ tim mạch trung bình (ESC/EASD Class IIa, Level C)
    • Cân nhắc kiểm soát đường huyết bằng insulin ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp với tăng đường huyết (> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]) bằng cách sử dụng phạm vi đường huyết mục tiêu dựa trên bệnh đi kèm (ESC/EASD Class IIa, Level C)
    • không sử dụng thiazolidinediones ở bệnh nhân suy tim (ESC/EASD Class III, Level A)
    • Không sử dụng saxagliptin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và có nguy cơ suy tim cao (ESC/EASD Class III, Level B)
    • các loại nguy cơ tim mạch bao gồm
      • bệnh nhân có nguy cơ rất cao, được định nghĩa là những người mắc bệnh đái tháo đường và bất kỳ:
        • bệnh tim mạch đã được thành lập
        • tổn thương cơ quan đích (chẳng hạn như phì đại thất trái, protein niệu, suy thận, hoặc bệnh võng mạc)
        • bệnh đái tháo đường týp 1 khởi phát sớm với thời gian> 20 năm
        • ≥ 3 yếu tố nguy cơ chính (bao gồm tuổi, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì và hút thuốc)
      • bệnh nhân có nguy cơ cao, được định nghĩa là những người mắc bệnh đái tháo đường thời gian ≥ 10 năm mà không có tổn thương cơ quan đích nhưng có bất kỳ yếu tố nguy cơ bổ sung nào khác
      • bệnh nhân có nguy cơ trung bình, được định nghĩa là bệnh nhân trẻ hơn (<35 tuổi mắc bệnh tiểu đường loại 1 hoặc <50 tuổi mắc bệnh tiểu đường loại 2) với thời gian mắc bệnh tiểu đường <10 năm và không có các yếu tố nguy cơ khác

Tóm tắt bằng chứng lâm sàng về hiệu quả của các nhóm thuốc

Thuốc ức chế SGLT2

  • Cơ chế hoạt động và vai trò tiềm tàng của thuốc ức chế SGLT2 ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao
    • Thuốc ức chế SGLT2 ngăn chặn protein SGLT-2 trong ống lượn gần ở nephron
    • Sự ức chế protein SGLT-2 dẫn đến giảm tái hấp thu natri và glucose, tạo ra bài niệu thẩm thấu và bài niệu natri
    • bài niệu dẫn đến giảm thể tích huyết tương và dịch kẽ làm giảm tiền gánh tim
    • lợi ích tim mạch của thuốc ức chế SGLT2 có thể bao gồm các cơ chế khác ngoài việc cải thiện kiểm soát huyết áp, cải thiện kiểm soát đường huyết và cải thiện lipid
    • Thuốc ức chế SGLT2 có thể cải thiện chức năng thất trái ở bệnh nhân tiểu đường có hoặc không kèm theo suy tim
    • canagliflozin có thể làm giảm các biến cố tim mạch và sự tiến triển của albumin niệu nhưng có thể làm tăng nguy cơ cắt cụt chi, gãy xương và nhiễm trùng bộ phận sinh dục ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 với nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch
    • dapagliflozin có thể không làm giảm MACE, nhưng có thể giảm nhẹ nhập viện do suy tim và các tác dụng phụ trên thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và CVD xơ vữa động mạch hoặc có nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
    • ở bệnh nhân suy tim với giảm phân suất tống máu, dapagliflozin làm giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân tiểu đường và tổng hợp của suy tim nặng hơn và tử vong do tim mạch ở cả bệnh nhân có và không bị tiểu đường
    • ở những bệnh nhân suy tim với giảm phân suất tống máu, dapagliflozin làm giảm nguy cơ suy tim nặng hơn có thể được kiểm soát bằng cách bắt đầu điều trị ngoại trú hoặc tăng cường điều trị bằng đường uống
    • empagliflozin làm giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim nặng hơn và các tác dụng phụ ở thận bất kể tình trạng bệnh tiểu đường ở người lớn bị suy tim có giảm phân suất tống máu nhận được liệu pháp điều trị suy tim được khuyến nghị
    • empagliflozin có thể cải thiện tổng hợp các kết cục tim mạch nhưng không phải do mọi nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và nguy cơ tim mạch từ thấp đến trung bình
    • empagliflozin có thể làm giảm tỷ lệ tử vong, nguy cơ nhập viện vì suy tim và suy thận cấp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có nguy cơ biến cố tim mạch cao
    • ertugliflozin không làm tăng nguy cơ mắc MACE ở người lớn ≥ 40 tuổi mắc bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh tim mạch xơ vữa động mạch
    • sotagliflozin có thể làm giảm số lần nhập viện và khám cấp cứu do suy tim ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2, bệnh thận mãn tính và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác
    • Thuốc ức chế SGLT2 làm giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tổng hợp hoặc nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân suy tim có giảm phân suất tống máu, cả có và không mắc bệnh tiểu đường
    • So với các thuốc chủ vận thụ thể GLP-1, thuốc ức chế SGLT2 có liên quan đến tỷ lệ nhập viện vì suy tim thấp hơn ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 có hoặc không mắc bệnh tim mạch và tỷ lệ nhập viện do nhồi máu cơ tim do đột quỵ ở người lớn thấp hơn bị bệnh tim mạch
    • ở bệnh nhân suy tim với giảm phân suất tống máu, dapagliflozin có thể làm giảm nguy cơ tổng hợp của suy tim nặng hơn và tử vong do tim mạch ở cả bệnh nhân tiền tiểu đường và tăng đường huyết

Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1

  • semaglutide (Ozempic) nhận được sự chấp thuận mở rộng của FDA để giảm nguy cơ các biến cố tim mạch có hại lớn (MACE) (tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc đột quỵ không do béo) ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh tim mạch đã thành lập (CVD)
  • Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và bệnh tim mạch ở người lớn mắc bệnh tim mạch và tiểu đường
  • Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (RA) làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và có thể làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân và tim mạch
  • Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 có thể làm giảm nhẹ tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 có hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch
  • Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 có thể làm giảm nhẹ huyết áp ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 nhưng không tăng huyết áp, và liraglutide có thể làm giảm huyết áp nhiều hơn glimepiride
  • Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 có thể làm giảm nhẹ huyết áp ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 nhưng không tăng huyết áp, và liraglutide có thể làm giảm huyết áp nhiều hơn glimepiride
  • liraglutide làm giảm các tác dụng phụ tim mạch và tử vong trong vòng 3-5 năm ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và nguy cơ tim mạch cao
  • Việc bổ sung dulaglutide vào liệu pháp hạ đường huyết hiện tại có thể làm giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch có hại lớn ở người lớn ≥ 50 tuổi mắc bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh tim mạch trước đó hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch
  •  efpeglenatide là Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 dựa trên expandin
  • albiglutide không có sẵn ở Hoa Kỳ kể từ ngày 16 tháng 3 năm 2020
  • albiglutide làm giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch nghiêm trọng ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh tim mạch
  • efpeglenatide làm giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch có hại lớn ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 và tiền sử bệnh tim mạch hoặc bệnh thận hiện tại
     
Metformin 
  • metformin có thể làm giảm các biến cố tim mạch so với giả dược hoặc không điều trị nhưng không so với các thuốc hạ đường huyết khác và có thể làm tăng nguy cơ tử vong khi bổ sung sulfonylurea
  • metformin khi điều trị ban đầu có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ nhồi máu cơ tim ở người lớn bị thừa cân và bệnh tiểu đường loại 2
  • metformin liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong trong 2 năm ở người lớn mắc bệnh tiểu đường và huyết khối xơ vữa

Thuốc ức chế Dipeptidyl Peptidase 4 (DPP-4)

  • Thuốc ức chế DPP-4 có thể không làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở người lớn mắc bệnh tim mạch và tiểu đường.
  • Linagliptin có nguy cơ tử vong do tim mạch lâu dài, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc đột quỵ không không tử vong và giảm nguy cơ hạ đường huyết tương tự với glimepiride ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 và nguy cơ tim mạch cao 
  • Saxagliptin không làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường và tiền sử bệnh tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch, nhưng dường như làm tăng nguy cơ nhập viện vì suy tim.
  • Saxagliptin không làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch sau 2 năm ở bệnh nhân tiểu đường loại 2 và tiền sử bệnh tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch
  • Alogliptin không ảnh hưởng đến nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và hội chứng mạch vành cấp tính gần đây.
  • Đơn trị liệu ức chế DPP-4 được báo cáo có liên quan đến giảm nguy cơ biến cố tim mạch so với đơn trị liệu metformin ở bệnh nhân tiểu đường loại 2.
  • Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và tiền sử suy tim, thuốc ức chế DPP-4 có thể làm giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim và đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhưng không thể làm giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim
     

    Thiazolidinediones (Glitazones)

    • Thiazolidinediones (như pioglitazone và rosiglitazone) có thể làm trầm trọng thêm hoặc gây suy tim ở một số bệnh nhân; sau khi bắt đầu dùng thiazolidinediones hoặc sau khi tăng liều, bệnh nhân cần được theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim (như khó thở, phù hoặc tăng cân nhanh). Pioglitazone và rosiglitazone chống chỉ định ở những bệnh nhân bị suy tim cấp III hoặc IV của Hiệp hội Tim mạch New York đã được thành lập, và đã được đưa ra thị trường ở một số nước Châu Âu.
    • Pioglitazone có thể làm giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch có hại lớn nhưng có thể làm tăng nguy cơ suy tim ở bệnh nhân tiểu đường loại 2.
    • Pioglitazone có thể làm tăng nguy cơ suy tim ở bệnh nhân tiểu đường loại 2
    • Sulfonylureas

      • Sulfonylurea thế hệ thứ nhất và thứ hai có thể liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch, nhưng không có bằng chứng để đánh giá tác dụng của sulfonylurea thế hệ thứ ba.
      • sulfonylurea thế hệ thứ nhất và thứ hai liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2
      • Chuyển sang dùng sulfonylurea có liên quan đến tăng tử vong do mọi nguyên nhân và tim mạch so với việc vẫn điều trị đơn trị liệu bằng metformin ở người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 mới được điều trị bằng đơn trị liệu metformin

Các cân nhắc về tim mạch và tác dụng ngoại ý

Tác dụng sinh lý của thuốc hạ đường huyết

  • tác dụng hạ huyết áp
    • Chất chủ vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1) và chất ức chế natri-glucose cotransporter 2 (SGLT2) được báo cáo là làm giảm huyết áp
    • Tham khảo – Clin Ther 2017 Tháng 5; 39 (5): 1012
  • Suy tim
    • không sử dụng thiazolidinediones ở bệnh nhân suy tim ( ESC / EASD Class III, Level A ) 1
    • chất ức chế dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4)
      • Không sử dụng saxagliptin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và có nguy cơ suy tim cao ( ESC / EASD Class III, Level B ) 1
      • nhập viện vì suy tim liên quan đến saxagliptin
        • trong thử nghiệm SAVOR, 3,5% bệnh nhân điều trị bằng saxagliptin phải nhập viện vì suy tim so với 2,8% bệnh nhân điều trị bằng giả dược
        • bệnh nhân có nguy cơ suy tim cao nhất bao gồm bệnh nhân có tiền sử suy tim và bệnh nhân suy thận
        • Tham khảo – FDA DailyMed 2019 ngày 30 tháng 12
      • nhập viện vì suy tim liên quan đến alogliptin
        • trong thử nghiệm EXAMINE, 3,9% bệnh nhân điều trị bằng alogliptin phải nhập viện vì suy tim so với 3,3% bệnh nhân điều trị giả dược
        • Tham khảo – FDA DailyMed 2019 ngày 17 tháng 7
    • suy tim không còn là chống chỉ định của metformin ( FDA DailyMed 2018 ngày 31 tháng 5 )
  • Ảnh hưởng đến cân nặng
  • nguy cơ hạ đường huyết

Cân nhắc về tác dụng bất lợi cho Tim mạch

  • thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) và suy tim
    • Không sử dụng saxagliptin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và có nguy cơ suy tim cao ( ESC / EASD Class III, Level B ) 1
    • nhập viện vì suy tim liên quan đến saxagliptin
      • trong thử nghiệm SAVOR, 3,5% bệnh nhân điều trị bằng saxagliptin phải nhập viện vì suy tim so với 2,8% bệnh nhân điều trị bằng giả dược
      • bệnh nhân có nguy cơ suy tim cao nhất bao gồm bệnh nhân có tiền sử suy tim và bệnh nhân suy thận
      • Tham khảo – FDA DailyMed 2019 ngày 30 tháng 12
    • nhập viện vì suy tim liên quan đến alogliptin
      • trong thử nghiệm EXAMINE, 3,9% bệnh nhân điều trị bằng alogliptin phải nhập viện vì suy tim so với 3,3% bệnh nhân điều trị giả dược
      • Tham khảo – FDA DailyMed 2019 ngày 17 tháng 7
  • tác dụng phụ của thiazolidinedione (glitazones)
  • tác dụng phụ của sulfonylureas

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

ở người lớn có nguy cơ tim mạch cao được điều trị nền bằng metformin, các chất chủ vận thụ thể empagliflozin và GLP-1 (semaglutide uống, liraglutide) làm giảm tỷ lệ tử vong và các chất ức chế SGLT-2 (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin) làm giảm nhập viện do suy tim
PHÂN TÍCH TỔNG HỢP MẠNG : Ann Intern Med 2020 18 tháng 8; 173 (4): 278
  • dựa trên phân tích tổng hợp mạng
  • đánh giá hệ thống với phân tích tổng hợp mạng lưới của 453 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá kết quả tim mạch đối với thuốc hạ đường huyết ở 320.474 người lớn mắc bệnh tiểu đường loại 2 (thời gian trung bình của bệnh tiểu đường là 6,9 năm)
    • thuốc hạ đường huyết bao gồm metformin, sulphonylureas, pioglitazone, chất ức chế DPP-4, chất chủ vận thụ thể GLP-1, chất ức chế SGLT-2, chất ức chế alpha-glucosidase và meglitinides
    • thời gian dùng thử trung bình 26 tuần
  • điều trị nền dựa trên metformin được định nghĩa là điều trị đồng thời với metformin hoặc metformin cộng với bất kỳ loại thuốc trị đái tháo đường nào khác
  • nguy cơ tim mạch cao được xác định là tiền sử bệnh tim mạch và / hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch riêng biệt
  • ở người lớn bị tăng nguy cơ tim mạch được điều trị nền dựa trên metformin
    • so sánh thuốc trị đái tháo đường với giả dược ở người lớn có nguy cơ tim mạch tăng lên khi điều trị nền dựa trên metformin
      • trong phân tích tổng hợp mạng bao gồm 21 thử nghiệm với 145.694 bệnh nhân
        • giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch liên quan đến
          • Semaglutide uống (tỷ lệ chênh [OR] 0,51, KTC 95% 0,28-0,94)
          • liraglutide (OR 0,78, KTC 95% 0,65-0,93)
          • empagliflozin (OR 0,61, KTC 95% 0,49-0,77)
        • giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân liên quan đến
          • Semaglutide uống (OR 0,5, KTC 95% 0,31-0,83)
          • empagliflozin (OR 0,67, KTC 95% 0,55-0,81)
          • liraglutide (OR 0,84, KTC 95% 0,73-0,97)
          • exenatide giải phóng kéo dài (OR 0,86, KTC 95% 0,7-0,98)
          • dapagliflozin (OR 0,89, KTC 95% 0,8-0,99)
      • trong phân tích tổng hợp mạng bao gồm 19 thử nghiệm với 142.149 bệnh nhân, giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim liên quan đến
        • empagliflozin (OR 0,65, KTC 95% 0,5-0,85)
        • canagliflozin (OR 0,72, KTC 95% 0,6-0,87)
        • dapagliflozin (OR 0,75, KTC 95% 0,64-0,86)
      • trong phân tích tổng hợp mạng bao gồm 20 thử nghiệm với 143.555 bệnh nhân, giảm nguy cơ đột quỵ liên quan đến
        • Thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (OR 0,84, KTC 95% 0,75-0,93)
        • Semaglutide dưới da (OR 0,61, KTC 95% 0,37-0,99)
        • dulaglutide (OR 0,76, KTC 95% 0,62-0,94)
  • So sánh thuốc trị đái tháo đường với giả dược ở người lớn có nguy cơ tim mạch thấp đang điều trị nền metformin, không có sự khác biệt đáng kể về
    • tử vong tim mạch trong phân tích gộp mạng bao gồm 263 thử nghiệm với 118.419 người lớn
    • nhập viện vì suy tim trong phân tích gộp mạng bao gồm 27 thử nghiệm với 12.570 người lớn
  • Tham khảo – Ann Intern Med 2020 18 tháng 8; 173 (4): 278

Cải thiện chất lượng

  • AMDA – Hiệp hội Y học chăm sóc sau cấp tính và dài hạn khuyến cáo không nên sử dụng insulin theo thang độ trượt để quản lý bệnh tiểu đường lâu dài ở những người ở viện dưỡng lão.
  • Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ khuyến cáo không nên sử dụng các loại thuốc khác ngoài metformin để đạt được HbA1c <7,5% ở hầu hết người lớn tuổi; kiểm soát vừa phải nói chung là tốt hơn
  • Hiệp hội Lão khoa Canada khuyến cáo không nên sử dụng các loại thuốc được biết là gây hạ đường huyết để đạt được HbA1c <7,5% ở nhiều người lớn ≥ 65 tuổi; kiểm soát vừa phải nói chung là tốt hơn
  • Hiệp hội các bác sĩ y khoa về bệnh tiểu đường của Ý (AMD) khuyến cáo không nên sử dụng ‘liệu pháp insulin theo thang độ trượt’ để điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nhập viện

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Guidelines and Resources

Guidelines

International Guidelines

United States Guidelines

  • American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE) clinical practice guideline on developing a diabetes mellitus comprehensive care plan can be found in Endocr Pract 2015 Apr;21 Suppl 1:1full-text

United Kingdom Guidelines

  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance on

Canadian Guidelines

European Guidelines

Review Articles

Patient Information

References

General References Used

The references listed below are used in this DynaMed topic primarily to support background information and for guidance where evidence summaries are not felt to be necessary. Most references are incorporated within the text along with the evidence summaries.

  1. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 European Society of Cardiology Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):255-323, commentary can be found in Anatol J Cardiol 2019 Nov;22(5):214

Recommendation Grading Systems Used

  • American Diabetes Association (ADA) evidence grading system for clinical practice recommendations
    • Grade A
      • clear evidence from well-conducted, generalizable, randomized controlled trials (RCTs) that are adequately powered, including evidence from well-conducted multicenter trial or meta-analysis that incorporated quality ratings in analysis
      • compelling nonexperimental evidence, specifically, “all or none” rule developed by Center for Evidence Based Medicine at Oxford
      • supportive evidence from well-conducted RCTs that are adequately powered, including evidence from well-conducted trial at ≥ 1 institution or meta-analysis that incorporated quality ratings in analysis
    • Grade B
      • supportive evidence from well-conducted cohort studies, including evidence from well-conducted prospective cohort study, registry, or meta-analysis of cohort studies
      • supportive evidence from well-conducted case-control study
    • Grade C
      • supportive evidence from poorly controlled or uncontrolled studies
        • evidence from RCTs with ≥ 1 major or ≥ 3 minor methodologic flaws that could invalidate results
        • evidence from observational studies with high potential for bias (such as case series with comparison to historical controls)
        • evidence from case series or case reports
      • conflicting evidence with weight of evidence supporting recommendation
    • Grade E – expert consensus or clinical experience
    • Reference – ADA 2021 standards of medical care in diabetes: introduction (Diabetes Care 2021 Jan;44(Suppl 1):S1)
  • European Society of Cardiology/European Association for the Study of Diabetes (ESC/EASD) grading system for recommendations
    • classes of recommendations
      • Class I – evidence and/or general agreement that given treatment or procedure is beneficial, useful, and effective
      • Class II – conflicting evidence and/or divergence of opinion about usefulness/efficacy of given treatment or procedure
        • Class IIa – weight of evidence/opinion in favor of usefulness/efficacy
        • Class IIb – usefulness/efficacy less well established by evidence/opinion
      • Class III – evidence or general agreement that given treatment or procedure is not useful/effective, and in some cases may be harmful
    • levels of evidence
      • Level A – data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses
      • Level B – data derived from single randomized clinical trial or large nonrandomized studies
      • Level C – consensus of opinion of experts and/or small studies, retrospective studies, registries
    • Reference – ESC/EASD guideline on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases (Eur Heart J 2020 Jan 7;41(2):255), commentary can be found in Anatol J Cardiol 2019 Nov;22(5):214

COMMENTS

WORDPRESS: 0