Hạ đường huyết ở người lớn – Phương pháp tiếp cận ở bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường

Bài được dịch và tổng hợp bởi Bác sĩ Lê Đình Sáng, nguồn từ Dynamed

TÓM TẮT

• Hạ đường huyết ở những người không mắc bệnh tiểu đường là một hội chứng lâm sàng được định nghĩa là lượng glucose trong huyết tương đủ thấp để gây ra các dấu hiệu hoặc triệu chứng tự trị và/hoặc tổn thương thần kinh do thiếu glucose não (neuroglycopenia), bao gồm suy giảm chức năng não. Nó được ghi nhận bởi tam chứng Whipple (sự hiện diện của nồng độ glucose huyết tương thấp, các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu đặc trưng và giải quyết triệu chứng khi glucose huyết tương được bình thường hóa).
• Hạ đường huyết không thường xuyên xảy ra ở bệnh nhân tiểu đường không được điều trị bằng thuốc nhưng có thể xảy ra ở :
  • những bệnh nhân dường như khỏe mạnh, bao gồm cả những người bị u tiết Insulin (insulinoma), hạ đường huyết sau phẫu thuật bypass dạ dày, bệnh tự miễn insulin và hạ đường huyết giả.
  • bệnh nhân mắc bệnh đồng thời, bao gồm cả những người mắc bệnh hiểm nghèo, thiếu hụt hormone như cortisol và hormone tăng trưởng, và các khối u không thuộc tế bào tiểu đảo tuỵ.
  • bệnh nhân đang dùng thuốc hoặc chất độc gây hạ đường huyết, bao gồm insulin, chất kích thích tiết insulin, hoặc rượu
• Hạ đường huyết thường theo từng đợt, thường xảy ra khi nhịn ăn, tập thể dục hoặc giai đoạn sau ăn và được đặc trưng bởi các triệu chứng không đặc hiệu bao gồm:
  • các triệu chứng tự trị (một cơ chế điều tiết phản xạ sinh lý chịu trách nhiệm nhận biết về hạ đường huyết) như đánh trống ngực, run, lo lắng và đổ mồ hôi do tiết epinephrine
  • các triệu chứng rối loạn thần kinh (do thiếu hụt glucose của hệ thần kinh trung ương) như thay đổi hành vi hoặc trạng thái tinh thần, mệt mỏi, suy nhược và co giật do thiếu hụt glucose ở não

• Chỉ chẩn đoán hạ đường huyết và đánh giá rối loạn hạ đường huyết ở những bệnh nhân có nồng độ glucose huyết tương thấp, các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu đặc trưng, ​​và giải quyết triệu chứng khi glucose huyết tương được bình thường hóa (theo tam chứng Whipple) (Khuyến cáo mạnh).
• Ở những bệnh nhân có vẻ khỏe mạnh mà nguyên nhân của hạ đường huyết không rõ ràng ngay lập tức, hãy sử dụng chiến lược đánh giá sau đây (Khuyến cáo mạnh mẽ) để phân biệt giữa cường insulin nội sinh và hạ đường huyết ngẫu nhiên, âm thầm hoặc chủ ý.
  • Trong một đợt hạ đường huyết tự phát:
    • Trước khi dùng glucagon, đo nồng độ glucose, insulin, C-peptide, proinsulin, beta-hydroxybutyrate và thuốc uống hạ đường huyết (đặc biệt là sulfonylureas và glinides) trong huyết tương.
    • Quan sát đáp ứng glucose huyết tương khi tiêm IV 1 mg glucagon.
  • Nếu không thể quan sát được một đợt hạ đường huyết tự phát (tam chứng Whipple không được ghi nhận):
    • Tạo lại các trường hợp có thể xảy ra hạ đường huyết có triệu chứng, chẳng hạn như trong thời gian nhịn ăn lên đến 72 giờ hoặc sau một bữa ăn hỗn hợp (một trong những trường hợp bệnh nhân đã kết hợp với các triệu chứng). Không thực hiện xét nghiệm dung nạp glucose qua đường miệng.
      • Quá trình nhịn ăn (fasting) có thể bắt đầu tại nhà vào đêm hôm trước và hoàn thành trong môi trường lâm sàng ngoại trú, có thể loại bỏ nhu cầu nhập viện trong suốt 72 giờ nhịn ăn.
      • Cường insulin nội sinh được biểu hiện bằng các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của hạ đường huyết cùng với:
        • glucose <55 mg/dL (3 mmol/L)
        • insulin ≥ 3 microunits/mL (18 pmol/L)
        • C-peptit ≥ 0,6 ng/mL (0,2 nmol/L)
        • proinsulin ≥ 5 pmol/L
        • beta-hydroxybutyrate ≤ 2,7 mmol/L
      • Cường insulin nội sinh (hoặc trung gian bởi yếu tố tăng trưởng giống insulin [IGF]) cũng có thể được ghi nhận bằng cách dùng glucagon 1 mg IV vào cuối thời gian nhịn ăn và:
        • quan sát thấy beta-hydroxybutyrate ≤ 2,7 mmol/L
        • ghi nhận sự gia tăng glucose huyết tương ít nhất 25 mg/dL (1,4 mmol/L) ở 10, 20 và 30 phút
        • cung cấp cho bệnh nhân một bữa ăn giàu carbohydrate, vì tác dụng glucagon sẽ mất dần và hạ đường huyết có thể tái phát
    • Cân nhắc đo cortisol huyết tương, hormone tăng trưởng, IGF-II và pro-IGF-II nếu có tiền sử liên quan và nếu nồng độ insulin bị ức chế.
  • Đánh giá insulinoma
    • Nghi ngờ u tế bào tăng tiết Insulin ở những bệnh nhân bị hạ đường huyết nội sinh kèm theo tăng insulin lúc đói hoặc sau ăn đã được ghi nhận, xét nghiệm âm tính với thuốc hạ đường huyết uống, đáp ứng với glucagon, và không có kháng thể lưu hành chống lại insulin.
    • Nồng độ insulin thường> 160 microunits/mL trong vòng 15-30 phút sau khi tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch glucagon ở những bệnh nhân bị u tiết Insulin, mặc dù một số bệnh nhân không tăng tiết insulin sau khi tiêm glucagon.
    • Các tùy chọn kiểm tra để xác định vị trí của insulinoma bao gồm:
      • chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI)
      • siêu âm bụng và siêu âm nội soi
      • tiêm canxi động mạch tụy có chọn lọc với các phép đo nồng độ insulin tĩnh mạch gan, nếu hình ảnh trước đó không kết luận được.
    • Chẩn đoán Insulinoma thường được xác nhận với các nghiên cứu hình ảnh dương tính ; nếu không tìm thấy khối u trên hình ảnh, hãy xem xét thử nghiệm tiêm canxi chọn lọc qua động mạch tụy (SPACI) hoặc xạ hình thụ thể Gallium-68 somatostatin.
  • Nếu xác nhận hạ đường huyết do cường insulin, đo kháng thể insulin (và thụ thể insulin) để đánh giá tình trạng hạ đường huyết tự miễn do insulin.
• Xét nghiệm bổ sung để xác định nguyên nhân của hạ đường huyết có thể bao gồm:
  • Xét nghiệm SPACI để xác định mức độ tăng chức năng của tế bào beta tuyến tụy
  • xét nghiệm di truyền cho những bệnh nhân bị insulinomas nếu lo lắng về bệnh đa u nội tiết loại 1 (MEN1) và cho những bệnh nhân mắc hội chứng hạ đường huyết do căn nguyên tuỵ nhưng không phải insulinoma (NIPHS)
• Các phát hiện lâm sàng đặc trưng thường sẽ xác định bệnh nhân bị bệnh nguy kịch là nguyên nhân của hạ đường huyết; xem xét đánh giá thêm đối với bệnh nguy kịch nghi ngờ khi thích hợp, bao gồm:
  • đánh giá suy thượng thận nếu cortisol huyết thanh thấp

• Xử trí cấp cứu hạ đường huyết ngay sau khi hoàn thành xét nghiệm theo kế hoạch (bao gồm đánh giá đáp ứng với glucagon) hoặc sau khi chẩn đoán được thiết lập
  • Lộ trình điều trị phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
  • Ở những bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn thần kinh tiến triển không thể dùng đường uống:
    • Cho liều khởi đầu 25g dextrose, sau đó truyền liên tục dextrose 5% -10% .
    • Điều trị thay thế, nếu không có đường truyền tĩnh mạch, là glucagon.
      • Liều đề nghị là 1 mg tiêm bắp hoặc tiêm dưới da.
      • Có thể lặp lại liều nếu không có phản ứng trong vòng 15 phút; nếu bệnh nhân không đáp ứng, dùng dextrose truyền tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân không phải bị hạ đường huyết qua trung gian insulin, tình trạng hạ đường huyết sẽ không đáp ứng với glucagon.
      • Glucagon nên được theo sau bởi một nguồn glucose thay thế (thực phẩm hoặc dịch truyền dextrose) vì tác dụng với Glucogon sẽ mất dần.
  • Ở những bệnh nhân tỉnh táo và sẵn sàng, glucose 15-20 g đường uống là phương pháp điều trị ban đầu ưu tiên, lặp lại sau mỗi 15 phút khi cần thiết để duy trì đường huyết bình thường.
  • Theo dõi glucose huyết tương thường xuyên trong quá trình điều trị. Ban đầu, theo dõi 15 phút một lần cho đến khi bệnh nhân bình thường hoá đường huyết.
    • Nếu căn nguyên là dùng thuốc quá liều, dược động học của thuốc uống vào sẽ cho thấy cần phải theo dõi thêm; ví dụ, vài giờ đối với glipizide phóng thích trung gian và nhiều ngày nếu sử dụng glyburide trên người bệnh bị suy thận.
    • Nếu căn nguyên phù hợp với Insulinoma, tư vấn chế độ ăn uống tích cực và quản lý thuốc có thể cho phép xuất viện tương đối nhanh chóng.
• Xử trí theo nguyên nhân hạ đường huyết
  • Do Insulinoma
    • Phẫu thuật cắt bỏ insulinoma lành tính có thể giúp điều trị khỏi.
    • Nếu không thể cắt bỏ, các lựa chọn điều trị khác cho insulinoma lành tính bao gồm:
      • diazoxide hoặc octreotide (đơn độc hoặc kết hợp)
      • các liệu pháp triệt tiêu cục bộ-khu vực như triệt bỏ bằng sóng cao tần qua da hoặc nội soi, cắt bỏ bằng siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU), tiêm cồn bão hoà dưới sự hỗ trợ siêu âm hoặc hóa trị liệu chọn lọc
      • Sử dụng glucocorticoid ở bệnh nhân bị hạ đường huyết kháng trị
    • Ở những bệnh nhân bị insulinoma ác tính (được báo cáo trong <10% trường hợp):
      • Thường đề nghị phẫu thuật giảm nhẹ để loại bỏ hoặc cắt bỏ khối u nguyên phát, nhưng phụ thuộc vào vị trí khối u và sự xâm lấn các mô xung quanh.
      • Bệnh di căn
        • Di căn xa thường đến gan và các hạch bạch huyết khu vực.
        • Cắt tuyến tụy và gan đôi khi có thể được thực hiện trong cùng một cuộc phẫu thuật; bóc tách hạch bạch huyết cũng nên được thực hiện nếu có bằng chứng của di căn hạch.
        • Cân nhắc cắt bỏ khối di căn gan, đặc biệt khi bệnh di căn chỉ khu trú trong gan và phẫu thuật có thể loại bỏ > 90% khối u.
        • Các cách tiếp cận khác để quản lý bệnh gan bao gồm thuyên tắc động mạch gan, hóa trị liệu gây thuyên tắc qua động mạch (TACE), xạ trị trong chọn lọc (SIRT), cắt bỏ bằng sóng vô tuyến cao tần, triệt đốt lạnh và ghép gan ở những bệnh nhân được chọn có di căn gan không thể cắt bỏ.
      • Các lựa chọn điều trị dược lý bao gồm pasireotide, các chất tương tự somatostatin tác dụng kéo dài và liệu pháp peptide phóng xạ, và mục tiêu của các chất ức chế rapamycin (mTOR) sirolimus và everolimus ở động vật có vú.
  • Do Phẫu thuật giảm cân (Bariatric surgery, Gastric Bypass)
    • Các lựa chọn điều trị cho hạ đường huyết sau phẫu thuật bắc cầu dạ dày bao gồm điều chỉnh chế độ ăn uống (chẳng hạn như các bữa ăn cân bằng hạn chế carbohydrate tinh chế), điều trị nội khoa và phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng hạ đường huyết và đáp ứng.
      • Can thiệp ban đầu là thay đổi chế độ ăn uống để ngăn ngừa sự gia tăng glucose sau bữa ăn.
      • Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng chế độ ăn kiêng, hãy xem xét điều trị nội khoa bổ sung trong khi tiếp tục chế độ ăn kiêng đã sửa đổi; các tùy chọn bao gồm:
        • acarbose
        • diazoxide
        • các chất tương tự somatostatin
        • thuốc chẹn kênh canxi
        • Chất chủ vận thụ thể GLP-1
      • Một số bệnh nhân có thể phải kết hợp các phương pháp điều trị nội khoa.
      • Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với việc điều chỉnh chế độ ăn uống và tất cả các lựa chọn điều trị nội khoa đã hết, hãy xem xét can thiệp bằng phẫu thuật; các tùy chọn bao gồm:
        • đảo ngược lại việc bỏ qua dạ dày
        • đặt ống dẫn đưa thức ăn đến phần dạ dày còn sót lại
        • Thắt đai dạ dày để làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày
  • Hội chứng hạ đường huyết nội sinh do tuỵ không phải insulinoma (NIPHS)
    • Quyết định điều trị cho NIPHS nên cân bằng giữa rủi ro điều trị và mức độ suy nhược do các cơn hạ đường huyết gây ra.
    • Một chiến lược thường được sử dụng là bắt đầu tư vấn chế độ ăn uống và quản lý thuốc trước, và nếu chúng thất bại, sau đó nên xem xét điều trị phẫu thuật nếu các triệu chứng suy nhược vẫn còn.
    • Các lựa chọn điều trị nội khoa bao gồm thay đổi chế độ ăn uống, bao gồm chế độ ăn ít carbohydrate với việc ăn uống thường xuyên và dùng thuốc như acarbose, diazoxide, octreotide hoặc các chất tương tự somatostatin khác, hoặc thuốc chẹn kênh canxi như verapamil hoặc nifedipine.
      • Có thể cần dùng bột ngô chưa nấu chín (Uncooked cornstarch) để cung cấp nguồn carbohydrate giải phóng chậm.
      • Thuốc chẹn kênh canxi có bằng chứng hạn chế về hiệu quả.
    • Nếu điều trị nội khoa không thành công và các triệu chứng suy nhược vẫn còn, hãy xem xét phẫu thuật cắt bỏ tuỵ bán phần (partial pancreatectomy).
  • Hạ đường huyết có cường insulin máu tự miễn (Autoimmune hyperinsulinemic hypoglycemia)
    • Hạ đường huyết tăng insulin tự miễn do tự kháng thể insulin, chủ yếu xảy ra ở những người gốc Nhật Bản, thường tự khỏi; điều trị thường liên quan đến corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch khác.
    • Hội chứng kháng insulin loại B
      • Điều trị nên nhằm mục đích điều chỉnh tình trạng hạ đường huyết và nhắm vào phản ứng tự miễn dịch.
      • Các lựa chọn điều trị để kiểm soát đường huyết bao gồm điều chỉnh chế độ ăn uống và dùng corticosteroid liều cao.
      • Rituximab có thể được xem xét để điều hòa miễn dịch ở những bệnh nhân bị hạ đường huyết tái phát.
  • Do thuốc hoặc bệnh lý có từ trước
    • Ngừng hoặc giảm liều thuốc gây hạ đường huyết.
    • Điều trị bệnh nền.
      • Thiếu hụt cortisol (suy tuyến thượng thận) nên được điều trị bằng cách thay thế glucocorticoid và bổ sung các hormone tuyến thượng thận khác khi cần thiết.
        • Ở người lớn nghi ngờ có cơn suy thượng thận cấp (hay còn gọi khủng hoảng tuyến thượng thận), cho ngay lập tức hydrocortisone 100 mg IV, sau đó truyền dịch thích hợp và hydrocortisone 200 mg/ngày truyền liên tục hoặc tiêm mỗi 6 giờ trong 24 giờ (Khuyến cáo mạnh mẽ).
        • Ở trẻ em nghi ngờ có suy tuyến thượng thận cấp, cho ngay lập tức hydrocortisone 50 mg/m ² theo đường tiêm, sau đó truyền dịch thích hợp và hydrocortisone 50-100 mg/m ²/ngày bằng đường tiêm tĩnh mạch liên tục hoặc chia làm nhiều lần mỗi 6 giờ (Khuyến cáo mạnh mẽ).
      • Sự thiếu hụt hormone tăng trưởng (GH) nên được điều trị bằng liệu pháp thay thế GH tái tổ hợp ở người; 
      • Khối u tế bào không thuộc tiểu đảo tuỵ (Nonislet cell tumor)
        • Mục tiêu điều trị phải là điều chỉnh ngay tình trạng hạ đường huyết, tiếp theo là điều trị trực tiếp khối u nền và phòng ngừa hạ đường huyết tái phát nếu không thể chữa khỏi khối u.
        • Nếu khối u không thể chữa khỏi, việc giảm khối lượng khối u bằng phẫu thuật, xạ trị và/hoặc hóa trị có thể làm giảm bớt tình trạng hạ đường huyết.
        • Các loại thuốc cần xem xét đối với các khối u tế bào không thuộc tiểu đảo tuỵ không thể chữa khỏi bao gồm glucocorticoid, hormone tăng trưởng, glucagon tác dụng kéo dài và octreotide ở một số bệnh nhân.

Các biến chứng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Mar;94(3):709-28
2. Martens P, Tits J. Approach to the patient with spontaneous hypoglycemia. Eur J Intern Med. 2014 Jun;25(5):415-21
3. Shah P, Rahman SA, Demirbilek H, et al. Hyperinsulinaemic hypoglycaemia in children and adults. Lancet Diabetes Endocrinol 2017 Sep;5(9):729