Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 25. CHÓNG MẶT

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD (Chủ biên) – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 25. CHÓNG MẶT

Dizziness
Gregory T. Whitman
Practical Approach to the Neurological Patient, 25, 339-349

GIỚI THIỆU

Thuật ngữ “chóng mặt” (dizziness) có thể được sử dụng để chỉ ảo giác xoay tròn (vertigo), cảm giác lâng lâng (lightheadedness), mất phương hướng, tiền ngất (presyncope), lú lẫn, yếu toàn thân, hoặc mất thăng bằng tư thế. Với sự đa dạng về định nghĩa này, chẩn đoán phân biệt của chóng mặt cũng tương ứng rất rộng. Một đánh giá lâm sàng thận trọng và kỹ lưỡng về các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến triệu chứng cơ năng (complaint) chính là chóng mặt là một chiến lược hiệu quả để xây dựng phương pháp chẩn đoán thành công.

Về mặt giải phẫu, hệ tiền đình có các phần ngoại biên và trung ương. Đóng vai trò quan trọng đối với tư thế và dáng đi bình thường, hệ tiền đình cũng hỗ trợ việc nhìn rõ trong khi đầu chuyển động, nhờ vào sự đóng góp của nó cho phản xạ tiền đình – mắt (VOR). Phản xạ VOR sử dụng thông tin về vị trí và chuyển động của đầu thu được từ tai trong để điều hướng vị trí của mắt và đạt được sự ổn định của cái nhìn (gaze stability).

Hệ tiền đình ngoại biên bao gồm dây thần kinh tiền đình, cùng với các cơ quan thăng bằng ở tai trong, cụ thể là ba ống bán khuyên và hai cơ quan sỏi tai (otolith organs) được gọi là xoang nang (utricle) và cầu nang (saccule). Tai trong được bảo vệ bên trong xương thái dương phần đá. Các ống bán khuyên – mỗi bên có một ống ngang, một ống trước và một ống sau – xuất hiện theo cặp, được gọi là cặp ống bán khuyên phải trước – trái sau (RALP) và trái trước – phải sau (LARP). Hai ống bán khuyên ngang phát hiện chuyển động xoay trong các mặt phẳng ngang. Tính hai bên và sự bắt cặp của các ống cung cấp sự dư thừa giúp phục hồi sau các tổn thương hệ tiền đình. Sự phục hồi như vậy được gọi là bù trừ tiền đình (vestibular compensation). Hệ tiền đình trung ương ít được xác định rõ ràng hơn, bao gồm nhưng không giới hạn ở các nhân tiền đình thân não và tiểu não.

Chức năng tiền đình vốn dĩ là đa giác quan. Các đường dẫn truyền thần kinh từ các cơ quan cảm giác của tai trong, các đường dẫn truyền thị giác từ mắt đến não, các tín hiệu hướng tâm từ cơ cổ, các khớp cột sống, và các cơ quan cảm giác ngoại biên và dây thần kinh của tứ chi, cùng nhau cung cấp cho não các tín hiệu dư thừa về chuyển động, tức là gia tốc, vận tốc và vị trí so với các khung tham chiếu khác nhau, bao gồm vị trí so với trọng lực. Đầu ra của hệ tiền đình liên quan đến chức năng kết hợp của não, tủy sống, dây thần kinh ngoại biên, cơ và các cấu trúc thần kinh cơ. Cũng ngày càng có nhiều sự quan tâm đến việc xử lý các tín hiệu tiền đình trong não, ví dụ, vai trò của não trong việc xác định ngưỡng mà tại đó chuyển động có thể được phát hiện bởi tai trong. Ngoài ra, trí nhớ không gian đã được báo cáo là được trung gian một phần bởi các phóng chiếu giữa các nhân tiền đình thân não và các cấu trúc limbic thùy thái dương giữa, chẳng hạn như vỏ não entorhinal. Điều này đặt ra khả năng về các kết nối nhân quả hai chiều giữa các rối loạn tiền đình truyền thống và các bệnh lý thùy thái dương như bệnh Alzheimer.

TIẾP CẬN KHAI THÁC BỆNH SỬ

Tốt nhất là bắt đầu bằng cách hỏi về trải nghiệm chủ quan của người bệnh (patient). Đôi khi, người bệnh sẽ không thể mô tả “chóng mặt” nghĩa là gì, vì nó có thể khó diễn đạt thành lời. Điều quan trọng là phải phác thảo tất cả các yếu tố tăng nặng và giảm nhẹ rõ ràng. Các hoàn cảnh mà trong đó chóng mặt trở nên tồi tệ hơn thường đại diện cho các manh mối dẫn đến một hoặc nhiều chẩn đoán chính xác. Thường rất hữu ích khi hỏi rõ ràng về việc chóng mặt thay đổi như thế nào với, hoặc liệu nó có bị gây ra bởi, chuyển động hoặc thay đổi tư thế hay không. Suy giảm chức năng tiền đình ngoại biên, đặc biệt nếu bị hai bên, có thể gây ra ảo thị (oscillopsia), tức là sự không ổn định của hình ảnh trong khi đầu chuyển động, ví dụ, khi nhìn ra ngoài cửa sổ của một chiếc xe đang di chuyển hoặc khi đi bộ. Trong quá trình phỏng vấn, hãy bắt đầu phát triển các giả thuyết về chẩn đoán phân biệt. Vào cuối phần khai thác bệnh sử, và có khả năng là trước bất kỳ cuộc thăm khám chính thức nào, bác sĩ lâm sàng đã phải có một chẩn đoán phân biệt khá tốt. Chẩn đoán phân biệt này sau đó có thể được cân nhắc dựa trên các phát hiện khách quan của việc khám thực thể (physical examination).