TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ
Điều trị nhằm 5 mục tiêu
Phòng các triệu chứng mạn tính và khó chịu
Duy trì chức năng hô hấp bình thường hoặc gần như bình thường
Duy trì mức độ hoạt động bình thường, gồm cả tập luyện gắng sức
Phòng các đợt hen cấp
Cung cấp các liệu pháp dùng thuốc tối ưu với các tác dụng phụ ít nhất hoặc không có tác dụng phụ.
Có 4 can thiệp cần thiết để đạt được các mục tiêu trên:
Đo lường khách quan chức năng phổi: đo chức năng phổi hoặc theo dõi lưu lượng đỉnh
Liệu pháp dùng thuốc:
+ Thuốc giảm co thắt và giảm nhanh các triệu chứng bao gồm thuốc cường beta tác dụng ngă ́n, corticoid toàn thân, thuốc kháng cholinergic.
+ Điều trị viêm kèm theo: thuốc cường beta tác dụng kéo dài, Corticoid dạng hít, thuốc chống viêm không steroid, thuốc kháng leucotrien, Theophyline
Kiểm soát các dị nguyên và yếu tố gây kích ứng trong môi trường.
Giáo dục bệnh nhân.
Điều trị cụ thể
+ Điều trị cắt cơn:
Điều trị cắt cơn phụ thuộc vào mức độ nặng của cơn hen cấp và mức đáp ứng của từng bệnh nhân để xử lý cho phù hợp. Các thuốc thường dùng trong xử lý cơn hen cấp bao gồm:
Cường beta tác dụng ngắn là thuốc được dùng nhiều nhất với tác dụng giãn phế quản, bảo vệ phế quản, phòng co cơ phế quản do tập luyện gắng sức: Thuốc có dạng uống, xịt định liều, khí dung, tiêm truyền tĩnh mạch. Các tác dụng phụ phổ biến: Nhịp tim nhanh, run tay, đau đầu, đánh trống ngực, hạ kali máu, tăng đường huyế t.
Một đợt dùng ngắn corticoid đường uống là thuốc giảm triệu chứng nhanh do tác dụng chống viêm rộng rãi, thường dùng trong 3-5 ngày ở trẻ em dưới 5 tuổi, 5-7 ngày ở trẻ lớn hơn 5 tuổi nhằm đạt được bước đầu kiểm soát hen và giải quyết nhanh đợt cấp của hen nặng và hen vừa dai dẳng. Ví dụ Prednisolone dạng dung dịch: 5mg/5mL hoặc viên, tấn công: 1-2 mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày).
Thuốc kháng cholinergic kết hợp với cường beta giao cảm, có tác dụng tốt trong điều trị đợt cấp của hen. Thuốc phổ biến nhất là Ipratropium. Tại Việt nam hiện có dạng khí dung. Liều 1 ống 4 lần/ngày, 0.25-2mg/kg hoặc mỗi ngày với liều đơn khi cần thiết để đạt được kiểm soát kéo dài, tối đa 60mg/ngày.
+ Điều trị dựphòng hen: lựa chọn thuốc dựphòng hen dựa theo bậc hen và theo thể lâm sàng, theo nhóm tuổi và mức độ kiểm soát hen
Nguyên tắc: ở trẻ dưới 5 tuổi hen dai dẳng, điều trị dự phòng bằng antileucotrien (LTRA) hàng ngày đáp ứng kém, có tiền sử dị ứng trong gia đình thì cấn nhắc dùng corticoid đường hít (ICS) liều thấp dùng hàng ngày được khuyến cáo như là điều trị ban đầu để kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi. Điều trị ít nhất 3 tháng để đánh giá hiệu quả kiểm soát hen tốt. Ở trẻ nhỏ khò khè tái diễn do nhiễm virut, không có tiền sử dị ứng có thể dùng LTRA dựphòng.
Lựa chọn khuyến cáo cho điều trị khởi đầu
| Triệu chứng hiện tại | Thu ốc dựphòng ban đầu đề xuất |
| Triệu chứng hen hoặc nhu cầu cần thuốc cắt cơn tác dụng ngắn (SABA) < 2 lần/ tháng; không thức giấc về đêm do hen trong tháng qua; và không có nguy cơ cơn kịch phát, bao gồm không có cơn kịch phát trong năm qua | Không cần thuốc dự phòng |
| Tần xuất triệu chứng hen ít, nhưng bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ gây kịch phát; vd chức năng phổi thấp, hoặc cơn kịch phát cần cấp cứu trong năm qua, hoặc đã từng phải chăm sóc đặc biệt vì hen | Liều thấp ICS |
| Triệu chứng hen cần SABA từ 2 lần một tháng đến 2 lần một tuần, hoặc bệnh nhân thức giấc vì hen một hoặc nhiều lần một tháng | Liều thấp ICS |
| Triệu chứng hen cần SABA từ 2 lần một tuần | Liều thấp ICS
Lựa chọn khác ít hiệu quả hơn LTRA |
| Triệu chứng hen ảnh hưởng hầu hết các ngày; hoặc thức giấc về đêm do hen một lần một tuần hoặc hơn, đặc biệt nếu bất kỳ yếu tố nguy cơ nào tồn tại | Liều trung bình ICS Liều thấp ICS/LABA |
| Biểu hiện hen ban đầu triệu chứng hen không kiểm soát nặng, hoặc với đợt hen kịch phát | OCS đợt ngắn
Bắt đầu thuốc dựphòng; lựa chọn là: ICS liều cao hoặc ICS/LABA liều trung bình |
| Trước khi điều trị dựphòng bắt đầu | |
| Ghi lại chứng cứ chẩn đoán hen, nếu có thể
Ghi lại mức độ kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân và yếu tố nguy cơ, bao gồm cả chức năng phổi. Cân nhắc yếu tố ảnh hưởng lựa chọn điều trị Đảm bảo rằng bệnh nhân có thể sử dụng xịt đúng cách – Lên lịch khám lại |
|
| Sau khởi đầu điều trị dự phòng | |
| Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn phụ thuộc vào mức độ cần thiết lâm sàng
Giảm liều một khi kiểm soát tốt đạt được và duy trì trong 3 tháng |
|
Khi nào cần nhập viện
Nhập viện cần được chỉ định khi: trẻ không đáp ứng với liệu pháp dùng cường beta, trẻ có lưu lượng đỉnh <50% so với kết quả tốt nhất trươ ́c đó sau khi dùng cường beta, trẻ có biểu hiện khó thở, với các bằng chứng:
- Co kéo lồng ngực và cổ
- Tư thế rướn người
- Khó đi lại và nói chuyện
- Ngừng chơi hoặc không thể chơi lại
- Môi hoặc móng tay tím.
Khi nào cần chuyển bác sĩ chuyên khoa
Chuyển cho bac sĩ chuyên khoa hen khi:
+ Trẻ có đợt cấp đe dọa tính mạng và nhập viện khoa điều trị tích cực
+ Không đạt được kiểm soát sau 3-6 tháng điều trị
+ Dấu hiệu và triệu chứng không điển hình
+ Biểu hiện hen nặng dai dẳng
+ Trẻ cần 2 đợt corticoid đường uống trong 1 năm
Theo dõi và một số yếu tố ảnh hưởng
Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng với điều trị: đặc điểm của thuốc như mùi vị, liề u dù ng và khoảng cách giữa các liều, tác dụng phụ và chi phí.
Những thay đổi về phía bệnh nhân: bệnh nhân quan tâm và tuân thủ điều trị, nhận thức về mức độ nặng của bệnh và không thể dùng được thuốc.
Yếu tố liên quan đến thầy thuốc: thiếu giao tiếp với bệnh nhân, không theo dõi bệnh nhân thường xuyên, dùng thuốc sai về liều và loại thuốc
Để phát huy thành công trong kiểm soát bệnh:
+ Thầy thuốc cần chu đáo và thân thiện
+ Người bệnh nên đượ c hỗ trợ và khen ngợi khuyến khích
+ Phát hiện ra những quan tâm của gia đình và làm dịu đi những nỗi sợ hãi của họ.
+ Tiếp tục giáo dục bệnh nhân để cung cấp thông tin về liệu trình điều trị và kĩ thuật dùng thuốc
+ Trao đổi với thầy cô ở trường
+ Xây dựng một kế hoạch với từng bệnh nhân bị hen
+ Trẻ nên được phép mang và sử dụng thuốc cường beta tác dụng ngắn để giảm nhanh triệu chứng.
COMMENTS